第十六章　恶性肿瘤

　　[ 预计分值：1～2分 ]
　　一、治疗原则与注意事项
　　二、和缓医疗

第一节　恶性肿瘤治疗原则与注意事项

　一、制定个体化药物治疗方案时，应遵循以下原则：
　　（1）选择肿瘤敏感药物；
　　（2）选用毒副作用不同的药物；
　　（3）联合应用时相特异性和非特异性药物；
　　（4）考虑到患者的个体差异。

　二、选择合适的给药途径
　　动脉注药——适用于晚期不宜手术或复发的局限性肿瘤的患者。
　　静脉注射——最常用，一般用于刺激性药物；
　　推注　适用于强刺激性药物（氮介、长春新碱）
　　滴注　适用于抗代谢类药物（胞、嘧啶、蝶呤）
　　肌内注射——用于对组织无刺激性药物；
　　腔内注射——用于癌性腹水、胸水、心包积液、膀胱癌等。
　　常用药物有甲氨蝶呤、阿糖胞苷。
　　口服给药——
　　氮芥、环已亚硝脲的不良反应大，应与异丙嗪和碳酸氢钠睡前同服；
　　司莫司汀宜在冷处保存，取出后立即用水送服；
　　口服卡培他滨应注意有无严重腹泻并应大量饮水。

　三、抗肿瘤药物不良反应及处理
　第十六章　恶性肿瘤 - 图1

　骨髓抑制的表现和处理：
　　白细胞下降多于用药后7～10d达最低点；
　　持续2～3d开始回升；
　　历时7～10d后回到正常；
　第十六章　恶性肿瘤 - 图2

　G-CSF的用法：
　　①治疗性用药：
　　当白细胞总数降至2×109/L或中性粒细胞降至1×109/L时开始使用，一般用到WBC＞10×109/L；
　　②预防性用药：
　　如果患者上个疗程化疗出现Ⅳ度骨髓抑制，可于下个疗程化疗结束48h开始用药，用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后。多数需用7～10d。
　其它副作用的处理：
　　1.出现皮疹时——可用抗组胺药、葡萄糖酸钙、糖皮质激素等治疗；
　　2.预防化疗药物引起的恶心呕吐——化疗前30min开始给5-HT3 受体拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼等）；
　　3.伊立替康引起的腹泻——服用洛哌丁胺治疗
　　4.预防心脏毒性——采用维生素、辅酶Q

　　表16-2　部分化疗药物引起的特殊毒副反应及处理
　　“ 兵来将挡、水来土屯！”

药物名称 主要副反应 处理及预防措施
环磷酰胺、
异环磷酰胺		 出血性膀胱炎 停药、充分水化、
化疗前、过程中给予美司钠解救
顺铂 耳、肾、神经毒性，消化道反应 停药、控制出入量平衡，必要时使用糖皮质激素；止吐、补液治疗；
避免合用肾毒性或耳毒性药物
米托蒽醌、
多柔比星、
表柔比星、		 心脏毒性、骨髓抑制 停药、抗心衰治疗、控制出入量平衡，监测心电图、UCG，计算累积剂量
甲氨蝶呤 肾毒性、肺纤维化、
黏膜损伤		 水化，亚叶酸钙、四氢叶酸钙解救，口腔护理等
阿糖胞苷 肝损害 护肝治疗，促进尿酸排泄
博来霉素、平阳霉素 肺纤维化 停药、换方案、监测肺功能
紫杉醇 过敏反应、
心脏传导阻滞、
末梢神经炎		 停药，另建给药通路，
糖皮质激素治疗，
营养神经，B族维生素治疗
长春新碱、
硼替佐米		 末梢神经炎 减量、严重时停药，
营养神经，B族维生素治疗
5-氟尿嘧啶、
伊立替康、
卡培他滨		 腹泻 停药，监测大便情况，
服用洛哌丁胺，
补液、控制出入量和电解质平衡
抗肿瘤药物引起骨髓抑制，使用G-CSF的指征是
A.WBC<0.5×109/L
B.WBC<1.5×109/L
C.WBC<1.0×109/L
D.WBC<2.0×109/L
E.WBC<0.3×109/L
『正确答案』D
『答案解析』当白细胞总数降至2×109/L或中性粒细胞降至1×109/L时开始使用G-CSF，一般用到WBC＞10×109/L
A.出血性膀胱炎
B.溶血性尿毒症
C.过敏反应
D.心脏毒性
E.肺纤维化
1.蒽环类药物可引起
2.博来霉素可引起
3.丝裂霉素可引起
4.环磷酰胺可引起
『正确答案』D、E、B、A
『答案解析』A.出血性膀胱炎——环磷酰胺
B.溶血性尿毒症——丝裂霉素
C.过敏反应——紫杉醇
D.心脏毒性——蒽环类药物
E.肺纤维化——博来霉素
必须立即停止使用抗肿瘤药的情况不包括
A.腹泻超过5次/d
B.出现血性腹泻
C.任何2度以上的不良反应
D.肺纤维化
E.呕吐频繁影响进食或电解质平衡
『正确答案』C
『答案解析』必须立即停止使用抗肿瘤药物的指征有：
1.呕吐频繁影响进食或电解质平衡；
2.腹泻超过5次/d或出现血性腹泻；
3.任何3度以上的不良反应；
4.心肌损伤，中毒性肝炎，中毒性肾炎，化学性肺炎或肺纤维化，穿孔、出血、栓塞、休克等严重并发症。

第二节 和缓医疗

　一、概述
　　和缓医疗——过去称为姑息医疗，是指对于不能治愈的晚期慢性病（如恶性肿瘤、充血性心衰、尿毒症、COPD、肝硬化晚期、其他严重疾病），在不影响疗效的前提下，尊重患者和家庭成员的意愿，力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的疗法。

和缓医疗（姑息医疗）
WHO
对和缓医疗理念的进一步解释		是指对于不能治愈的晚期慢性病——
①正视 生命的全过程（生、老、病、死），尊重死亡的正常过程，既不促进也不推延死亡。
②提供 有效的缓解疼痛和其他不适症状的治疗，结合心理精神治疗，给予全面的支持，尽可能提高患者的生活质量。
③注意 对家属的帮助和支持，使其能够面对患者病期和死后的诸多问题
总原则尊重，有益，不伤害和公平
临终关怀是对于预期寿命少于6个月的慢病终末期患者的一项特殊疗护项目

　二、常见症状的控制
　　严重影响疾病晚期及终末期患者生活质量的症状
　　——有18种……
　　姑息治疗基本药品
　　——有33种……

常见症状处理（一）
疼痛控制		*总体原则：
1.口服给药：能口服尽量口服，提倡无创给药方式
2.按时给药，不是按需给药；
3.按阶梯给药；
4.用药个体化；
5.注意具体细节：如不良反应的处理
第一阶梯：非阿片类药物：多指NSAIDs 药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二、三阶药物的效果，有封顶效应。
第二阶梯：弱阿片类药物：如可待因、二氢可待因、曲马多等。
第三阶梯：强阿片类药物：主要药物有吗啡（有多种剂型，如注射剂，即释片、缓释片）、芬太尼注射剂或透皮贴剂、美沙酮、哌替啶、二氢埃托啡、羟考酮
疼痛评估方法：数字评分法。用0～10的数字代表不同的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛。
——1～3分 为轻度疼痛
——4～6分为中度疼痛
——7～10分为重度疼痛
*止痛治疗的目标——规律服用镇痛药！
——早期 以无痛为目标，后期以疼痛不影响睡眠为目标。
——其次 以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标。
——最后以站立、活动时短暂无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标
（二）
其它症状控制		◎便秘——可以加强通便药物，严重时灌肠治疗；
◎口干、严重的口臭——可以加强漱口；
◎恶心及呕吐——
√使用氟哌啶醇、昂丹司琼；
√有痉挛和疼痛或出现呕吐时可以使用东莨菪碱
◎尿潴留——应按时排尿，会阴热敷，膀胱区按摩，导尿等；
◎厌食症，恶病质，脱水——醋酸甲地孕酮；糖皮质激素；
◎针对口腔痛性粘膜炎配备作为餐前含漱并吞咽的悬浊液——苯海拉明酏剂[利多卡因（2%～4%）:抗酸剂（例如：氢氧化镁铝）：盐酸苯海拉明]

　常用止痛药物的给药方案：
　　1.曲马多：
　　50～100mg，im临时使用；
　　缓释片剂50～100mg，qd或q12h；
　　如果用至200mg/d，未能控制疼痛，应该转为强阿片类药物。
　　2.复方双氢可待因片：
　　1～2片，q4h或q6h；
　　最大剂量不超过8片/d。
　　3.吗啡：
　　30～60 mg/d，口服；
　　5～10mg 皮下注射，q4h；

　　4.硫酸吗啡缓释片（美施康定）用药——“TIME”原则：
　T - 调整剂量：10～30mg，q12h开始，每24h调整一次剂量，至疼痛完全缓解；
　I - 增加剂量：若疼痛无缓解，则按照30%～50%的幅度增加剂量，直至疼痛完全缓解；
　M-剂型变化：应用速释吗啡处理突破性疼痛，剂量是硫酸吗啡的1/4～1/3，同时考虑增加下一次美施康定的用量；
　E- 疗效评估： 随时评价患者对疼痛及止痛治疗的反应。
　　5.芬太尼透皮贴剂：
　　慢性持续止痛，一贴可持续贴用72h；
　　口服吗啡90mg/24h，与芬太尼贴剂25ug/h等效。

　三、患者教育
　　1.不需要忍受疼痛的折磨，规律服用镇痛药，必要时调整药物剂量，让患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动），以保证患者生活质量。
　　2.对于预期生命小于2周的患者，不推荐过度应用肠外营养支持和治疗。

关于癌症及其止痛治疗，错误的是
A.需要根据疼痛的强度选择理想的药物
B.疼痛控制按需给药
C.疼痛评估是规范化镇痛治疗的前提和基础
D.早期止痛治疗的目标是无痛
E.对于预期生命小于2周的患者，不推荐过度应用肠外营养支持治疗
『正确答案』B
『答案解析』疼痛控制按时给药，不是按需给药。