第十六章　麻醉药

麻醉药分为局部麻醉药（local anaesthetics）和全身麻醉药（general anaesthetics）。

第一节　局部麻醉药

局部麻醉药是指能在用药局部可逆性地、暂时地阻断神经冲动的产生和传导的药物。在意识清醒的条件下，可使神经支配的相应局部组织痛觉暂时丧失，以便顺利进行手术。

一、药理作用及作用机制

局部麻醉作用：局麻药能可逆性非除极化型阻断感觉神经冲动的发生和传导。对感觉神经有相对选择性。局麻药的阻断作用顺序依次为：痛觉，植物神经（C型）＞温觉＞触、压觉＞运动神经（A型）。

【作用机制】

主要作用于神经细胞膜Na⁺通道上的一个或多个结合位点，抑制Na⁺内流，使神经纤维兴奋阈升高、传导速度减慢、动作电位幅度降低，最终阻止动作电位的产生和神经冲动的传导，产生局部麻醉作用。

局麻药多为弱碱性的叔胺或仲胺，与酸形成胺盐，胺盐在水溶液中以带电荷的季铵阳离子（BH⁺）和不带电荷的游离碱基（B）两种形式存在。局麻药以B形式穿透细胞膜，在膜内以BH⁺形式与受体结合而阻滞钠通道（图16－1）。

图16－1　局麻药作用原理

局麻药的局麻作用强度主要取决于游离碱基［B］的浓度、局麻药的解离常数pKa和局部组织的pH可影响［B］的浓度。局麻药的pKa与［B］成反比，利多卡因pKa为7.9，普鲁卡因pKa为8.9，因此利多卡因作用比普鲁卡因强，并且起效快。

细胞外液pH影响局麻作用。当细胞外液pH偏低时，［B］减少，局麻作用减弱。在炎症或坏死组织处，pH降低，局麻药作用减弱，故必须在脓肿周围做环形浸润才能奏效。

二、局麻药的吸收作用（不良反应）

1．中枢神经系统抑制作用

（1）低浓度：抑制，表现为镇静、思睡、痛阈提高。

（2）高浓度：因抑制中枢抑制性神经元而表现为兴奋。中毒时，多数为兴奋，精神紧张不安、头痛／耳鸣，震颤，甚至惊厥。

（3）中枢过度兴奋可转为抑制：昏迷，呼吸衰竭而死亡。

2．心血管系统抑制作用

（1）能抑制心肌细胞膜电位，降低心肌兴奋性，减慢传导、心肌收缩力，房室传导阻滞，直至心脏停搏。

（2）扩张外周血管，促使局麻药经血管吸收，作用时间缩短，血压下降。

三、影响局麻药作用的因素

（一）局部组织供血

【吸收速度】

气管＞肋间神经＞骶丛＞臂丛＞坐骨神经＞蛛网膜下腔。

局麻药的消除（吸收）。符合一级动力学，不能通过增加剂量延长局麻时间（可能中毒）。

（二）血管收缩药的应用

临床应用局麻药时，加入微量上腺素（1∶20万），可使血管收缩，延长局麻作用时间，减少吸收后的毒副反应。

在手指、足趾等末梢部位用药时，禁用肾上腺素，以免出现缺血性损伤和坏死。

（三）组织

体液pH值降低时（如炎症、坏死组织）会降低局麻药物疗效。药液应注射到周围正常组织。

（四）体位与相对密度

腰麻时用脑脊液溶解药物，可使其比重大于脑脊液。病人宜用坐位的体位。

图16－2　局部麻醉方法示意图

【临床应用】

1．表面麻醉（surface anesthesia）

将药物涂于黏膜表面，使黏膜下神经纤维麻醉。用于眼、鼻、咽喉、气管、食道、生殖器黏膜浅手术的麻醉。通常要用穿透力强的药物，如2％丁卡因（地卡因），2％～10％利多卡因，1％～4％可卡因等。

成人表面麻醉最高安全剂量为：利多卡因500mg，丁卡因500mg，可卡因200mg。

2．浸润麻醉（infiltration anesthesia）

将药物注射到皮下或手术切口部位组织，使局部的神经纤维麻醉。不能用穿透力过强的药物。常用的局麻药及其浓度为：0.5％～1.0％利多卡因，0.5％～1.0％普鲁卡因，0.125％～0.25％布比卡因。

3．传导麻醉（conduction anesthesia）

将局麻药注射到外周神经干附近，阻断神经冲动传导，使该神经支配的区域麻醉。常用于四肢、面部、口腔等手术，需要较高浓度。常用药为：0.5％～2％普鲁卡因，1％～2％利多卡因，0.25％～0.5％布比卡因。

4．蛛网膜下腔麻醉（subarachnoidal anaesthesia）

又称脊髓麻醉或腰麻（spinal anaesthesia），常用于下腹部和下肢手术。

穿刺需要经过皮肤、皮下组织、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜到达蛛网膜下腔。麻醉范围广，易进入中枢，吸收可扩张血管，容易导致呼吸麻痹和血压下降。可用麻黄碱等缩血管药物预防血压下降。

图16－3　脊柱韧带结构

5．硬膜外麻醉（epidural anaesthesia）

将药物注射到硬膜外腔，通过扩散，使脊间孔的神经根麻醉，终止于枕骨大孔，不与颅腔相通，较安全。穿刺经皮肤、皮下组织、棘间韧带、黄韧带，止于硬脊膜外。

特点：

（1）常用的麻醉方法，用于颈部至下肢手术，特别适用于腹部手术。

（2）药物不扩散至脑组织，无腰麻时头痛或脑脊膜刺激现象。

（3）用药量大，浓度高，易误入蛛网膜下腔，引起严重的毒性反应。常用0.3％丁卡因，0.5％～0.75％布比卡因。

硬膜外用药时加入的肾上腺素浓度以1∶20000（5g/ml）最为常用，即将0.1％肾上腺素0.1ml加入局麻药20ml内。

四、局麻药的不良反应及注意事项

1．毒性反应

主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性，预防为主。

掌握药物浓度和最大剂量，采用分次给药。小儿、孕妇、肝肾功能不全患者应适当减量。不要误入血管。

一旦中毒，应立即停药，及时处理。

2．过敏反应

表现为荨麻疹、皮炎、支气管痉挛、血压下降、心动过速和心律失常等。以普鲁卡因、丁卡因多见。

防治：

（1）询问变态反应史和家族史。

（2）皮试（仅供参考）。

（3）先给予小剂量。

（4）一旦发生变态反应，应立即停药、吸氧、补液，并适当应用肾上腺皮质激素、肾上腺素、抗组胺药。

（5）预防性用药，给以适量的巴比妥类药物，能增强体内酶诱导。

五、常用局麻药及其特点

局麻药分子在化学结构上由三部分组成：芳香基团、中间链和胺基团。中间链为酯键者构成酯类局麻药，常用药物有普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因；中间链为酰胺键者构成酰胺类局麻药，常用药物有利多卡因、甲哌卡因、布比卡因、丙胺卡因和罗哌卡因等。常用局麻药的特点见表16－1。

表16－1　常用局麻药的特点

第二节　全身麻醉药

一、概念

1．分配系数

分配系数指麻醉药在两相中分压相等时（即达到动态平衡时）浓度的比值。血气分配系数大，表示药物在血中的溶解度大，故诱导、苏醒缓慢。

2．肺泡气最低有效浓度

肺泡气最低有效浓度（MAC）是评价吸入全麻药效价强度的重要指标。MAC指在一个大气压下，使50％的病人或动物对疼痛刺激不再产生体动反应（逃避反射）时呼气末潮气（相当于肺泡气）内麻醉药的浓度，单位是Vol％。

二、影响吸入麻醉药跨膜扩散速度的因素

吸入麻醉药入脑需穿透若干生物膜，其跨膜扩散速度受膜两侧药物的分压差、药物在组织（包括血液）中的溶解度、扩散面积和距离、温度以及药物分子量等因素的影响。

三、吸入麻醉药的作用机制

吸入麻醉药化学结构差别很大，没有共同的化学基团，缺乏明确的构效关系，提示麻醉药很可能并非与某一特异性受体起作用。一百多年前，Meyer和Overton发现麻醉药的麻醉强度与其脂溶性成正比，而提出“脂溶性（脂质）学说”。该学说认为麻醉药首先与神经细胞膜的脂质成分发生物理性结合，从而干扰细胞功能。此学说被称为“Meyer-Overton”法则。此外，还有“临界容积学说”、“相转化学说”、“Ferguson热力学活性学说”、“突触学说”及“蛋白质学说”等。以上各种学说虽都有一定的依据，但也均有不足之处，现多数学者认为麻醉药可能作用于多个靶位或具有多种作用机制。

四、常用吸入麻醉药及其特点

1．异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）

互为同分异构体，是目前广泛使用的吸入麻醉剂。麻醉效价强度稍低于氟烷，但理化性质比氟烷稳定，血气分配系数低于氟烷，麻醉诱导期平稳快速，麻醉深度易于调整；体内代谢量远低于氟烷，肝肾毒性小。异氟烷刺激性较强，可致咳嗽、分泌物增加和喉头痉挛。恩氟烷可致惊厥，有癫痫史者应避免使用。

2．七氟烷（sevoflurane）

麻醉效价强度高于地氟烷，血气分配系数略大于地氟烷，无明显刺激性。本药麻醉诱导期短、平稳、舒适，麻醉深度易于控制，病人苏醒快。目前广泛用于诱导麻醉和维持麻醉。

3．氧化亚氮（nitrous oxide）

又称笑气，为目前尚在临床使用的气体吸入麻醉剂。性质稳定，不易燃易爆，几乎不在体内代谢；虽然麻醉效价强度低，但镇痛作用较强。作为麻醉辅助药与其他吸入麻醉剂合用。安全性高，几乎无毒性。体内有闭合空腔者禁用。

五、常用静脉麻醉药及其特点

1．硫喷妥钠（thiopental sodium）

超短效巴比妥类，极易透过血脑屏障，故起效快，无兴奋期，但作用维持时间短。硫喷妥钠刺激性强，镇痛、肌松作用差，对呼吸、循环抑制强，故主要作诱导麻醉、基础麻醉和抗惊厥。

2．丙泊酚（propofol）

有良好的镇静、催眠效应，起效快，作用时间短，苏醒迅速、完全，无明显蓄积作用。对呼吸、循环系统有明显抑制作用。丙泊酚难溶于水，临床使用为乳剂。目前广泛用于麻醉诱导、麻醉镇静及麻醉维持。

3．氯胺酮（ketamine）

阻断NMDA受体是其产生麻醉作用的主要机制。该药通过选择性阻滞脊髓网状结构束，阻断痛觉传入信号向丘脑和皮质区传播，同时还激活边缘系统，使两者功能分离。有研究报道，氯胺酮激动阿片受体，产生镇痛作用。氯胺酮具有“分离麻醉”作用，是静脉麻醉药中唯一有显著镇痛作用者，临床适用于小手术、低血压病人的诱导麻醉及复合麻醉。起效迅速，作用维持时间短。禁用于高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功能不全、甲状腺功能亢进、精神病等患者。

4．依托咪酯（etomidate）

超短效、强效非巴比妥类催眠药，其突出优点是对心血管影响小，可轻微扩张冠状血管，不增加心肌耗氧量，尤其适用于冠心病、心脏瓣膜病和其他心功能不全的病人。

六、复合麻醉的临床应用

复合麻醉是指同时或先后应用两种以上麻醉药物或其他辅助药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。主要用于：①麻醉前给药（premedication）；②基础麻醉（basal anesthesia）；③诱导麻醉（induction of anesthesia）；④合用肌松药；⑤神经安定镇痛术和神经安定麻醉。

大纲要求

1．掌握钙拮抗剂的分类、主要临床应用和不良反应。

2．掌握局部麻醉药的药理作用及作用机制，掌握常用局部麻醉药的临床应用。

3．了解全麻药的作用和分类。