风湿论

喻昌曰∶风也湿也,二气之无定体而随时变易者也。湿在冬为寒湿,在春为风湿,在夏为热湿,在秋为燥湿,以湿土寄王于四季之末,其气每随四时之气而变迁。昌言之矣,惟风亦然。风在冬为 发之寒风,在春为调畅之温风,在夏为南熏之热风,在秋为凄其之凉风。《内经》谓风者百病之长,其变无常者是也。其中人也,风则上先受之,湿则下先受之,俱从太阳膀胱经而入。风伤其卫,湿流关节;风邪从阳而亲上,湿邪从阴而亲下;风邪无形而居外,湿邪有形而居内;上下内外之间,邪相搏击,故显汗出恶风,短气发热,头痛,骨节烦疼,身重微肿等证。此固宜从汗解,第汗法不与常法相同。用麻黄汤必加白术,或加薏苡仁以去其湿。用桂枝汤必去芍药加白术,甚者加附子以温其经。其取汗又贵徐不贵骤,骤则风去湿存,徐则风湿俱去也。其有不可发汗者,缘风湿相搏,多夹阳虚,阳虚即不可汗,但可用辛热气壮之药,扶阳以逐湿而已。凡见短气,虽为邪阻其正,当虑胸中阳虚。凡见汗出微喘,虽为肺气感邪,当虑真阳欲脱,明眼辨之必早也。《伤寒论》中,风湿相搏,以冬寒而例三时。《金匮》痉湿 篇中,风湿相搏,以夏热而例三时。其日病者一身尽痛,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致。岂非夏月当风,取凉过久,而闭其汗乎?日晡所剧,其病在阳明。然与痉病之 齿,热甚入深,阳明可下之证不同,此但可汗而不可下也。何以言之?《内经》谓太阴、阳明为表里,外合肌肉,故阳受风气,阴受湿气,所以风湿客于太阴、阳明,即为半表半里。而一身之肌肉尽痛,即为在表之邪未除,故可汗而不可下也。况人身之气,昼日行阳二十五度,平旦属少阳,日中属太阳,日西属阳明。日晡所剧,邪在阳明,而太阳、少阳之气,犹未尽退,故亦可汗不可下也。观《金匮》一则曰∶可与麻黄加术汤,发其汗为宜,慎不可以火攻之。再则曰∶可与麻黄杏子薏苡甘草汤,虽未言及不可下,而其可汗不可下之意,比例具见矣。若下之,则虚其胃气,而风邪下陷,湿邪上涌,其变不可胜言矣。其湿流关节之痛,脉见沉细者,则非有外风与之相搏,只名湿痹。湿痹者,湿邪痹其身中之阳气也。利其小便,则阳气通行无碍,而关节之痹并解矣。设小便利已,而关节之痹不解,必其人阳气为湿所持,而不得外泄,或但头间有汗,而身中无汗,反欲得被盖向火者,又当微汗以通其阳也。因风湿相搏之文,错见不一,难于会通,故并及之。

者中暑之称,《左传》荫 人于樾下,其名久矣。后世以动而得之为中热,静而得之为中暑。然则道途中 之人,可谓静而得之耶?动静二字,只可分外感内伤。动而得之,为外感天日之暑热。静而得之,因避天日之暑热,而反受阴湿风露,瓜果生冷所伤,则有之矣。时令小寒、大寒,而人受之者为伤寒。时令小暑、大暑,而人受之者即为伤暑。劳苦之人,凌寒触暑,故多病寒暑。安养之人,非有饮食房劳,为之招寒引暑,则寒暑无由入也。所以膏梁藜藿,东南西北,治不同也。

体中多湿之人,最易中暑,两相感召故也。外暑蒸动内湿,二气交通,因而中暑。所以肥人湿多,夏月百计避暑,反为暑所中者,不能避身之湿,即不能避天之暑也。益元散驱湿从小便出,夏月服之解暑,有自来矣。然体盛湿多则宜之。清 无湿之人,津液为时令所耗,当用生脉散,充其津液。若用益元,妄利小水,竭其下泉,枯槁立至。况暑热蒸动之湿,即肥人多有内夹虚寒,因至霍乱吐泻,冷汗四逆,动关性命者,徒恃益元解暑驱湿,反促其脏腑气绝者比比,可不辨而轻用之欤?不特此也,凡见汗多之体,即不可利其小便。盖胃中只此津液,夫既外泄,又复下行,所谓立匮之术也。仲景名曰无阳,其脉见短促结代,则去生远矣。

中暑卒倒无知,名曰暑风。大率有虚实两途,实者痰之实也,平素积痰。充满经络,一旦感召盛暑,痰阻其气,卒倒流涎,此湿 合病之最剧者也。宜先吐其痰,后清其暑,犹易为也。虚者阳之虚也,平素阳气衰微不振,阴寒久已用事,一旦感召盛暑,邪凑其虚,此湿 病之得自虚寒者也。宜回阳药中兼清其暑,最难为也。丹溪谓火令流金铄石,何阴冷之有?立言未免偏执,十中不无二三之误也。夫峨眉积雪,终古未消,岂以他山不然,遂谓夏月旷刹皆热火乎?

人身之有积阴,乃至汤火不能温者,何以异此。《内经》谓无者求之,虚者责之,可见不但有者实者之当求责矣。管见谓大黄龙丸,有中 昏死,灌之立苏者,非一征乎?间亦有中气者,为七情所伤,气厥无痰,宜用苏合香丸灌之。许学士云∶此气暴厥逆而然,气复即已。虽不药亦愈,然苏后暑则宜清也。

夏月人身之阳,以汗而外泄。人身之阴,以热而内耗。阴阳两俱不足,仲景于中 病,禁用汗下温针,汗则伤其阳,下则伤其阴,温针则引火热内攻,故禁之也。而其用药,但取甘寒,生津保肺,固阳益阴为治。此等关系最巨,今特挈出。《灵枢》有云∶阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳亡。盖谓阳以阴为宅,补阳须不伤其阴。阴以阳为根,泻阴须不动其阳。夫既阴阳俱不足,则补泻未可轻言,才有补泻,必造其偏。如重阴重阳之属,其初不过差之毫厘耳。所以过用甘温,恐犯补阳之戒。过用苦寒,恐犯泻阴之戒。但用一甘一寒,阴阳两无偏胜之药,清解暑热而平治之,所以为百代之宗也。

合论《金匮》治 用白虎加人参汤瓜蒂汤二方 《金匮》治 病,止出二方。一者白虎加人参汤,颛治其热,以夏月之热淫,必僭而犯上,伤其肺金,耗其津液,用之以救肺金存津液也。孙思邈之生脉散,李东垣之清暑益气汤,亦既祖之矣。一者瓜蒂汤,颛治其湿,以夏月之湿淫上甚为热,亦先伤其肺金,故外渍之水,得以聚于皮间。皮者肺之合也,用以搐其胸中之水,或吐或泻而出,则肺气得以不壅,而皮间之水,得以下趋也。何后人但宗仲景五苓散为例,如河间之通苓散,子和之桂苓甘露饮,非不得导湿消暑之意,求其引伸瓜蒂汤之制,以治上焦湿热,而清夫肺金,则绝无一方矣。故特举二方,合论其义。见无形之热,伤其肺金,则用白虎加人参汤救之。有形之湿,伤其肺金,则用瓜蒂汤救之,各有所主也。二方《伤寒·痉湿 篇》中不载,《金匮·痉湿 篇》中复出之,金针暗度,宜识之矣。

白虎加人参汤 本文云∶太阳中热者, 是也。其人汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。本方之义,已见《尚论》一百一十三方中,兹再详之。夏月汗出恶寒者,卫气虚也。身热而渴者,肺金受火克而燥渴也。《内经》曰∶心移热于肺,传为膈消,消亦渴也。心火适王,肺金受制,证属太阳,然与冬月感寒之治不同,用此汤以救肺金,是为第一义矣。

瓜蒂汤 本文云∶太阳中 ,身疼重而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致,一物瓜蒂汤主之。

变散为汤,而去赤小豆、酸浆水,独用瓜蒂一味煎服。搐去胸中之水,则皮中之水,得以俱出也。搐中有宣泄之义,汗如其故,不复水渍皮间矣。此即《内经》以水灌汗,乃至不复汗之证,仲景会其意,言中 者兼乎中湿,有所祖也。

然水行皮中,何以脉见微弱耶?盖中 脉本虚弱,而湿居皮肤,内合于肺,阻碍营卫之营运,其脉更见微弱也。 脉虚弱,按之无力。湿脉微弱,举之不利。湿与 合之脉,则举按皆不利也。搐去其水,而营卫通,肺气行,举指流利,即湿去之征。按之有力,即 解之征。一物之微,其功效之神且捷者,有如此矣。

水行皮中,乃夏月偶伤之水,或过饮冷水,或以冷水灌汗,因致水渍皮中,遏郁其外出之阳,以故身热疼重。用瓜蒂一物驱逐其水,则阳气行而遏郁之病解矣。凡形寒饮冷则伤肺,乃积渐使然。此偶伤之水,不过伤肺所合之皮毛,故一搐即通。并无借赤小豆、酸浆水之群力也。即是推之,久伤取冷,如风寒雨露,从天气而得之者,皆足遏郁其上焦之阳,又与地气之湿,从足先受,宜利其小便者异治矣。可无辨欤?

夏月卒倒,不省人事,名曰暑风。乃心火暴甚,暑热乘之,令人噎闷,昏不知人。然亦有他藏素虚,暑得深中者,但不似心藏之笃耳。入肝则眩晕顽痹;入脾则昏睡不觉;入肺则喘满痿 ;入肾则消渴。虽当补益与清解兼行,然必审其属于何藏,用药乃得相当也。

伤暑之脉,《内经》曰∶脉虚身热,得之伤暑。《甲乙经》曰∶热伤气而不伤形,所以脉虚者是也。若《难经》曰∶其脉浮大而散,殊有未然。夫浮大而散,乃心之本脉,非病脉也。仲景不言,但补其偏曰∶弦细芤迟,芤即虚豁也;弦细迟,即热伤气之应也。其水行皮中之脉,则曰微弱,见脉为水湿所持,阳气不行也。统而言之曰虚,分而言之曰弦细芤迟微弱。其不以浮大之脉,混入虚脉之中,称为病暑之脉,虑何周耶。

日中劳役,而触冒其暑者,此宜清凉解其暑毒,如白虎汤、益元散、黄连香薷饮、三黄石膏汤之类,皆可取用也。

深居广厦,袭风凉,餐生冷,遏抑其阳而病暑者,一切治暑清凉之方,即不得径情直施。如无汗仍须透表以宣其阳;如吐利急须和解以安其中;甚者少用温药以从治之。故冒暑之霍乱吐泻,以治暑为主。避暑之霍乱吐泻,以和中温中为主,不可不辨也。

元丰朝立和剂局,萃集医家经验之方,于中暑一门独详,以夏月暑证,五方历试,见闻广耳。其取用小半夏茯苓汤,不治其暑,颛治其湿。又以半夏、茯苓少加甘草,名消暑丸,见消暑在消其湿,名正言顺矣。其香薷饮,用香薷、扁豆、浓朴为主方,热盛则去扁豆,加黄连为君,治其心火;湿盛则去黄连,加茯苓、甘草,治其脾湿;其缩脾饮,则以脾为湿所浸淫而重滞,于扁豆、葛根、甘草中,佐以乌梅、砂仁、草果以快脾,而去脾所恶之湿;甚则用大顺散、来复丹,以治暑证之多泻利者,又即缩脾之意而推之也。其枇杷叶散,则以胃为湿所窃据而浊秽,故用香薷、枇杷叶、丁香、白茅香之辛香以安胃,而去胃所恶之臭;甚则用冷香饮子,以治暑证之多呕吐者,又即枇杷叶散而推之也。医者于热湿虚寒,浅深缓急间,酌而用之,其利溥矣。而后来诸贤,以益虚继之。河间之桂苓甘露饮,五苓三石,意在生津液以益胃之虚。子和之桂苓甘露饮,用人参、葛根、甘草、藿香、木香,益虚之中,又兼去浊。或用十味香薷饮,于《局方》五味中,增人参、黄 、白术、陈皮、木瓜,益虚以去湿热,乃至东垣之清暑益气汤、人参黄 汤,又补中实卫以去其湿热。肥白内虚之人,勿论中暑与否,所宜频服者也。中暑必显躁烦热闷,东垣仿仲景竹叶石膏汤之制,方名清燥汤,仍以去湿为首务。夫燥与湿相反者也,而清燥亦务除湿,非东垣具过人之识,不及此矣。又如益元散之去湿,而加辰砂则并去其热。五苓散之去湿,而加人参则益虚,加辰砂减桂则去热。白虎汤加人参则益虚,加苍术则胜湿。合之局方,则大备矣。然尚有未备焉,昌观暑风一证,其卒倒类乎中风,而不可从风门索治。百一选方虽有大黄龙丸,初不为暑风立法,管见从而赞之曰∶有中 昏死,灌之立苏,则其方亦可得治暑风之一斑矣。倘或其人阴血素亏,暑毒深入血分,进以此丸,宁不立至危殆乎?良方复有地榆散,治中暑昏迷,不省人事而欲死者,但用平常凉血之药,清解深入血分之暑风,良莫良于此矣!后有用之屡效,而美其名为泼火散者,知言哉!夫中天火运,流金烁石,而此能泼之。益见暑风为心火暴甚,煎熬阴血,舍清心凉血之外,无可扑灭耳。综群方而论列之,以其详故益加详焉。(诸方俱汇本门后)