第二十六章　作用于消化系统的药物

作用于消化系统的药物有：

（1）抗消化性溃疡药。

（2）助消化药。

（3）泻药。

（4）止泻药。

（5）止吐药。

（6）利胆药。

第一节　抗消化性溃疡药

消化性溃疡是指主要发生于胃、十二指肠、食道等部位的局限性组织缺失，它是累及黏膜、黏膜下层和肌层的非特异性溃疡。溃疡的形成均与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。

图26－1　胃溃疡

溃疡病的发病机制是胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌感染，胆汁反流、吸烟、药物（阿司匹林等）、酒精等损害胃肠黏膜的“攻击因子”增加，同时，保护胃肠黏膜“防御因子”如黏膜屏障（黏液／）、黏膜下血流、细胞保护因子（前列腺素、消化道激素）等减少造成的。

药物治疗溃疡的机制是抑制或减少“攻击因子”，增加“防御因子”的作用。

抗消化性溃疡药分为：

1．制酸药

（1）抗酸药：氢氧化铝、氢氧化等。

（2）抑制胃酸分泌药

①胆碱M受体阻断药。

②H₂受体阻断药。

③H⁺－K⁺－ATP酶抑制药。

④胃泌素受体阻断药。

2．黏膜保护药

3．抗幽门螺杆菌药

一、制酸药

（一）抗酸药

抗酸药是一类弱碱性化合物，可直接中和胃酸，降低胃内酸度，以缓解疼痛，目前在溃疡病的治疗上仍有重要的地位。

抗酸药可以有效地中和胃酸，减少胃酸对黏膜的侵蚀和神经末梢的刺激，降低胃蛋白酶的活性，迅速止痛，缓解症状。

各种抗酸药作用快慢、强弱、维持时间以及不良反应有所不同，现主张联合用药，以增加疗效，克服缺点。如氢氧化铝可以引起便秘，氢氧化镁可引起腹泻，两者合用可减少不良反应。

表26－1　抗酸药作用比较

（二）胃酸分泌抑制药

图26－2　抑制胃酸分泌药的作用机制

1．H₂受体阻断药

西咪替丁（cimetidine，甲氰咪呱）

20世纪70年代H₂受体拮抗剂的问世是消化性溃疡病治疗上发展的一个里程碑，明显降低了消化性溃疡并发症的发生率，使大量病人避免了手术。

【药理作用】

对H₂受体有高度选择性阻断作用，对H₁受体几乎无作用。选择性地阻断了胃壁细胞上的H₂受体，明显抑制胃酸分泌（基础和夜间），抑制多种刺激（如组胺、五肽胃泌素、食物等）引起的胃酸分泌。300mg可以使胃液pH升高到5，维持2h。也有抑制胃蛋白酶和保护胃黏膜作用。

【临床应用】

临床上主要用于治疗十二指肠溃疡、胃溃疡。还可以治疗应激性溃疡、上消化道出血、胃－食管反流病、胃泌素瘤（卓艾综合征）及其他病理性胃酸过多症。

用药4～6周后，十二指肠溃疡愈合率可达77％～92％，对胃溃疡愈合率可达68％。

停药后溃疡复发率高。停药6个月和1年的复发率分别达24％和85％。为避免复发，可用小剂量药物维持治疗。

【不良反应及注意事项】

（1）一般反应　头疼，乏力，肌肉痛，脱发。

（2）消化系统　口干，口苦，腹泻，腹胀，便秘。

（3）中枢神经系统　头晕、头痛、乏力、嗜睡等。不安，局部抽搐或癫痫样发作，幻觉、妄想等症状。可能与中枢抗胆碱作用有关。

（4）内分泌　有抗雄性激素样作用，促催乳素分泌。可致男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿等，停药后可恢复。

（5）转氨酶升高，偶见严重肝炎。肝脂肪变性等。急性胰腺炎病人禁用。

（6）心血管系统　可有心动过缓，静注偶见血压下降、心律失常等。

【注意事项】

本品为肝药酶抑制剂，可使同服的很多药物（华法林、普蒂洛尔、安定、茶碱、苯妥英钠等）血液浓度升高。

临床研究表明，H₂受体阻断药治疗十二指肠溃疡的最佳给药方案为：每天剂量睡前或每晚餐前一次服用。夜间胃酸分泌增多是十二指肠溃疡发病的主要因素，在夜间适度抑制胃酸分泌，能发挥最大效果，能尽少干扰胃肠生理功能。

第三代H₂受体阻断药：雷尼替丁（ranitidine），法莫替丁（famotidine），罗沙替丁（roxatidine），尼扎替丁（nizatidine）。

为新型的H₂受体阻断药，其药理作用、临床应用与西咪替丁相似，但有以下优点：

（1）抑制胃酸分泌作用强而持久，停药后溃疡复发率亦较低。

（2）无抗雄激素样作用和中枢神经毒性。

（3）雷尼替丁对肝药酶抑制作用很弱，法莫替丁和尼扎替丁不抑制肝药酶，故与其他药物合用时较少发生相互作用。

2．胃H⁺－K⁺－ATP酶抑制药

质子泵抑制剂为抑酸效果最强的药物。

奥美拉唑（omeprazole，洛赛克）为H⁺－K⁺－ATP酶抑制剂，具有强大的抑制胃酸分泌的作用。

【药理作用】

对组胺、五肽胃泌素及刺激迷走神经引起的胃酸分泌均有明显的抑制作用。

机理：

（1）抑制胃酸分泌　奥美拉唑是无活性的前体药，吸收后在壁细胞周围与H⁺结合后形成有活性的物质亚磺酰胺。该物质再与H⁺－K⁺－ATP酶共价键结合（不可逆，强而持久），使其失去活性，抑制胃酸分泌。

（2）有一定的保护胃黏膜和抑制幽门螺杆菌作用。

口服吸收快，生物利用度为35％～60％，持续20～24h。在肝脏中通过细胞色素P450代谢，会延长（竞争抑制）其他酶解物如地西泮、华法林（R－华法林）和苯妥英的清除。

【临床应用】

主要用于治疗胃、十二指肠溃疡（其他药物治疗无效），也可用于反流性食管炎、应激性溃疡、胃－食管反流病、胃泌素瘤（卓艾综合征）及其他病理性胃酸过多症。

连用4周，溃疡愈合率可达90％～97％，明显高于H₂受体阻断药雷尼替丁（77％～92％）。复发率高，停药1年后复发达88％。

【不良反应】

（1）消化系统　恶心、腹泻、腹痛等，偶有皮疹、转氨酶和胆红素升高，一般不影响治疗。

（2）神经系统　头痛、失眠、外周神经炎等。

埃索美拉唑（esomeprazole）

为奥美拉唑左旋体，作用更强，生物利用度较高（64％）。

兰索拉唑（lamsoprazole）

又称达克普隆，是第二代质子泵抑制剂，作用与奥美拉唑相似，抑制胃酸和抗幽门螺杆菌作用较强。

泮托拉唑（pantoprazole），雷贝拉唑（rabeprazole）

第三代质子泵抑制剂，特点：

（1）具有高度选择性，它仅在胃内pH值1～3时被激活，当pH为5时，奥美拉唑与兰索拉唑约有近60％被激活，泮妥拉唑被激活的概率小于25％。

（2）喷妥拉唑、雷贝拉唑在肝细胞内主要通过细胞色素P450酶系第Ⅰ系统和第Ⅱ系统代谢。当与其他药物并用时，可立即转移至第Ⅱ系统，因而不易发生药物间的相互作用。

（3）生物利用度高，首次服药即可达到近80％。奥美拉唑首次服药的生物利用度仅为35％，重复给药，可上升至60％。

（4）治疗胃溃疡4周愈合率高。喷妥拉唑、雷贝拉唑为88％～90％，而奥美拉唑为77％。

安全，副作用少，无药物间的交叉反应，无胃泌素及组胺细胞密度改变，是长期和短期治疗胃酸相关性疾病的高效药物。对常规疗法不能奏效的消化性溃疡和严重的食道反流溃疡的疗效，明显高于数年高居世界畅销药之首的雷尼替丁。

（三）M受体阻断药

丙胺太林（普鲁本辛）作用与阿托品相似，阻断胃壁细胞、G细胞、嗜铬细胞、平滑肌细胞上的M受体，解除胃肠道痉挛及抑制胃液分泌，持续约6h。

适应证：主要用于胃及十二指肠溃疡的辅助治疗，也可用于胃炎、胃幽门痉挛、急性胰腺炎、胆道运动障碍、结肠痉挛及多汗症等。

【不良反应及注意事项】

有轻度口干、视力模糊、排尿困难（尤其是前列腺肥大患者）、便秘、心悸等副作用。

青光眼、手术前病人禁用，心脏病人慎用。

西平哌仑（pirenzepine, PZ）

西平哌仑选择性M₁受体阻断药，对胃壁内副交感神经节上的M₁受体的亲合力远较胃壁平滑肌M受体、唾液腺、心脏的亲合力大，从而阻断迷走神经的冲动传导，产生抑制胃酸、胃蛋白酶分泌的作用。

替仑西平（telenzeoine）

作用强，维持时间长，不良反应小。

临床用于治疗胃、十二指肠溃疡，其溃疡愈合率与西咪替丁相似，但缓解症状较慢。

不良反应较阿托品轻，常见有轻度口干、视力模糊、眼干燥等轻微不良反应。如出现皮疹，应予停药。

（四）胃泌素受体阻断药

丙谷胺（proglumide）

胃泌素是由胃幽门区的G细胞分泌的一种激素，具有广泛的生理作用，对胃肠道的分泌、运动、吸收以及代谢活动都有影响，病理作用可能促进消化溃疡，甚至促进胃肠道肿瘤生长。

丙谷胺竞争性阻滞胃壁细胞胃泌素受体，抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，增加胃黏膜的己糖胺含量，促进糖蛋白的合成，增强胃黏膜的屏障作用，从而保护胃黏膜，促进溃疡愈合。

用于治疗胃和十二指肠溃疡，疗效不及H₂受体拮抗剂。近来也有用于治疗胃肠道肿瘤。

二、黏膜保护药

（一）前列腺素类药物

米索前列醇、罗沙前列醇、恩前列素、奥诺前列素等。

胃黏膜可合成前列腺素E₂（PGE₂）和前列环素（PGI₂），它们具有明显的保护胃黏膜细胞的作用，防止有害因子损伤胃黏膜，并可抑制胃酸分泌。天然的PGE₂代谢快，不良反应多，现临床应用的是比较稳定的、作用较强的衍生物。

米索前列醇（misoprostol）是PGE₂的衍生物，口服小剂量对胃黏膜具有强大的保护作用。

本品的作用环节包括：

（1）促使黏液和碳酸氢盐的分泌。

（2）促进和维持胃、十二指肠局部黏膜内微循环。

（3）促进黏膜上皮细胞再生。

（4）抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌。

治疗胃、十二指肠溃疡，愈合率可达80％以上。也可用于非甾体抗炎药和应激所致的急性胃黏膜溃疡、出血等。

主要不良反应有腹泻或稀便。

前列腺素过敏者和孕妇禁用。有脑血管或冠状动脉病变者慎用。

（二）硫糖铝（sucralfate）

又称胃溃宁，是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。

【药理作用】

（1）保护黏膜　硫糖铝在酸性环境中（pH＜4）可聚合成黏稠的半流体胶（不宜与抗酸药、胃酸分泌抑制药同时服用），选择性牢固地黏附于溃疡面，与溃疡坏死组织中蛋白质结合形成保护膜，阻止胃酸、胃蛋白酶的侵蚀。

（2）抑制胃酶　治疗量可使胃蛋白酶活性约下降30％。

（3）刺激内源性保护因子的释放　硫糖铝在酸性环境下，可刺激前列腺素、谷味甘肽、表皮生长因子和成纤维细胞生长因子的释放，并与溃疡部位结合，从而发挥保护作用。

临床上用于治疗胃与十二指肠溃疡。宜饭前服用，药片嚼碎后吞服效果好。

【不良反应】

只有局部作用，不良反应轻微。主要有便秘（发生率为2.2％），偶有恶心、口干、胃痛等。

（三）胶体次枸橼酸铋钾（bismuth potassium citrate）

又名胶体次枸橼酸铋（colloidal bismuth subcitrate, De-Nol），丽珠得乐，三钾枸橼酸铋（tripotassium dicitratobismuthate）。

【药理作用】

（1）保护黏膜　在酸性环境下形成氧化钠胶体，沉积于溃疡表面或基底肉芽组织上，形成保护性隔离膜，可防止胃酸、胃蛋白酶对溃疡的侵蚀，促进溃疡愈合。

（2）抑制幽门螺杆菌，抑制氧化磷酸化酶，清菌率约为20％～30％。

（3）增加胃黏膜局部前列腺素的合成和分泌，促进黏液分泌，刺激碳酸氢盐和粘蛋白的产生，从而保护胃黏膜。

（4）与胃蛋白酶发生整合而使其失活。

【临床应用】

枸橼酸铋钾用于治疗胃、十二指肠溃疡的疗效与H₂受体阻断药相似，但复发率（54％）比H₂阻断药（78％）明显为低。还可用于治疗与幽门螺杆菌感染有关的各种胃炎。

宜在饭前或睡前服用，避免与牛奶或抗酸药同服，以免降低疗效。

【不良反应】

服药期间可使舌、粪染黑，偶有恶心等消化道症状和轻度过敏反应。口中带氨味。

服用一般不得超过2个月。被消化道吸收很少，但不能过量。肝功能不全或肾功能严重损害者及儿童应慎用。对本药任一组分过敏者、严重肝肾功能损害者及孕妇、哺乳期妇女禁用。

替普瑞酮（teprenone）

本药可促进胃黏膜、胃黏液中主要的再生防御因子、高分子糖蛋白、磷脂的合成与分泌，提高胃黏液中的重碳酸盐，提高黏膜的防御功能。能提高胃体部与幽门间黏膜中PGE2的合成能力，改善胃黏膜血流量。不影响胃的正常胃液分泌及胃运动功能。

对盐酸、阿司匹林及酒精所致溃疡具有细胞保护作用（H₂受体拮抗剂和抗胆碱药则无此作用）。

麦滋林－S

内含两种有效成分：

（1）L－谷氨酰胺（99％）：增加葡萄糖胺、氨基己糖、粘蛋白的生物合成和促进溃疡组织再生等。

（2）不溶性奥（0.3％）：菊科植物花中提取的一种化学物质。抑制局部炎性细胞释放组胺；增加黏膜内PGE2的合成，促进肉芽形成和上皮细胞新生；降低胃蛋白酶的活性，并能抑制Hp的生长。

主要用于胃溃疡和十二指肠溃疡，缓解症状，预防溃疡复发；还可治疗胃炎、溃疡性结肠炎等。主要发挥局部作用，极少发生副作用。

蒙脱石（montmod uonite）

又名微晶高岭石，含双八面体蒙脱石微粉。因其最初发现于法国的蒙脱城而命名。英文名“smecta”，商品名思密达。

一种层状结构、片状结晶的硅酸盐粘土矿，主要由基性火成岩在碱性环境中风化而成，也有海底沉积的火山灰分解后的产物。具有离子交换和吸附性能。

对消化道黏膜具有很强的覆盖保护能力，提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛作用。对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的吸附固定、抑制作用，使其失去致病作用。

本品不进入血液循环系统，并连同致病因子随消化道自身蠕动排出体外。

临床适用于消化性溃疡，急、慢性腹泻。

三、抗菌药

胃溃疡该菌感染率为70％，十二指肠溃疡感染率高达92％。幽门螺杆菌感染是导致消化性溃疡发生和反复发作的一个重要因素。它寄生于胃黏膜，通过引起胃黏膜的屏障作用下降和刺激胃酸分泌增加这两种机制引发消化性溃疡，是消化性溃疡高复发率的主要原因。幽门螺杆菌还可引起胃炎及萎缩性胃炎，并可能诱发癌变（促进TNFα的合成）。

抗菌药目前已成为当今治疗溃疡病、防止复发、抑制癌变必不可少的一类药。

临床上对HP有效的药物：

（1）铋盐（枸橼酸铋钾）、硫糖铝等，作用弱。

（2）抗生素类（羟氨苄青霉素、庆大霉素、四环素、克拉霉素等）。

（3）合成抗菌药：呋喃唑酮、甲硝唑、他咪唑等。

总体根除率不到40％。2～3种药合用可提高根除率。

一般以铋剂或质子泵抑制剂为基础，加一种或两种抗菌药，即所谓二联、三联疗法，对三联疗法无效者可再用四联疗法。如：丽珠胃（威）三联（枸橼酸铋钾＋克拉霉素＋替硝唑）。

四、其他抗溃疡药

抗焦虑药：谷维素（orgzanlum, OZ）。能调整植物神经功能，减少内分泌平衡障碍，改善精神神经失调症状。调节胃肠神经功能，发挥抗迷走神经作用，抑制胃泌素、胃酸分泌；黏膜得以保护，从而促进溃疡愈合。

依安欣（zinc, acexamate, ZAC）

有机锌化合物。锌，微量元素，是胃肠黏膜的重要保护因子，缺锌可以减少胃黏液分泌。

ZAC，保护胃黏膜，提高前列腺素E2（PGE2）水平，通过增加胃黏膜血流量，促进胃黏膜分泌，稳定细胞膜，对胃肠黏膜细胞具有保护作用，对多种原因引起的胃、十二指肠溃疡有明显的治疗作用。

第二节　消化功能调节药

一、助消化药

胃蛋白酶、胰酶、乳酶生等。

二、止吐药

呕吐是由于胃肠功能失调、药物刺激、放射线、晕动病、内耳眩晕症、外科手术等引起的。严重呕吐可引起脱水、电解质失衡。

治疗：首先解除病因，必要时再应用止吐药。

呕吐反射弧包括：前庭器官、内脏等传入冲动，催吐化学感受区（CTZ），延髓呕吐中枢——传出神经——胃肠蠕动和膈肌收缩——呕吐。

CTZ含有：①组胺受体；②胆碱受体；③多巴胺受体；④5－HT₃受体。

止吐药按作用的受体可分为以下四类：

（一）H₁受体阻断药

苯海拉明、布克利嗪（安其敏等）。

可抑制催吐化学感受器和前庭功能而止吐；对内耳眩晕症、晕动病等引起的呕吐均有止吐作用。

（二）M胆碱受体阻断药

东莨菪碱可抑制前庭功能、抑制胃肠蠕动而止吐，能有效地预防晕动病，也可用于治疗妊娠呕吐及放射性呕吐。

图26－3　止吐药物作用点

注：①抗胆碱药；②抗组胺药；③抗多巴胺药；④5－HT₃拮抗剂；⑤甲氧氯普胺等

（三）多巴胺受体阻断药

甲氧氯普胺（胃复安，灭吐灵）

阻断催吐化学感受区多巴胺D₂受体，中枢性止吐作用，还能阻断胃肠多巴胺受体，促使乙酸胆碱的释放，从而促进食管和胃的正向蠕动，发挥胃肠促动作用（也称为“促动药”），加速胃的排空，有助于改善呕吐症状。

可用于防治胃肠功能失调和肿瘤化疗、放疗所引起的呕吐。

多潘立酮（domperidone），西沙必利（cisapride）

不透过血－脑屏障，为外周多巴胺受体阻断药，有较强的止吐作用，可增强胃肠正向蠕动。

（四）5－羟色胺受体阻断药

昂丹司琼（枢复宁）、托烷司琼、格拉司琼等在肿瘤病人中用药DDDs占首位。

高度选择性的5－羟色胺3（5－HT₃）受体拮抗剂，可选择性地阻滞中枢及迷走神经传入纤维5－HT₃受体，迅速产生强大的止吐作用。

主要用于控制由化疗和放疗引起的呕吐，对晕动病呕吐无效。

三、止泻药

腹泻是多种疾病的症状，剧烈而持久的腹泻可引起脱水和电解质失衡。在对因治疗的同时，适当给予止泻药，可防止病情恶化。

止泻药一般是指非特异性停止腹泻的药物（即不包括抗菌止泻药）。此类药可通过抑制肠蠕动和减轻对肠黏膜刺激而达到止泻的目的。

止泻药分类：

（一）抑制肠蠕动的药物

（1）阿片类制剂　复方樟脑酊。

（2）合成药物　地芬诺酯，洛哌丁胺。

（二）吸附和收敛药

药用炭，鞣酸蛋白，次碳酸铋，思密达。

（三）活菌制剂

双歧杆菌制剂、地衣芽杆菌制剂、乳酸杆菌制剂。调整肠道菌群，促进肠道正常菌群的生长，拮抗肠道致病菌的作用而达到止泻目的。

黄连素

盐酸黄连素又称为盐酸小檗碱，对多种细菌如痢疾杆菌、结核杆菌、肺炎球菌、伤寒杆菌及白喉杆菌等都有抑制作用，其中对痢疾杆菌作用最强，常用来治疗细菌性胃肠炎、痢疾等消化道疾病。临床主要用于治疗细菌性痢疾和肠胃炎，无抗药性和副作用。

四、泻药

泻药（laxatives, catharitics）是能增加肠内水分，促进蠕动，软化粪便或润滑肠道促进排便的药物。临床主要用于功能性便秘。分为：

（一）刺激性泻药

酚酞、蒽醌类（anthroquinones）：大黄、番泻叶和芦荟等植物，含有蒽醌甙类，增加结肠推进性蠕动。用药后6～8h排便，常用于急、慢性便秘。

（二）容积性泻药

硫酸镁和硫酸钠，乳果糖食物。

纤维素包括蔬菜、水果中天然和半合成的多糖及纤维素衍生物，如甲基纤维素、羧甲基纤维素。

不被肠道吸收，增加肠内容积并保持粪便湿软，有良好的通便作用。可防治功能性便秘。

（三）润滑性泻药

液体石蜡（liquid paraffin），甘油（glycerin）

不被肠道消化吸收，产生滑润肠壁和软化粪便的作用，使粪便易于排出。

大纲要求

1．掌握抗消化性溃疡的药物分类和代表性药物。

2．熟悉抗消化性溃疡药的药理作用及临床应用。

3．了解助消化药、止吐药、泻药、止泻药和利胆药的作用及临床应用。