中药不良反应

第一节　药品不良反应概念

　一、药物不良反应概念
　　（一）药物不良反应
　　世界卫生组织将药物不良反应定义为：正常剂量的药物用于预防、诊断，治疗疾病或调节生理功能时出现的有害的和与用药目的无关的反应。
　　我国将药品不良反应定义为：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
　　严重药品不良反应：
　　导致死亡；危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；导致住院或者住院时间延长；导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

　（二）中药不良反应
　　广义的不良反应概念也应包括药品的质量或使用不当而引起的伤害。
　　其内容包括副作用、毒性作用、过敏反应、后遗效应、依赖性、特异反应性、致癌作用等。
　　引发不良反应的药物既可以是中药饮片，也可以是中成药。

　
　二、不良反应分类
　　（一）病因学分类
　1.与药物剂量有关的中药不良反应
　　该类型由药物本身或其代谢物所引起，使固有药理作用持续和增强。
　　其不良反应包括药物的副作用、毒性作用，以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。
　　苦杏仁，当大剂量服用时，脑部首先受到损害，呼吸中枢麻痹常为氰化物中毒致死的原因。
　2.与药物剂量无关的中药不良反应
　　该类型与药物固有的正常药理作用无关，而与药物变性（如药物有效成分降解产生有害物质）和人体特异体质（指患者的特殊遗传素质）有关。
　　该类型与用药剂量无关，难以预测，经常规的毒理学筛选也很难发现，发生率虽较低，但危险性大，病死率较高。
　　如青黛有清热解毒，凉血消斑，泻火定惊的功效，用量1～3g，其不良反应不严重，仅少量患者用药后有轻度恶心、呕吐、腹痛、腹泻腹胀等胃肠道刺激症状，但仍有极少数的高敏患者会出现严重的不良反应，如转氨酶升高、头痛、水肿、红细胞减少、血小板减少，甚至骨髓严重抑制等。

　　此类伤害又可分为两种
　特异质反应
　　指由于遗传因素机体产生的不良反应。为患者先天性代谢紊乱表现的特殊形式，即只有在接触某种药物后才表现出来的先天性代谢异常。
　变态反应
　亦称药物过敏反应，与药物的药理作用无关。过敏反应对机体的危害程度轻重不一，轻者停药后可恢复，重者甚可致死亡。
　　（二）病理学分类
　1.功能性改变
　　系指药物引起人体的器官或组织功能发生改变。这种变化多为暂时性，停药后可以恢复正常，无病理组织的变化。
　2.器质性改变
　　系指药物引起人体器官或组织出现病理性器质改变。此类型又可细分为炎症型、增生型、发育不全型、萎缩坏死型等。

第二节　中药不良反应常见的临床表现

第三节　引起中药不良反应发生的因素

　
　二、机体因素
　（一）生理因素
　　1.特殊人群：性别、年龄差异病人的性别与年龄差异对同一药物的反应会产生很大的影响。中医学认为老年人体虚，对药物的耐受力较弱，故用攻病祛邪药物时宜减量使用；幼儿稚阳之体不能峻补，故小儿不宜用参、茸骤补。
　　2.性别：性别对药物作用的影响主要为性激素的作用，妇女一方面因体重差异，一方面由于激素的影响，对某些药物的敏感性颇有不同。如定坤丹、调经丸、乌鸡白凤丸适用于妇科；而催吐药、峻泻药则禁用于孕妇。
　（二）遗传因素
　　1.个体差异：不同的个体对同一剂量的同一药物有不同的反应，这种个体差异是由于人体的生物学差异造成的。
　　2.种族不同：不同种族对同一剂量相同药物的敏感度不同，产生的作用与反应也不同。
　（三）病理因素
　　人体病理状态下，药物代谢、排泄会受到影响，如肝、肾功能减退时会延长中药在体内的停留时间，容易引起中药不良反应或蓄积中毒。

第四节　医疗用毒性中药的中毒反应和基本救治原则

　一、乌头类药物
　（一）乌头类药物和含乌头类药物的中成药
　　中药材：川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等
　　中成药：追风丸、活络丸、追风透骨丸、小活络丸、三七伤药片、附子理中丸、金匮肾气丸、木瓜丸、小金丸、风湿骨痛胶囊、祛风止痛片、祛风舒筋丸、正天丸、右归丸等
　　（二）中毒机理
　主要有毒成分为乌头碱。一般中毒量为0.2mg，致死量为2～4mg。
　　（三）中毒表现
　　1.神经系统　
　　2.循环系统　
　　3.消化系统

　　（四）中毒原因
　　1.过量服用为主要原因。
　　2.用法不当，如煎煮时间太短
　　或生用。
　　3.泡酒服用。
　　4.个体差异引起蓄积性中毒。
　　（五）中毒解救
　　1.清除毒物，在无惊厥及严重心律失常情况下，反复催吐、洗胃。
　　2.肌注阿托品0.5～1.0mg，根据病情可注射数次。如未见症状改善或出现阿托品毒性反应，可改用利多卡因静注或静滴。
　　3.对呼吸衰竭、昏迷及休克等垂危病人，酌情对症治疗。
　　4.绿豆、甘草、生姜、蜂蜜等煎汤内服。

　
　五、含朱砂、轻粉、红粉的中成药

第五节　常见中药品种的不良反应

　一、中药饮片的不良反应
　（一）香加皮
　　1.不良反应表现
　消化系统　主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状
　心血管系统　主要为心律失常，如心率减慢、早搏，房室传导阻滞等。动物毒性实验表明香加皮中毒后多表现为血压先升而后下降、心肌收缩力增强、每分钟心输出量增加，继而心输出量减弱、心律不齐，乃至心肌纤颤而死亡

　香加皮所含强心苷类化合物，表现为选择性地作用于心脏：
　

　（二）蓖麻子
　　1.不良反应
　　蓖麻毒素经呼吸道吸入、消化道摄入和肌内注射均可致人中毒，潜伏期一般为4～8小时，临床表现如下。

　
　三、雷公藤
　1.中毒反应症状

　（四）黄药子
　1.不良反应
　　目前临床报道的与黄药子及其制剂相关的安全性问题主要是肝毒性，且有死亡病例发生。其肝损害的临床表现，以混合性损伤为主，兼有肝细胞损伤和胆汁淤积的症状，且损伤程度和剂量与给药时间有关。实验室检查血ALT、AST、TBiL等显著升高。
　　一般常见症状为乏力、纳差，尿黄、头晕、厌油腻，有的伴有巩膜、皮肤黄染，瘙痒、大便灰白等，严重者表现为急性肝炎等，有的患者伴有胆囊炎。大剂量服用可引起恶心、呕吐、脱发等症状。
　　文献报道黄药子亦可引起肾损害和甲状腺损害，临床应用过程中应注意加强监测。

　（五）吴茱萸

　（六）鸦胆子
　1.不良反应

　（七）白矾
　

　（八）胆矾
　1.不良反应
　

　（九）蜈蚣
　1.不良反应

　（十）细辛
　　不良反应
　　·细辛中的挥发油直接作用于中枢神经系统，最终可因呼吸中枢完全麻痹而致死。细辛的急性毒性对小鼠肺、肝、肾等重要脏器均有明显损害，其中对肺脏的病理损害最为严重。
　　·细辛中毒时，常可出现头痛、呕吐、烦躁、出汗、口渴、烦躁不 安、面赤、呼吸急促、脉数、瞳孔散大、体温血压均升高，个别出现心慌、气短、胸闷，动则加重，窦性心动过速，及双下肢水肿等急性心力衰竭症状，或精神紧张，失眠，胆小易惊，心悸、濒死感，面色萎黄灰暗，经常阵发性窦性心动过速等心律失常伴自主神经紊乱等。严重者可出现牙关禁闭、角弓反张、意识不清、四肢抽搐、尿闭，最后因呼吸麻痹而死亡。
　　可能的机制
　　·细辛的有效成分是挥发油，其毒性作用也主要源于挥发油。细辛挥发油中的黄樟醚不仅具有呼吸麻痹作用，而且是毒性较大的致癌物质，尤其是对核黄素和维生素E缺乏者，致癌作用更强，长期小剂量服用，即可引起磷中毒样肝、肾脂肪变性。临床实践和现代药理实验已经证实，大剂量细辛挥发油可使实验动物中枢神经系统先兴奋后抑制，使随意运动和呼吸减慢，反射消失，最后因呼吸麻痹而死亡。此外，细辛对心肌有直接抑制作用，过量使用可引起心律失常。

　（十一）苍耳子
　不良反应
　

　（十二）苦杏仁
　不良反应
　　·苦杏仁的主要成分苦杏仁苷是其有效成分也是中毒成分，误服过量苦杏仁可产生氢氰酸中毒，使延髓等生命中枢先抑制后麻痹，并抑制细胞色素氧化酶的活性而引起组织窒息。临床表现为眩晕、心悸、恶心、呕吐等中毒反应，重者出现昏迷、惊厥、瞳孔散大、对光反应消失，最后因呼吸麻痹而死亡。
　　可能的机制
　　·苦杏仁及其制剂中含有苦杏仁苷。苦杏仁苷内服后，可在体内分解为氢氰酸和苯甲醛。氢氰酸的氰酸离子在组织细胞内迅速与细胞色素及细胞色素氧化酶的三价铁结合，使其失去传递电子作用而发生细胞内窒息，产生细胞中毒性缺氧，主要影响中枢神经系统，患者常因呼吸麻痹而死亡。

　（十三）罂粟壳
　不良反应
　　罂粟壳中含有的主要成分是吗啡、可待因、罂粟碱等，罂粟壳中毒与其所含的主要成分吗啡有关。其临床表现为昏睡或昏迷，抽搐，呼吸浅表而不规则，恶心、呕吐、腹泻，面色苍白，发绀、瞳孔极度缩小呈针尖样，血压下降等。目前文献报道的病例报告中，罂粟碱中毒均体现在婴幼儿中，可能因为婴儿中枢神经系统、肝、肾、酶系统等发育未成熟，对中药较敏感，易引起中毒。
　　可能的机制
　　吗啡对大脑皮质感觉区、延髓呼吸及咳嗽中枢均有抑制作用，严重者可因呼吸抑制而死亡。少数合并抽搐，抽搐可能与呼吸抑制引起脑细胞缺氧、水肿有关。

　
　二、中成药不良反应
　（一）壮骨关节丸

　（二）克银丸

　（三）白蚀丸

　（四）痔血胶囊

　（五）鼻炎宁颗粒

　（六）雷公藤制剂
　　不良反应
　　药物性肝炎、肾功能不全、粒细胞减少、白细胞减少、血小板减少、闭经、精子数量减少、心律失常等；严重者有药物性肝炎、肝肾功能异常、肾功能衰竭、胃出血、白细胞减少、血小板减少、闭经等。

　（七）维C银翘片
　　不良反应
　　皮肤及附属器损害，表现为全身发疹型皮疹伴瘙痒、严重荨麻疹、重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解症；消化系统损害，表现为肝功能异常；全身性损害，表现为过敏性休克、过敏样反应、昏厥；泌尿系统损害，表现为间质性肾炎；血液系统损害，表现为白细胞减少、溶血性贫血。
　　典型病例
　　患者，女性，33岁，因发热，咽喉痛口服该药，3次/日，每次3片，服药3天后，体温未降反而上升至39℃，伴厌食、上腹部不适。前往医院就诊，实验室检查报告显示：谷丙转氨酶364U/L，谷草转氨酶265U/L，γ一谷氨酰转肽酶189U/L，碱性磷酸酶259U/L，总胆汁酸58.8μmo1/L，乳酸脱氢酶407U/L，甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体均阴性。

　（八）珍菊降压片

　（九）复方青黛丸（胶丸、胶囊、片）
　　不良反应
　　腹泻、腹痛、肝炎、肝功能异常、头晕等；严重临床主要表现为药物性肝损害和胃肠出血

　
　三、中药注射剂的不良反应
　（一）清开灵注射液
　　1.不良反应
　以各种类型过敏反应为主，严重过敏反应包括过敏性休克、急性喉头水肿、过敏性哮喘，过敏性间质性肾炎。
　　典型病例
　　女性患儿，10岁，因发热、头痛、喉痒、咳嗽3天到儿科门诊治疗，经检查诊断为上呼吸道感染。给予清开灵25ml加1%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。输入药液约50ml时，病人开始诉胸闷不适，继而呼吸急促、烦躁、惊叫，咯大量粉红色泡沫样痰，双肺可闻弥漫性湿性啰音，心律40次/分，口唇发绀，脉搏消失，血压未测及。诊断为过敏性休克

　（二）双黄连注射剂
　　不良反应
　　全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、寒战等，呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、呼吸急促、喉头水肿、支气管痉挛等；皮肤及其附件损害表现为药疹、血管神经性水肿、剥脱性皮炎、重症多形性红斑等；其他损害包括肝功能损害、血尿、肾功能损害、过敏性紫癜、血压下降、视觉异常、听觉异常、抽搐、惊厥、昏迷等
　　典型病例
　　患者，女，57岁，因上呼吸道感染，给予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用双黄连3.6g静脉滴注。约输入150ml时，患者出现耳后皮肤瘙痒，停止输液5分钟后，全身出现红色皮疹、呼吸困难、大汗、血压75/50mmHg，经静脉推注地塞米松，皮下注射肾上腺素，3小时后症状逐渐消失

　（三）参麦注射液

　（四）莲必治注射液
　　不良反应
　　表现为急性肾功能损害、皮疹、头晕、胃肠道反、过敏样反应等
　　典型病例
　　患者，男性，29岁，因急性肠炎给予莲必治注射液0.6g，静脉滴注。滴注一次后，患者自觉双侧腰部酸痛。辅助检查提示，肾功能：尿素氮8.7mmo1/L，血清肌酐424μmol/L；尿常规：尿蛋白（＋＋）；24小时尿量1600～2700ml；肾穿刺活检：肾小管间质炎。临床诊断为急性肾功能衰竭

　（五）穿琥宁注射液
　　不良反应
　　全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战等，其中过敏性休克约占严重病例报告总数的43%；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、胸闷、气促等；皮肤黏膜损害表现为重症药疹等；其他损害包括血小板减少、紫癜、急性肾衰竭等。
　　典型病例
　　患者，女，28岁，因上呼吸道感染静脉滴注穿琥宁注射液（剂量不详），约10分钟后，患者感到胸闷、憋气，继而出现口唇发绀，大汗淋漓，血压不能测到。立即停止输液，予以肾上腺素和多巴胺等抢救治疗，5小时后，病人症状逐渐消失，血压恢复正常。
　（六）炎琥宁注射液
　　不良反应
　　全身性损害主要表现为过敏性休克、过敏样反应、高热、乏力等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、窒息、呼吸衰竭等；皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎、重症药疹等；其他损害包括低血压、四肢麻痹、昏迷、药物性肝炎等。

　（七）生脉注射液
　　不良反应
　　全身主要表现为发热、寒战、过敏性休克、过敏样反应等；呼吸系统主要表现为呼吸困难、胸闷、憋气、喉水肿等；心血管系统主要表现为心悸、发绀、心律失常、高血压等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、剥脱性皮炎等。
　（八）香丹注射液
　　不良反应
　　全身性损害主要表现为过敏样反应、过敏性休克、发绀、发热、寒战、晕厥等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、咳嗽、喉头水肿等；心血管系统损害主要表现为心悸等；中枢及外周神经系统损害主要表现为头晕、头痛等；皮肤及其附件损害主要表现为皮疹、瘙痒等；胃肠系统损害主要表现为恶心、呕吐等。
　（九）脉络宁注射液
　　1.不良反应
　　呼吸系统损害表现为呼吸困难、憋气、喉水肿等；全身性损害表现为过敏样反应、寒战、发热、过敏性休克等；心血管系统损害表现为胸闷、发绀、低血压、高血压等。
　　2.典型病例
　　患者，男性，67岁，因右侧肢体麻木不利诊断为脑血栓早期，查体：T36.2℃，HR72次/分，BP160/100mmHg。给予脉络宁注射液20ml静滴，输液至100ml时，患者感全身发冷，血压下降至80/45mmHg，脉搏100次/分。立即停药，给予抗休克治疗，30分钟后患者上述症状缓解，2小时后血压升至120/60mmHg。

　（十）喜炎平注射液
　　1.不良反应
　　全身性损害表现为过敏样反应、过敏性休克等；呼吸系统损害表现为呼吸困难等；皮肤及其附件损害表现为全身皮疹等；心血管系统表现为发绀等。
　　2.典型病例
　　患者，女，21岁，因上呼吸道感染，静脉滴注喜炎平注射液150mg＋5%葡萄糖注射液（250ml）。输入至2/3时，患者出现寒战、发热、心悸、严重呼吸困难，随即停止该液，马上给予地塞米松加入到5%葡萄糖注射液（250ml），同时肌内注射苯海拉明20mg，氧气吸入。30分钟后患者症状好转。
　（十一）红花注射液
　　1.不良反应
　　表现为呼吸困难、胸闷、过敏样反应、过敏性休克、寒战、发热，心悸等