第十五章　血液系统疾病

　　 [ 预计分值：1～2分 ]
　　一、缺铁性贫血
　　二、巨幼红细胞性贫血

　　贫血——是指末梢血中单位容积内的红细胞数（RBC）或血红蛋白量（Hb）低于正常标准。
　

　　贫血的诊断和分度——根据Hb值！
　　1.贫血诊断：
　男性Hb＜120g/L，
　女性Hb＜110g/L，
　孕妇Hb＜100g/L。
　　2.贫血程度：
　Hb：轻度←90g/L→中度←60g/L→重度←30g/L→极重度
　　贫血的病因
　　1.摄入量不足 偏食、不良烹饪习惯
　　2.需求太多 婴幼儿、青少年、妊娠哺乳期易发生
　　3.吸收障碍 恶性贫血、胃大部切除术——巨幼贫
　　4.丢失过多 长期慢性失血——缺铁贫

　　贫血的临床表现——共性和个性

第一节　缺铁性贫血（IDA）

　　◎缺铁性贫血的治疗
　　治疗的目的：不仅要纠正缺铁性贫血，还应补足已经耗竭的储存铁。
　　1.口服铁剂
　是治疗缺铁性贫血的首选方法；
　　宜选用二价铁——硫酸亚铁、右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物。
　　成人治疗剂量元素铁180～200mg/d；
　　预防剂量元素铁10～20mg/d。
　　应根据血红蛋白水平估计补铁治疗剂量：
　　Hb＞110g/L——补充元素铁总剂量5g；
　　Hb90～110g/L——补充元素铁总剂量10g；
　　Hb＜90g/L——补充元素铁总剂量15g。

　　2.静脉铁剂治疗
　　适应症：胃肠不能吸收，或需要快速补铁的情况下，可以选择静脉或肌注补铁治疗。
　　静脉注射铁剂有：右旋糖酐铁和蔗糖铁；
　　个体需要的总补铁量：
　　计算公式 = 体重（kg）×2.3×[150-目前Hb（g/L）]+ 500或1000mg（储存铁）
　　注意首次用药前：先给予试验剂量，1小时内无过敏反应再给予足量治疗。

　　◎用药注意事项与患者教育
　　（1）食物-铁剂相互作用
　　肉类、果糖、氨基酸、脂肪——促进铁剂吸收；
　牛奶、蛋类、钙剂、磷酸盐、草酸盐等——抑制铁剂吸收；
　茶和咖啡中的鞣质——与铁形成不可吸收的盐，影响铁的吸收 。
　　（2）药物-铁剂相互作用
　维生素C——促进铁的吸收，
　稀盐酸——与胃酸缺乏者合用有利于铁剂的解离。
　　抑酸药物（质子泵拮抗剂、H₂受体拮抗剂）——影响三价铁转化为二价铁，避免长期服用；
　　碳酸氢钠——可与亚铁生成难溶的碳酸铁，影响吸收；
　　四环素、消胆胺——可在肠道与铁络合，影响铁吸收。

　　（3）疗效监测
　　①在累积剂量每达5g时，应检测Hb和铁蛋白水平。
　　网织红细胞最早上升，高峰在5～10天；
　　2周后Hb上升；
　　2月后达正常。
　　②为了补足储存铁，铁剂治疗应该在Hb正常后至少再补充铁剂4～6个月。
　　（4）服药前需要向患者解释
　　①铁剂可引起肠道蠕动减慢——引起便秘；
　　②部分患者胃肠道反应较重——可在餐后服用；
　　③铁剂使大便颜色变黑——可掩盖消化道出血或引起认为出血的担心。
　　（5）预防铁负荷过重：
　铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象
　　——表现为铁的吸收与体内储存量有关，正常人的吸收率为10%，缺铁性贫血者为30%。
　　长期使用铁制品来煎煮酸性食物，可腐蚀胃黏膜及使血循环中游离铁过量
　　——出现细胞缺氧、酸中毒、休克和心功能不全，应及时清洗胃肠和对症治疗。

第二节　巨幼细胞性贫血

　　治疗
　　1.叶酸缺乏：
　　方案：口服叶酸5～10mg，tid;
　　如胃肠吸收障碍：亚叶酸钙6～9mg，肌注；
　　疗程：至血红蛋白恢复正常，停药；
　　注意：在不能确定只是叶酸缺乏时，需要同时注射VB₁₂，
　否则将加重神经精神损害。
　　给叶酸必给B₁₂
　　2.维生素B₁₂缺乏：
　　方案：肌注VB₁₂100～500ug，qd，连续2周；
　　然后减至2次/周，连续1～2个月；
　　无吸收障碍者可口服VB₁₂500ug，qd。
　　疗程：至血常规恢复正常，停药；
　　注意：恶性贫血和全胃切除者，需要终生维持治疗；
　　维生素B₁₂100ug，1次/月。

　　用药注意事项与患者教育
　　1.适当吃新鲜果蔬
　　2.饮食烹调时间过长或温度过高会造成大量叶酸破坏——应避免高温长时间蒸煮。
　　3.酗酒者——戒酒。
　　4.婴儿——提倡母乳喂养，6个月后及时添加辅食；
　　孕妇——宜每天补充专用的复合维生素片。