第二篇　辨阳明病脉证并治(起179条迄262条）

179.阳明之为病，胃家实是也。

胡希恕注：赵、成本均把下条置于篇首，今依《金匮玉函经》以本条冠篇首为是。

阳明病，即里阳证。胃家实，即病邪充实于胃内之谓，按之硬满而痛者是也，胃家实为阳明病的显著特征，故凡病胃家实者，即可确断为阳明病也。

冯世纶解读：这里要注意，胃家实是辨明阳明病的主要依据，也就提示我们胃家虚不是阳明病，也可知经方的阳明不是经络脏腑的阳明胃，经方六经辨证不是经络脏腑辨证甚明。

180.问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

胡希恕注：太阳阳明者，即指太阳与阳明并病，脾约，详后，太阳病证未罢，而即见大便难的脾约证是也；少阳阳明者，即指少阳与阳明并病，由于误发汗，或利小便，少阳证未解，而即见胃中燥烦实是也；正阳阳明者，已不见太阳证或少阳证，但胃家实是也。

181.问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

胡希恕注：本太阳病，由于用汗、下、利小便等法治疗，津液亡失多，胃中干燥，因转属阳明。古人登厕必更衣，不更衣即不大便也。大便难通，而胃家实者，则为阳明病也。

182.问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

胡希恕注：病在于里者，亦必形于外，故胃家实的阳明病，亦有其外在的证候反应。热实于里势必迫于外，故身热，此热来自于里，即蒸蒸发热，与太阳病翕翕发热在表者不同。津液被里热蒸发，故汗自出。身热本应恶寒，但里热盛极的刺激剧甚，则恶寒的刺激反被抑制，故不恶寒而反恶热也。

胡希恕按：胃家实，为阳明病的腹证。身热、汗自出、不恶寒、但恶热，为阳明病的外证。热实于里者，当然胃家实，但热而不实者，只有外证也，二者均是阳明病的特征，病见其一即为阳明证也。

冯世纶解读：解释太阳病发热恶寒，阳明病身热不恶寒而恶热，胡希恕先生引用了巴甫洛夫学说，堪称中西医结合典范，参前。

183.问曰：病有得之一日，不恶热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。

胡希恕注：太阳病则恶寒，初传阳明之一日，亦有不恶热而恶寒者，这是因为初传里而表还未罢的关系，但此恶寒为时甚暂，不久将自罢，即汗出而恶热也。

胡希恕按：本条所述，即所谓阳明直中证，直中者，即不经太阳病或少阳病的传变过程，而直接发作阳明病的意思，初病亦恶寒，惟不待汗解，而即自汗出不恶寒但恶热，呈现阳明病的外证，与太阳病的恶寒，须汗解而治者大异，温病即此之类。

冯世纶解读：条文“不恶热而恶寒者”，胡希恕先生是据《金匮玉函经》而改正的。他本为“不发热而恶寒者”，是少阴证而不是阳明证，明显错误。

184.问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

胡希恕注：恶寒为表证，阳明病初得何亦恶寒？并此恶寒又何故自罢？古人喻胃居中属土，土者万物所归，病从表传里，至胃而极，亦绝不从里外传，故始虽恶寒，而二日自止，此为阳明病的特性，则与表证的恶寒不同。

胡希恕按：阳明病初作，热还不实，恶寒的剌激还未受到抑制的程度，故恶寒。待热渐盛实，热剌激强烈，则恶寒遂被抑制，故不恶寒而但恶热了。条文五行的说法不可信。

185.本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

胡希恕注：初于太阳病时，虽发汗汗出，而病不解，因转属阳明病也。

胡希恕按：转属即并病的意思，太阳病转属阳明者，即太阳阳明的并病，此述太阳病直接传里，而为太阳阳明的并病，即前之所谓太阳阳明者是也。

太阳轻证，依法发汗即已，但重证虽发汗汗出而病不解。一般多愈于少阳病末期，或阳明病初期，不可不知。

185（续）.伤寒，发热无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

胡希恕注：伤寒，发热无汗、呕不能食者，此为小柴胡汤证，暗示太阳伤寒先已传入少阳。若反汗出濈濈然者，是已转属阳明而为少阳阳明的并病。

胡希恕按：此述太阳病，经过半表半里的少阳病而后传入阳明，为少阳阳明并病，即前之所谓少阳阳明者是也。

186.伤寒三日，阳明脉大。

胡希恕注：伤寒三日时，如病欲传阳明，则脉必大。

胡希恕按：伤寒二三日，阳明证、少阳证不见者，为不传也。脉大为阳明病白虎汤证的一症，今脉大，故知欲传阳明。

187.伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。

胡希恕注：太阳伤寒脉当浮紧，今浮而缓，已兼现太阳病的脉弱。太阳病当发热，今止于手足自温，则热已内陷，当是病传于里而成太阳太阴的并病，故谓为系在太阴。太阳内陷的热合太阴在里的湿而成瘀热，则身当发黄。若小便自利，则湿从下越，便不能发黄。至七八日大便硬者，又成胃家内实之候，前之小便自利亦正是热极于里，津液流离所致，故不得以系在太阴视之，其原来即为转属阳明病。

胡希恕按：表证未罢，并于里而发病时，若胃家素虚多湿，则即转属太阴病；若胃家素实多热，则即转属阳明病。细按“伤寒脉浮而缓、手足自温”原含二义：第一，伤寒传里并于太阴，故脉变紧为缓，发热止于手足自温，是为系在太阴。第二，伤寒传里并于阳明，热盛津消，亦可变浮而紧的脉为浮而缓，热渐内结，故身无大热，手足自温，乃手足濈然汗出之渐，是为系在阳明。由于太阴多湿，湿热相瘀不开，必致发黄。阳明多燥，燥热相助而盛，迫使津液流离，而小便自利，大便必硬。或系于阴，或系于阳，各随其人胃家虚实为转移，一串写来，格外精审，后世注为既转属太阴，又由太阴转为阳明，大背经旨。

冯世纶解读：胡希恕先生对本条注解及按语修改再三，以上是最后的修改，文后有“？再细考”字样，可知还在考虑进一步修改。

188.伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

胡希恕注：伤寒本无汗，但如转属阳明病，其人必濈然微汗出也。

胡希恕按：太阳伤寒转属阳明之始，于脉当大、于证当濈然微汗出，此示人以见微知著之法。

189.阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

胡希恕注：阳明中风，即中风转系阳明的意思；口苦咽干为少阳证；腹满微喘为阳明证；发热恶寒、脉浮而紧为太阳证，此为自表传入半表半里又传入里的三阳并病，依法当从少阳治之，若误下之，则太阳少阳邪热悉入于里，必更使其腹满，下伤津液，而小便亦必难也。

胡希恕按：阳明病法多汗，故伤寒转属阳明病则濈然微汗出。若中风转属阳明，可知其必自汗出。今虽冠以阳明中风，但脉浮而紧，乃表实无汗之应，盖此中风，即太阳病篇所述不汗出而烦躁的大青龙汤证，故虽转属阳明亦还未得濈然微汗出，乃发以上三阳共见的热势弥漫内外的三阳并病，此时汗之固不可，而下之亦属非治，此惟有依证选用大柴胡汤加石膏，自半表半里以清除内外之热，热除则津液行，外得汗解，下得便行，诸证自当全治。

冯世纶解读：胡希恕先生以前注解本条，强调表里皆热的大青龙汤证，而后强调口苦咽干为少阳证，明确为三阳并病，并进一步明确为大柴胡汤方证。

190.阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

胡希恕注：胃有热当能化谷，风属阳热邪，故阳明病若能食，为胃多热，因名之为中风；胃有水则拒纳，水性寒，故阳明病若不能食，为胃多湿，因名之为中寒。

胡希恕按：此以能食与否，以别阳明病为中风中寒二类。

冯世纶解读：前第187条以湿与热判别太阴病，以大便硬判别阳明病；此则以能食与否，以别中风（里热）、中寒（里寒）二类证，实际亦是鉴别是阳明病还是太阴病。

191.阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

胡希恕注：此欲作固瘕，结实坚硬，谓为固，忽聚忽散谓为瘕。欲作固瘕者，即指大便初硬后溏也。

阳明病若中寒者，不能食，已如上述，今由于小便不利，因致胃中有停饮，而为不能食的中寒证。手足濈然汗出，为大便已硬之候，但此欲作固瘕，必大便初硬后溏，其所以致此，即因为小便不利，胃肠中有寒饮，不经行小便而下，所谓水谷不别故也。

胡希恕按：此承上节，言小便不利，亦为阳明病中寒的一因。手足濈然汗出，大便当硬，因水谷不别，故大便初头硬后必溏。

192.阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

胡希恕注：阳明病初现即欲食，则可知胃中热无饮，依法小便当利、大便当硬，今小便反不利，大便反自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，乃表还未解之证。由此可见，此为水停不行表不得解的太阳病。此欲食，为胃气自振与邪相搏的形象，非真阳明中风证也。奄然发狂，即忽然发狂，亦病欲自解的瞑眩状态。因是则濈然汗出而病乃自解。此水不胜谷气与汗共并，为著者的注语，谓停水终不胜谷气，只得与汗共并而去。脉紧则愈者，指脉浮紧无汗的太阳病，亦因饮去汗出而愈。

胡希恕按：停水能使胃虚衰，而胃气振兴亦能逐停水。此治病所以必须顾虑胃气为首要。本条所述，原是停水于里的表不解证，由于机体自卫的良能作用，终致胃气一振，遂使水除于里，汗解于外，虽能食形似阳明中风证，而实非阳明中风证。阳明病以下为法，出此正戒以不得妄攻伤胃。

193.阳明病，欲解时，从申至戌上。

194.阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

胡希恕注：阳明病，不能食为中寒，若误以苦寒药攻除其热，则必哕，所以然者，因其人胃本虚有寒饮，若再攻其热则更使其虚，故未有不哕者。

胡希恕按：此述胃虚停饮不能食的阳明中寒证，切不可妄施攻下。

冯世纶解读：阳明病和太阴病皆为里证，但有时寒热虚实难分，故仲景书中常有条文冠之以阳明病，实是太阴病，以下诸条亦如是，提示阳明病与太阴病要仔细鉴别。

195.阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦、头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

胡希恕注：脉迟主寒，阳明病脉迟，则为胃虚有寒，消化不良，故食难用饱，饱则停食不消，故微烦。胃虚则水自下上，故头眩；水上而不下，故小便难；停食停水，瘀积蕴热，则久必发黄，故谓此欲作谷疸。谷疸腹满本可议下，今虽下之，腹满如故，所以然者，因为脉迟，中虚有寒，不可下也。

胡希恕按：此述胃虚消化不良的黄疸证，由食难用饱，饱则微烦观之，亦阳明中寒之属，故不可下。

196.阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

胡希恕注：阳明病，依法当多汗，而今反无汗，只觉其身如虫行皮中状者，此以胃气久虚于里，而精气不充于外故也。

197.阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛；若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。

胡希恕注：阳明病，法多汗，而今小便利，则津液亡于下，故反无汗。若二三日仍呕而咳，则柴胡证还未罢。小便利既亡津液于下，上焦不通又阻津液于上，不布于四末，则手足厥。热充于上，故必苦头痛。若二三日已不咳不呕，则柴胡证罢，上焦得通，津液得下，不但手足不厥，则头亦必不痛。

胡希恕按：此述少阳转属阳明，即前之所谓少阳阳明者。由于小便利，津液内竭，故虽并于阳明而无汗。若柴胡证未罢，上焦不通又阻津液于上不布于四末，故手足必厥。呕、咳、头痛为柴胡证也。

198.阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

胡希恕注：头眩与目眩同，为少阳证。已转阳明，故不恶寒，言外亦无往来寒热，而但恶热也。胃中有热故能食，二阳合热上逆于肺则咳。少阳病本咽干，热盛上亢，故咽必痛。若不咳者，热不上亢，故咽亦不痛。

胡希恕按：此亦少阳阳明的并病，此证多见，以小柴胡汤加生石膏、桔梗治之，有捷效。

199.阳明病，无汗、小便不利、心中懊者，身必发黄。

胡希恕注：阳明病，无汗，则热不得越于外；小便不利，则水不得泻于下。湿瘀热郁，故心中懊，身必发黄也。

胡希恕按：黄疸大多属于肝胆疾患，中医谓为湿热在里，看似无理，其实不然。因为中医所指是证，而不是病，即是说凡发黄，均属湿热在里的一种证，肝病也好，胆病也好，只要发黄就依治湿热在里的方法治之，均可治愈。前谓太阴者，身当发黄。此又谓阳明病亦发黄，其故何在呢？这也是辨证，如上所述，黄疸为湿热在里的一种证，假如湿多于热，则热随湿化，将发作呕不欲食、腹满、下利的太阴病证，这就属于太阴病的黄疸证，亦简称之为阴黄。又如热多于湿，则湿随热化，将发作心中懊、大便难的阳明病证，这就属于阳明病的黄疸证，亦简称之为阳黄，本条所述，即是后者。

200.阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

胡希恕注：阳明病本多热，其无汗，乃胃虚气郁使然，若医不详查妄用火攻，激动水气逆于上，则额上微汗出，而不行于下，则小便反不利，因致湿热瘀于里，故必发黄。

胡希恕按：此承上条，言阳明病，无汗或少汗而小便再不利者，则必发黄。不过本条所述，是由于被火而致小便不利者。

201.阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时；但浮者，必盗汗出。

胡希恕注：脉浮而紧，为太阳伤寒无汗的表实脉，阳明病见此脉，为伤寒将转属阳明，可知还未至濈然微汗出，即有潮热，亦必发作有时。若脉不紧而但浮者，虽表未罢，但津液已有耗损，故必盗汗出。

胡希恕按：此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程。病初传发潮热，但脉浮紧为表还实，虽潮热亦必发作有时，而且必无汗。若脉但浮而不实，为津耗表虚，虽表未解，未至濈然汗出，但必时有盗汗。

冯世纶解读：后世注家受岐黄“阴虚盗汗”及六经是经络发病的影响，对本条乱说纷纭、不得其要。而按经方理论体系解释则很易理解，即经方的辨证是根据症状反应，盗汗常见于太阳病合并阳明病时，而脉但浮不紧，是因表虚里热盛，胡希恕先生谓“此就脉诊以说明太阳转属阳明的进程”，即是说太阳阳明合病时，脉只浮不紧是表虚里热之应，故症常见盗汗。小儿发热常见此症，反复多日发热，而睡着后盗汗出，多为太阳阳明合病。亦有呈三阳合病者，胡希恕先生亦曾讲过对本条的证治，曰：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失，热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑小柴胡加石膏汤。”即呈三阳合病证。我们通过临床观察，认为此种盗汗更多见于太阳阳明合病，如大青龙汤方证、桂枝二越婢一汤方证。小儿感冒、成人鼻炎、鼻窦炎等常见此症。

202.阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。

胡希恕注：阳明病，里有热则口干燥，若胃中不和必欲饮。今口燥，但欲漱而不欲咽者，为热在血分，故必衄也。

胡希恕按：此述渴欲饮水与但欲漱水不欲咽者，为热在胃和热在血分的鉴别法。血为热逼，必致衄。

203.阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

胡希恕注：阳明病，本自汗出，即指太阳中风转属阳明者，虽表未解，亦宜桂枝汤微汗解之，而医竟用麻黄汤重发其汗，还幸病已差，而其人尚微烦不了了者，此必大便硬不通的关系，不外于发汗过多，亡津液，胃中水分被夺而干燥，故使大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，而今日再行，即可知不久大便当自调，因为见小便次数减少，则胃中津液自然恢复，故知不久必大便也。

胡希恕按：大便硬不通，有由于一时的津液亡失而致者，此与热结成硬者不同，即所谓十日不大便，亦无所苦者是也，待其津液复必自愈。

204.伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。