凡在下者皆可下式十六

下之攻病,人亦所恶闻也。然积聚陈 于中,留结寒热于内,留之则是耶?逐之则是耶?《内经》一书,惟以气血通流为贵。世俗庸工,惟以闭塞为贵。又止知下之为泻,又岂知《内经》之所谓下者,乃所谓补也。陈去而肠胃洁, 瘕尽而荣卫昌。不补之中,有真补者存焉。然俗不信下之为补者,盖庸工妄投下药,当寒反热,当热反寒,未见微功,转成大害,使聪明之士,亦复不信者此也。

所以谓寒药下者,调胃承气汤,泄热之上药也;大、小、桃仁承气,次也;陷胸汤,又其次也;大柴胡,又其次也。以凉药下者,八正散,泄热兼利小溲;洗心散,抽热兼治头目;黄连解毒散,治内外上下蓄热而不泄者;四物汤,凉血而行经者也;神芎丸,解上下蓄热而泄者也。以温药而下者,无忧散,下诸积之上药也;十枣汤,下诸水之上药也。以热药下者,煮黄丸、缠金丸之类也,急则用汤,缓则用丸,或以汤送丸,量病之微甚,中病即止,不必尽剂,过而生愆。

仲景曰∶大法秋宜泻。谓秋则阳气在下,人气与邪气亦在下,故宜下。此仲景言其大概耳。设若春夏有可下之疾,当不下乎?此世上之庸工局 迁延,误人大病者也。皆曰∶夏月岂敢用过药泻脱胃气?呜呼!何不达造化之甚也?《内经》称∶土火之郁,发四时之气。以五月先取化源,泻土补水。又曰∶土郁则夺之。王太仆注曰∶夺,谓下之,令无壅碍也。然则于五月先防土壅之发,令人下夺,《素问》之言非欤?然随证不必下夺,在良工消息之也。予所以言此者,矫世俗期不误大病暴病耳。故土郁之为夺,虽大承气汤亦无害也。试举大承气之药论∶大黄苦寒,通九窍,利大、小便,除五脏六腑积热;芒硝咸寒,破痰散热润肠胃;枳实苦寒为佐使,散滞气,消痞满,除腹胀;浓朴辛温,和脾胃,宽中通气。此四味虽为下药,有泄有补,卓然有奇功。刘河间又加甘草以为三一承气,以甘和其中,最得仲景之秘也。余尝以大承气改作调中汤,加以姜、枣煎之。俗见姜、枣以为补脾胃而喜服,不知其中有大黄、芒硝也。

恶寒喜暖取补,故自古及今,天下皆然。此《内经》之法抑屈而不伸也。此药治中满痞气不大便者,下五、七行,殊不困乏,次日必神清气快,膈空食进。《内经》曰∶脾为之使,胃为之市。

人之食饮酸咸甘苦百种之味,散列于此,壅而不行,荡其旧而新之,亦脾胃之所望也。况中州之人食杂而不劳者乎?中州土也,兼载四象,木金水火,皆聚此中。故脾胃之病,奈何中州之医,不善扫除仓廪,使陈 积而不能去也。犹曰∶我善补。大罪也。此药有奇功,皆谓服之,便成伤败,乃好丹而非素者也。

或言∶男子不可久泄,妇人不可久吐。何妄论之甚也?可吐则吐,可下则下,岂问男女乎?大人小儿,一切所伤之物在胃脘,如两手脉迟而滑者,内实也,宜下之。何以别乎?盖伤宿食者恶食,伤风者恶风,伤寒者恶寒,伤酒者恶酒,至易辨也。故凡宿食在胃脘,皆可下之,则三部脉平,若心下按之而硬满者,犹宜再下之。如伤寒大汗之后,重复劳发而为病者,盖下之后热气不尽故也,当再下之。若杂病腹中满痛不止者,此为内实也。《金匮要略》曰∶痛而腹满,按之不痛为虚,痛者为实。《难经》曰∶痛者为实,腹中满痛,里壅为实,故可下之。不计杂病、伤寒,皆宜急下之。宜大承气汤,或导水丸,或泄水丸等药,过十余行。如痛不已,亦可再服,痛已则止。至如伤寒大汗之后,发热,脉沉实,及寒热往来,时时有涎嗽者,宜大柴胡汤加当归煎服之,下三、五行,立愈。产后慎不可作诸虚不足治之,必变作骨蒸寒热,饮食不入,肌肤瘦削,经水不行。《经》曰∶寒则衰饮食,热则消肌肉。人病瘦削,皆粗工以药消烁之故也。呜呼!人之死者,岂为命乎?《难经》曰∶实实虚虚。损不足而益有余,如此死者,医杀之耳!

至如目黄、九疸、食劳,皆属脾土,可下之,宜茵陈蒿汤。或用导水丸、禹攻散,泻十余行,次以五苓散、桂苓甘露散、白术丸等药,服之则愈矣。或腰脚胯痛,可用甘遂粉二、三钱,以 猪腰子薄批七、八片,掺药在内,以湿纸包数重,文武火烧熟,至临卧细嚼,以温酒或米饮汤调下。至平明见一、二十行,勿讶,意欲止泻,则饮水或新水顿服之,泻立止。次服通经和气定痛乌金丸、蹁马丹之类,则愈矣。《内经》有不因气动而病生于外者,太仆以为瘴气贼魅虫毒、蜚尸鬼击、冲薄坠堕、风寒暑湿、斫射剥割撞扑之类。至如诸落马堕井、打扑闪肭损折、汤沃火烧、车碾犬伤、肿发 痛、日夜号泣不止者,予寻常谈笑之间,立获大效。可峻泻三、四十行,痛止肿消,乃以通经散下导水丸等药。如泻水少,则可再加汤剂泻之,后服和血消肿散毒之药,病去如扫。此法得之睢阳高硕明、侯德和,使外伤者,不致癃残跛 之患。余非敢掩人之善,意在救人耳!

曾有邻人,杖疮发作肿痛,及上下,语言错乱,时时呕吐,数日不食,皆曰不救。余以通经散三、四钱下神佑丸百余丸,相并而下,间有呕出者,大半已下膈矣!良久,大泻数行,秽不可近,脓血、涎沫、瘀毒约一、二斗,其病患困睡不醒一日一夜。邻问予。予曰∶喘息匀停,肿消痛减,故得睡也。来旦语清食进,不数日,痊。救杖疮欲死者,四十年间二、三百,余追思举世杖疮死者,皆枉死也。自后凡见冤人被责者,急以导水丸、禹攻散,大作剂料,泻惊涎一、两盆,更无肿发痛如导水丸、禹攻散泄泻不动,更加之通经散、神佑丸泻之,泻讫,须忌热物,止可吃新汲水一、二顿,泻止立愈。至如沉积多年羸劣者,不可便服陡攻之药,可服缠积丹、三棱丸之类。《内经》曰∶重者因而减之。若人年老衰弱,有虚中积聚者,止可五日一服万病无忧散。故凡积年之患,岂可一药而愈?即可减而去之。

以《本草》考之∶下之寒者,有戎盐之咸,犀角之酸咸,沧盐、泽泻之甘咸,枳实之苦酸,腻粉之辛,泽漆之苦辛,杏仁之苦甘;下之之微寒者,有猪胆之苦,下之大寒者,有牙硝之甘,大黄、瓜蒂、牵牛、苦瓠子、兰汁、牛胆、羊蹄苗根之苦,大戟、甘遂之苦甘,朴硝、芒硝之苦辛;下之温者,有槟榔之辛,芫花之苦辛,石蜜之甘,皂角之辛咸;下之热者,有巴豆之辛,下之辛凉者,有猪羊血之咸,下之平者,有郁李仁之酸,桃花萼之苦。

上三十味,惟牵牛、大戟、芫花、皂角、羊蹄苗根、苦瓠子、瓜蒂有小毒,巴豆、甘遂、腻粉、杏仁之有大毒,余皆无毒。

设若疫气,冒风中酒,小儿疮疹,及产后潮热,中满败血,勿用银粉、杏仁大毒之药,下之必死,不死即危。且如槟榔、犀角、皂角皆温平,可以杀虫,透关节,除肠中风火燥结;大黄、芒硝、朴硝等咸寒,可以治伤寒热病,时气瘟毒,发斑泻血,燥热发狂,大作汤剂,以荡涤积热;泽泻、羊蹄苗根、牛胆、兰叶汁、苦瓠子亦苦寒,可以治水肿遍身,腹大如鼓,大、小便不利,及目黄、湿毒、九疸、食痨、疳虫、食土生米等物,分利水湿,通利大小便,荡涤肠胃间宿谷相搏。又若备急丸,以巴豆、干姜、大黄三味,蜜和丸之,亦是下药。然止可施于辛苦劳力,贫食粗辣之辈,或心腹胀满,胁肋刺痛,暴痛不住,服五、七丸,或十丸,泻五、七行以救急。若施之富贵城郭之人则非矣,此药用砒石治疟相类,止可施之于贫食之人。若备急丸,治伤寒风温,中酒冒风,及小儿疮疹,产后满闷,用之下膈,不死则危。及夫城郭之人,富贵之家,用此下药,亦不死则危矣!奈何庸人畏大黄而不畏巴豆,粗工喜巴豆而不喜大黄?盖庸人以巴豆性热而不畏,以大黄性寒而畏之,粗工以巴豆剂小而喜,以大黄剂大而不喜,皆不知理而至是也。岂知诸毒中,惟巴豆为甚。去油匮之蜡,犹能下后,使人津液涸竭,留毒不去,胸热口燥,他病转生,故下药以巴豆为禁。

余尝用前十余药,如身之使臂,臂之使手。然诸洞泄寒中者,不可下,俗谓休息痢也。伤寒脉浮者,不可下。表里俱虚者,不宜下。《内经》中五痞心证,不宜下。厥而唇青,手足冷,内热深者,宜下。寒者,不宜下,以脉别之。小儿内泻,转生慢惊,及两目直视,鱼口出气者,亦不宜下。若十二经败甚,亦不宜下,止宜调养,温以和之,如下则必误人病耳!若其余大积大聚,大病大秘,大涸大坚,下药乃补药也。余尝曰∶泻法兼补法,良以此夫。