辨证

概论

论目之病,各有其症,识症之法,不可不详。故曰:症侯不明,愚人迷路,经络不明,盲子夜行,可不慎乎!(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

故宜先察部分形色[1],次辨虚实阴阳,更别浮沉[2],当知滑涩[2],看形色之难易,详根脚[3]之浅深。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:前条论述眼部识症的重要性,后条论述眼病辨证的方法。辨证首先要识症,辨证是识症的高级阶段。症状和体征的搜集,来自详细的问诊和检查。中医眼科辨证的基础是整体观点,根据这一原理,产生了许多辨证方法,如五轮辨证、内外障辨证、眼底辨证等。这些辨证方法的要点,是将眼部病变与机体功能的失调有机地联系。因此,临床上一是要掌握眼部病变的部位和特点,二是要把握全身相关的证候群。

【注释】

[1]部分形色:指五轮各部的形态和颜色。

[2]浮沉、滑涩:指翳障部位的浅深和形态的光滑与否。

[3]根脚:指病变的基底部。

五轮辨证

大约轮标也,脏本也。轮之有证,由脏之不平所致,未有标现证而本不病者。(《审视瑶函·五轮不可忽论》)

夫目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也。肝有病则发于风轮,肺有病则发于气轮,心有病则发于血轮,肾有病则发于水轮,脾有病则发于肉轮。(《审视瑶函·五轮不可忽论》)

按:五轮辨证的核心理论是轮脏相应。根据五轮见证及其相互影响,判断脏腑病变及其生克乘侮关系,从而指导治疗。然而五轮辨证最忌机械地运用,应和其他辨证方法有机地结合。

肺盛兮白膜肿起,肝盛兮风轮泛高。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:热胜则肿,根据五轮各部的肿胀,诊断邪热属于何脏,这是五轮辨证的基本格局。

赤膜侵睛[1]火郁肝,白膜侵睛[2]金凌[3]木。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:赤膜侵睛与白膜侵睛均是由气轮影响风轮的病变。前者因赤膜为火色,辨证为火邪郁于肝经。后者因白色为金色,辨证为肺热传于肝经(金乘木)。故五轮之间的传变,不能简单的用五行生克乘侮关系来辨证,而要结合病变形色的辨证。

似胭脂[4],血热妄侵白睛赤。白珠俱青[5],肝邪蒸逼气轮蓝。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:色似胭脂、白珠俱青二症皆见于气轮,但前者为血热妄行,溢于络外,虽病位在气轮,其因非皆肺热所致。后者病位同样在气轮,青为木色,因金气不足,木气相侮(反克),为肝热迫蒸。此二例,同样说明运用五轮辨证不能机械,要结合其他辨证方法。

【注释】

[1]赤膜侵睛:病症名,相当于角膜血管翳。

[2]白膜侵睛:病症名,相当于硬化性角膜炎。

[3]凌:侵犯。

[4]色似胭脂:病症名,相当于球结膜下出血。

[5]白珠俱青:病证名,相当于蓝巩膜。

辨虚实、阴阳、经络

是以肝胆亏弱目始病,脏腑火盛珠方痛。赤而且痛火邪实,赤昏不痛火邪虚。故肿痛涩而目红紫,邪气之实。不肿不痛而目微红,血气之虚。大眦赤者心之实,小眦赤者心之虚。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:本条根据目赤是否伴肿痛而辨别实火、虚火,在临床上有一定的参考价值,但虚火亦能致目痛(后面有关条文将进一步论述)。从大、小眦赤的部位来辨别心经实火、虚火,过于机械,应结合眼部其他证状及全身见症综合分析。

淡紫而隐红者为虚热,鲜红而蠹[1]赤者为实热。(《仁斋直指方·眼目方论》)

按:红赤为热之征象,虚热势缓,故淡而隐,实热势急,故鲜而显。

眼疼属火,有虚火、实火不同。暴疼为实,久痛为虚。肿起为实,细小沉陷[2]为虚。实痛肿且胀,虚痛陷且涩[3]。此眼疼虚实之辨也。(《眼科阐微·辨眼疼有虚实论》)

按:本条从病程长短和眼部病变特征来辨别眼病之虚实。实火乃阳热亢盛,虚火乃阴虚不济。实火邪实而无虚,虚火则不足而兼邪。故实火病势急,虚火病势缓。实火见肿胀,有余之象;虚火现陷下、干涩,不足之征。

火邪有余在心经,则痛如针剌。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

隐隐珠疼,只为精虚火动。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:实火急迫,故痛如针刺。虚火势缓,故隐隐作痛。然而,痛如针刺非皆火使然,眼部血瘀证亦可出现,当结合其他见证细辨。

气实则痛而燥闷,气虚则痛而恶寒。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:气实者,正气不衰而火邪盛,正邪争搏于胸中则燥闷。气虚者,正不胜邪,卫阳不固而恶寒。然气虚目痛,恶寒而不发热,当与风寒、风热等证恶寒而发热者相别。

血实亦痛,血虚亦痛,须当细辨。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:血实目痛,或因寒凝,或因瘀热,或因痰瘀,或因外伤,血滞不通而痛。血虚目痛,血不养睛,络脉虚滞而痛。血实目痛,多伴红赤瘀滞。血虚目痛,多无红赤。血实目痛,痛而且胀,或痛如针剌。血虚目痛,则痛而酸,不能久视,久视则痛甚。

怕热羞明,要辨血虚火燥 ,血少羞明,火怕热。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:眼病怕热者,多因于火,属实。但羞明一症,不能皆以虚论之。当羞明出现于风火眼病时属实。本条所指羞明,应不赤痛,常伴干涩模糊等证,为血少肝络虚,不能运精华以胜外之阳光,属虚。

眵多热结肺之实,眵多不结肺之虚。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:生眵一症,多由白睛病变引起,白睛属肺,肺主宣布津液,肺热上蒸,灼液为眵。肺实火盛,则眵结。肺虚火衰,则眵不结。但生眵仅是临床一个症状,并非皆肺热所致,也不能单纯从结与不结来辨别证之虚实,只能作为综合辨证中的参考。

迎风极痒肝之虚,迎风剌痛肝邪实。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:肝虚则窍不实,风邪袭入,邪气往来流行于睑眦腠理之间,则痒甚。肝实多为有火,经外风引动而上炎,则刺痛。

胞胀如杯[4],木克土而肝火盛。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

胞虚如球[5],血不足而虚火壅。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:胞胀如杯、胞虚如球二症,皆为眼睑肿胀。一者为实火,一者为虚火。一者为血热,一者为血虚。二者鉴别为:胞胀如杯,眼睑高度肿胀红硬,疼痛拒按,可溃脓。胞虚如球,肿胀不甚,按之不痛,揉擦之浮肿稍平,不溃脓,偶有眼睑皮肤轻度红赤。

风木[6]克乎脾络,故迎风即作赤烂。血虚不润乎肌,故无风常作烂赤。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:肝热与脾湿相合,加之外风引动,风湿热三者为患,发为眼睑赤烂,渗出粘液,瘙痒异常。血虚肌肤失润而赤烂,眼睑皮肤干燥,鳞屑多,无外风引动亦然。

血少神劳精气衰,则瞻视昏渺[7](《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:精血亏损,则眼乏资源。心神有损,则神光暗淡。血少神劳精衰与心肝肾脾四脏关系密切,常见病机有肝肾亏损、心脾两虚、心肾不交等,结合全身证状作出诊断。然而,瞻视昏渺可有多种眼底改变,在病变之初,属实者多,属虚者少,应结合眼底辨证。在病变后期,可循血少神劳精气衰的病因进行辨证施治。

神光荡漾[8],昼夜不宁,此神思间无形之火妄动故也。(《审视瑶函·神光自现症》)

按:神光发于心,乃神明活动之一。若心经虚火扰动,则神光不宁,而见闪光。此条乃概述之言,当结合眼底辨证。

近视乃火少,远视因水虚。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:本条根据“阳光发越”、“阴精凝聚”的理论,来进行近视、远视的辨证。近视为阳光不能发越于远,远视则为阴精不能凝聚于近。临床上不能机械地运用,须作综合辨证。

日间痛者是阳邪,夜间痛者是阴毒。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:昼,天之阳盛,以助阳邪之威。夜,天之阴盛,以助阴邪之势。故当其时眼痛始生或加剧。

阳虚头风夜间暗,阴虚脑热早晨昏。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:阳虚则阴盛,当夜间天之阴盛之时,则助其邪,故头痛而视暗。阴虚则阳亢,晨为天之阳气始生之时,引动虚阳上挠,故脑热而目昏。

以上二条,从发病时间来诊断病变的性质。临床上亦不能机械地运用,要结合其他辨证方法综合分析。

诊目痛[9]赤脉,从上下者太阳病,从下上者阳明病,从外走内者少阳病。(《灵枢·论疾诊尺》)

按:足太阳经行走在眼眶上方,其经筋为目上网。足阳明经行走在眼眶下方,其经筋为目下网。足少阳经起于目锐眦,其经筋为目之外维。故可从白睛赤脉的走向,来辨别其为某经受邪。临床上并扩大为黑睛翳障的辅助辨证手段,从翳障分布的部位和发展的趋势来辨认病变所在经络。如黄液上冲(前房积脓),从下而上,诊为阳明积热,从而使用清泄阳明的方药治疗。但运用经络辨证时,同样忌机械,要结合眼部及全身证状综合辨证。

【注释】

[1]蠹(dù 渡):指病灶如蛀虫损害而红赤。谓红赤显著,针对前句隐红而言。

[2]细小沉陷:指眼部病变的范围和形状。

[3]涩:干涩感。

[4]胞胀如杯:又名胞肿如桃,相当于眼睑严重的急性炎性水肿。

[5]胞虚如球:病症名,相当于眼睑非炎性水肿及某些慢性炎性水肿。

[6]风木:代指肝。

[7]瞻视昏渺:指外眼正常,视力逐步下降的病变,包括多种慢性眼底病变。

[8]神光荡漾:指患者自觉眼前闪光现象。

[9]痛:《脉经》卷五节四中作“病”。

辨风热湿痰

风加头痛,风加鼻塞,风加肿胀,风加涕泪,风加脑巅沉重,风加眉骨酸疼。(《原机启微·风热不制之病》)

按:本条列举目病风胜所伴六大症状。头为三阳之会,手、足三阳经起止于眼或眼之周围,风邪袭目,首客三阳。经络中阳气被遏,发为头痛,脑巅沉重,眉骨痠痛和眼睑肿胀。风邪激泪而出则流泪。风邪客于体表,内合于肺,肺开窍于鼻,则鼻塞流涕。然此六大证状,非风邪所特有,风邪为患,自有特点,如头痛且胀,鼻塞涕清,胞肿而浮等,临床须细辨。

风热邪侵,眉棱骨重而痛。风热邪盛,眼胞睛眶硬肿。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:风热之邪客于眼眶,发为眉棱骨痛,痛而且重,中午痛甚,鼻流黄涕,舌红苔薄黄,当与单纯风邪及血虚所致的眉棱骨痠痛相鉴别。若所客之邪重,风火相煽,气血壅滞,则发为眼眶及眼睑肿胀而硬,常伴发于风轮及眶内疾患。

粟疮[1]湿热椒风热,椒疮[2]红硬粟黄软。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:粟疮、椒疮均生于睑内,其色和质不同,辨证也各异。但此为概论,临床上当须综合辨证,粟疮亦有属风热者,椒疮亦有属湿热者。

实热生疮[3],心火炽而有瘀滞。迎风赤烂,肝火赤[4]而睥泪湿[5](《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:实热生疮以胞睑红肿、痛痒、起泡为主症,根据《内经》“诸痛痒疮皆属于心”的理论,为心火炽盛,血热瘀滞成疮。迎风赤烂,病变亦在胞睑,为肝火乘脾,脾湿不化,因风邪引发而作,故眼睑赤而湿烂。

故睛突出眶者,火极气盛。筋牵胞动者,血虚风多。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:火性暴烈,火迫气逆,发为目睛突出。血不养筋,经脉痉挛,发为筋牵胞动,动者风之象,故曰血虚风多。然而筋牵胞动有因外风,有因肝风,有因痰阻,有因血瘀,本条列为血虚证,以与前者火热实证相比较。

小便涩乃热结膀胱。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

大便闭乃火居脏腑。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

三焦火盛,口渴疮生。六腑火炎,舌干唇燥。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:眼病乃脏腑功能失调的表现之一,眼病的辨证应当结合全身的辨证。诸条列出眼病火邪为患的相关证候群。

凝脂翳[6]生,肥浮嫩而易长,名为火郁肝胆。花翳白陷[7],火烁络而中低,号为金来克木。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:凝脂翳系指黑睛溃疡,坏死组织如脂膜复盖。肥者,坏死组织多而厚;浮者,坏死组织高于溃疡之上;嫩者,坏死组织初生而色淡;易长者,溃疡发展迅速。花翳白陷系指黑睛周围溃疡向中部发展,以中央凹陷为主。凝脂翳为肝胆火炽,黑睛热腐溃烂。而花翳白陷由黑睛四周而起,病变邻近白睛,为肺肝同病。

黄膜上冲[8],云生膜内,盖因火瘀邪实。赤膜下垂[9] ,火郁络中,故此血滞睛疼。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:黄液上冲,位于黑睛之内,多伴发于凝脂翳、瞳神缩小等症,为热毒深重,蒸灼膏液,热腐成脓。热与血结,瘀滞内阻,其证抱轮红甚,血色多呈紫暗。赤膜下垂,亦为血热瘀滞,但位于黑睛之外,病位较浅,非比黄液上冲症火邪深重。

赤烂者,土木之正病耳。赤者木中火证,烂者土之湿证。若痰若湿盛者,烂胜赤。若火若燥盛者,赤胜烂。(《证治准绳·迎风赤烂症》)

按:本条从眼睑皮肤红赤与糜烂的程度来辨别热重于湿、湿重于热,从而权衡施治,具有一定的临床实用价值。

聚开之障[10],时圆缺而时隐见,症因于痰火湿热。聚星之障[11],或围聚而或连络,病发多见于痰火。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:聚开障和聚星障在形态上各不相同,但有一共同点,即病灶易于变化,易于反复。其因可咎于痰,痰随火动,出没无常。临床上,聚星障初起多属风热、热毒,对于病程长者,可从痰火论治。

火重于痰者,其色红紫,乃痰因火滞而结。(《审视瑶函·睥生痰核症[12]》)

按:痰核为痰湿凝聚,痰湿属阴,病位皮肤颜色常无变化。若痰郁生火,痰火互结,则病位皮肤红紫,甚至红肿化脓,赤乃火之色。

【注释】

[1]粟疮:病症名,相当于沙眼滤泡病变及滤泡性结膜炎。

[2]椒疮:病症名,相当于沙眼乳头病变。

[3]实热生疮:又名风赤疮痍。相当于眼睑湿疹、热性疱疹、带状疱疹等病变。

[4]赤:眼睑皮肤红润。

[5]睥泪湿:眼睑皮肤糜烂,泪水浸湿。

[6]凝脂翳:病症名,相当于化脓性角膜溃疡。

[7]花翳白陷:病症名,相当于从角膜四周发展的化脓性角膜溃疡、地图状角膜溃疡及蚕蚀性角膜溃疡等病。

[8]黄膜上冲:又名黄液上冲。相当于前房积脓。

[9]赤膜下垂:病症名,相当于角膜上方血管翳。

[10]聚开之障:聚开障指黑睛生翳,或圆或缺,或厚或薄,或如云如月,或数点如星,痛则见之,不痛则隐,聚散不一,来去无时,或月数发,或年数发。相当于病毒性角膜炎反复发作者。

[11]聚星之障:聚星障相当于单纯疱疹性角膜炎及其他一些浅层角膜炎,病灶呈星点状分布者。

[12]睥生痰核症:相当于睑板腺囊肿。

辨目病难易

勿以障薄而为喜,勿以翳厚而为忧。与其薄而沉损[1],不若厚而浮嫩。红者畏紫筋爬住,白者怕光滑如磁[2]。故沉涩[3]光滑者医必难愈,轻浮脆[4]嫩者治必易除。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:本条从肉眼观察黑睛翳障的病位和形态,来预测治疗的难易。一般而言,翳障沉涩光滑者,瘢痕形成,气血已定,为痼疾;浮脆厚嫩者,邪正相争,气血未定,为新病。新病易治,痼疾难疗,这是通常的预后规律。运用现代医学手段,通过对角膜病变形态、病因等方面的分析,来判断预后,更为准确。条中所谓“薄而沉损”,若是角膜深层的炎证,通过适当的治疗,能够消退。另外,条中所谓“轻浮脆嫩者,治必易除”,指刺激证状的消失和炎性病灶的吸收。

目红似火,丝脉忌紫如虬[5]。泪热如汤,浊水怕稠如眵。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:白睛深红,血管扩张迂曲为血热瘀结之重证。泪多热而浊稠,为热毒深重之征。

脑胀痛,此是极凶之症。连眶肿,莫言轻缓之灾。(《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》)

按:目系上属于脑,后出项中。邪气循目系深入,则脑胀痛。邪气深入眶内,或邪气由眼球向周围弥散,则眼眶肿胀。故脑胀痛及连眶肿均示眼病的严重程度。

【注释】

[1]沉损:沉,深。损,伤害。

[2]磁:通“瓷”。

[3]涩:收敛,引申为静止。

[4]脆:指角膜易穿孔。

[5]虬(qiú 求):虬龙,传说中的一种无角喜盘曲的龙。这里形容球结膜血管高度扩张貌。典型的丝脉如虬可见于颈动脉—海绵窦瘘,亦称为蛇头样血管扩张。