第1章 辨太阳病脉证并治上

(第1条～第30条）

（原条文序号以明·赵开美复刻宋本为蓝本)

1太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。

讲解：后世称本条为太阳病提纲证，即太阳病的纲领，概括了太阳病的特征，凡是太阳病必须有这样的特征。太阳病不是一个类似于现代“肝炎”、“肺炎”这样具体的病，虽然叫做太阳病，却不是指一个具体病说的，是说只要具有脉浮、头项强痛而恶寒这组症状的，都叫太阳病。平常见到的感冒、流感、伤寒、瘾疹，一开始发作都有这种症状，具备这种特征的病症都叫太阳病，按照太阳病的方法治疗，是不会错的。

脉浮，即脉向外浮出，就是浅在动脉充血，实际不是病后血液增加，而是水分体液增加。尤其是头项部，充血更加厉害，“强”有两解，一种说法读qiang，是板硬强直之意。一种说法读jiang，是僵硬的意思。仲景是河南南阳人，现在河南人形容身体某个部位僵硬不适时，还说某某部位强（qiang），可见“强(qiang)”确是河南方言。这种充血是上半身厉害，且越向上越厉害，大家都有体会，感冒时头部血管都会膨胀起来，说明浅在动脉都充血，以上半身更为严重。恶寒是因体表有热，平时人体体表温度与外界气温是有一个相对稳定的差距，所以人体能够适应，体表温度升高，与外界气温的差距骤然加大，就会感觉外界空气寒冷，就会恶寒。人在出汗以前，血管要扩张，大量体液往外来，这时脉就浮，而上体部面积较大，容易出汗，这样体液就被大量输送到上体，热就随着液体一起波动，使体表温度升高，就会感到寒冷。通过描述可以看出这是出汗前驱的一种证候，要出汗而没能出汗，所以太阳病就是要出汗而未能达到汗出的病理现象。中医有一种传统说法非常正确，也非常重要，叫“正邪交争”。我们得病时，机体就会和疾病进行斗争，太阳病时，机体为解除疾病，就要出汗。所以太阳病这个表证，正邪斗争的位置是在表。机体利用发汗的机能，把病邪排出体外，假如排出去，疾病就好了，可是人自愈的能力是有限度的，往往达不到把疾病排出的程度，就出现了太阳病这种情况。假如人体没有卫外的这种功能，人是不能生存的，人体遇到外在刺激和内在刺激，都会起来斗争，就是“正邪交争”。

2太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风。

讲解：太阳病，就是指上条提到的“脉浮，头项强痛而恶寒”，这时又有发热汗出，这种汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不太多，没有臭味。不但恶寒而且恶风，恶风甚于恶寒。缓脉与紧脉相对，比如香烟，裹得很紧，手上界限分明，感觉很清楚，要是将烟丝倒出一点，按之不再饱满硬实，就像缓脉，脉缓即是因为出汗后，水分丧失一部分，下条所讲伤寒，因为一点儿汗也不出，所以脉紧。太阳病中，“发热，汗出，恶风，脉缓”这类的证候叫做中风。“中”就是用箭射中的意思，“中者中于内也”，言其邪深也，这个邪，就是病邪，表邪所在的地位比伤寒要深，古人有句话叫“邪之所凑，其气必虚”，由于外表出汗，皮肤疏松，所以病邪可以趁虚而入，向内侵入，到达了肌肉这一层，后面要讲“桂枝本为解肌”，就不叫发表了。中风证，病邪不在表皮这一层，而在肌肉这一层，“中”字的应用是很有道理的，但是关于“风邪”的说法现在就不恰当了。恶风是当然的，身上发热又有汗，一遇风是肯定要恶风的，以洗澡为例，洗过热水澡，汗出后，必然怕风，非披衣不可。由于恶风，古人说他是“风邪”，是拿一种现象当作本质，这是不对的，但是中风和伤寒的命名在辨证施治上有着重要意义。

3太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

讲解：太阳病，为表阳证，是迟早要发热的，不过开始得病的时候，或已发热，或未发热，必恶寒，一定是怕冷的，所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的怕冷（麻黄汤证）要比出汗的怕冷（桂枝汤证）严重得多，大青龙汤证怕冷就更厉害。一点不出汗，人体的气息不得旁达，俱向上撞，故而呕逆。中风的桂枝汤证也不是不往上撞、身体不疼，其亦有干呕、身上疼，但是没有伤寒证严重。伤寒证全身的血管都充血疼痛，就不光是头项疼了。这就是有汗无汗的区别，有汗的脉紧，无汗的脉缓。这个阴阳俱紧，就是上下脉都紧，界限分明。这一类的太阳病，就叫做伤寒证。古人因为这类太阳病必恶寒，恶寒明显，故称“伤寒”，这个命名是很有味道的，“伤者伤于外也”，就是皮表不开，汗不得出，只要一汗出，病就好了，病邪比较浅，故名“伤寒”。

这3条，第1条讲述太阳病的提纲，也就是概括的特征，在这种太阳病里再细分，有两种，一种太阳中风，一种太阳伤寒，主要的差别，一个是汗出，一个是无汗，由汗出、无汗，产生的证候就不同了。

4伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。

讲解：伤寒，包括普通的感冒，一开始都发生太阳病，如果脉象非常平静，就是不特别大、不特别快，就说明病势较轻，这样的病肯定不会传。《伤寒论》讲表里相传，表病会向里传，传入半表半里，传入里。大夫应该知道病轻病重，一开始太阳病，如果脉比较平静，就没什么事，服用发汗药如感冒冲剂、桑菊饮片，甚至于喝点姜汤就会痊愈。如果颇欲吐，就是内传少阳，柴胡证“心烦喜呕”的情况。颇，很也，心中非常烦乱而欲吐。若躁烦，是内传阳明，热在内人就会躁烦，躁者乱也，比烦更甚。脉数急者，数是快，急是更快，说明这个病比上面的病严重得多，就是传变了。大夫在疾病一开始就应该知道这个病的轻重，传与不传了。应该看到，如果内传，依法治疗，也不会马上就好，因为内传的变化发展是非常迅速的。

5伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

讲解：上文论述疾病刚刚开始，这条讨论疾病发展到两三天的时候，如果内传他经，一定会有某些征兆，由表传内，传至阳明经则会有阳明经见证，传至少阳经则会有少阳经见证，阳明、少阳证都没有，那就是不传。

这两条看的是以脉、证对太阳表证的轻重缓急、传与不传进行判断。在临床上，最常见到的就是太阳病二三天时，传入少阳经，高热不退，身倦乏力，胸胁满闷，呕逆，脉弦细。

6太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲，若被火者，微发黄色，剧则如惊，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

讲解：这个病，也是头项强痛，也是脉浮，很像太阳病，但是主要症状是渴，是一个里热证的表现。例如巴甫洛夫条件反射实验，用电线强烈刺激饥饿的狗之后给予食物，开始狗很痛苦，经过一段时间，形成条件反射后，对食物的渴望大大超出了刺激身体的反应，机体的感觉即被抑制。阳明病的里热对大脑刺激非常大，所以阳明病可以见到谵语，说胡话，里热刺激过于亢奋时，恶寒就被抑制了，所以他不恶寒反恶热。发热而渴，不恶寒者，为温病，是个里热证。上文“名为中风”、“名曰伤寒”，这条为“温病”，是相对于太阳病而言的，而不是太阳病证，是另一种病，即是温病。不能根据太阳病的方法来治疗，就不能发汗，里热是忌发汗的。若误认为是太阳病而发汗，最伤人津液，此时越发汗则越热，如同洒水，本来在炉子上就热，如果一洒水，就会热得更快。发汗后，身灼热，身上干热难耐如被火烤，名曰风温，就从温病变为风温。“风温”的命名，就是根据太阳中风的证候而来，均有发热、汗出，是类似于中风的一种温病。风温为病，脉阴阳俱浮，浮既主表，又主热，在这里就是主热。自汗出，和中风证的汗出不透，病邪未解不同，阳明病时就会讲到身灼热而自汗出，汗是由里往外蒸腾。身重，说明身体皮肤组织里有湿，虽然里面热，身上还有湿，说明里面还不实，阳明病的里热最伤人津液，热实到极点时，津液也就枯燥了，大便也就干燥了，因为水和火这两种物质是相互排斥的，火盛水就少，水多火就熄，所以从里热而身重上可以看出里热还不实。“多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”，都是热向上壅的反映。吴鞠通在《温病条辨》中使用甘温的桂枝汤治疗风温，是不可以的，不仅不能用桂枝汤，而且连银翘散、桑菊饮也不可以用，这个病就要用白虎汤，因为它是一个里热而非表热，解表无效，越表越坏。“若被下者，小便不利，直视失溲”，所谓泻下，就是将肠中应吸收而未能吸收之物以药力催下，无论发汗、泻下，都会伤人津液、血液，泻下之后，津液大伤，小便没有即因津液丧失太甚。双目失于荣养则直视，泻下还可伤人脏器，如果真里实，下之则可，里尚未实，下伤脏器，虽然津虚小便不利，但是膀胱受累，稍有尿液，不能藏储，故而失溲，小便淋漓而出，这个病就比上面的病更重了。“若被火者”，即火攻，如火针、熨背等，均取大汗，犹如抱薪救火，微发黄色，非黄疸之色，乃是萎黄之色。剧则如惊，时瘛疭，阵发惊恐、抽搐。若火熏之，身上像火烤一般，呈现黄褐色。“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指泻下虽然病重，却尚能存活，若火攻之后，身如熏肉 色，则难活命。

这条讲得很清楚，温病不能发汗，不能泻下，更不能用火攻，相对来说，须以清解立法，方选白虎汤，后世陈修园等认为，温病里实明确时可用大剂麦冬、生地黄、元参、大黄加入白虎汤中，经临床实践十分有效，但需谵语、大便干等里实证备的情况下方能使用，不必囿于温病忌下之言，然而仅是攻下是不可以的，还需加入强壮滋阴解热之品，且用量宜大，如麦冬可用一两（30克）。有人讲仲景不治温病，实际仲景是讲温病的。阳明病篇讲到“阳明病外证云何：身热汗出，不恶寒反恶热也”就是温病，方用白虎汤，渴者白虎加人参汤，是符合温病治疗原则的，所以看书要前后参照。太阳提纲证中为加重语气，将恶寒前加“而”置于句尾，以示强调，是太阳病不可缺少的症状，而温病的辨证要点在于：渴而不恶寒，仲景在太阳病中提到温病，就是提醒医家不要将温病当作太阳病治疗，因其邪不在表，若以太阳病立法治之，命几不保。

7病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者，七日愈。发于阴者，六日愈。以阳数七，阴数六故也。

讲解：本条讲表证中不仅有太阳病，还有少阴病，发热恶寒的为太阳病，而少阴病偏虚偏寒，无力作热，故一味恶寒而不发热的为少阴病。发于阳者，七日愈；发于阴者，六日愈。这里的六七均是约略之辞。实际上真正的伤寒病在六七日时非常关键，病轻者在这时可以减轻甚至获愈，在这时要配合发汗治疗。以阳数七，阴数六故也，这是一种附会之言。古人以十个数字来解释五行的生成，一二三四五这五个数是生数，六七八九十这五个数是成数，奇数属乾（阳、天），偶数数坤（阴、地），“天地交媾，万物生成”；“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之”，前文六日愈和七日愈只是一种约略之辞，发于阴、发于阳和五行生成关系不大。

8太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

讲解：本条接续上文“七日愈”而言，若外感症状于第七日消失，则表明其病获愈，不会继续传经发展，如果传于足阳明，可针刺三里穴，使其不传，可作参考。实际情况中，太阳病发病四五日时多见传为少阳病，六七日时多见传为阳明病，但亦有六七日传为少阳病，这时针足阳明就没有意义，所以这里的“欲作再经”，应是专指足阳明经。

9太阳病，欲解时，从巳至未上。

讲解：午时为一日正中，巳居午前，未居午后，为一日中阳气最盛之时，太阳经气最旺，最易向愈，此说可供参考，不必强加解释。

10风家，表解而不了了者，十二日愈。

讲解：风家，即是太阳中风，表已解，但尚有余症不了了，如身酸痛，大约十二日愈，亦为约略之辞。

11病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

讲解：此条言某些疾病外表看似热，体内反而是真寒，外表看似寒，体内反而是真热。如病大寒，手足厥冷，但烦渴引饮，不欲衣被，白虎汤证就可能出现这种情况，厥深热亦深，此时寒是假寒，实为真热，服白虎汤其厥逆亦可解除。又如四逆汤或通脉四逆汤证，内有大寒，阳热被迫外浮，面部反现红赤。说明临证之时，不能以表面现象定寒热虚实，应详细观察具体情况。

12太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

【桂枝汤】

桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停服后，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

讲解：承接第2条而详言太阳中风证治。阳浮阴弱，系指脉言，仲景脉法中“阴、阳”，有时指上下尺寸而言，上为阳、下为阴；也有指浮沉而言，外为阳、内为阴。此处即指“外为阳，内为阴”，脉有浮于外而弱于内之象，即为浮弱，脉虽浮出在外，但沉取软弱无力。弱脉与弦脉相对，如拧紧琴柱，琴弦紧张，上下端直，是为弦；若琴柱未紧，琴弦松弛，按之无力，是为弱。阳浮为发热之应，阴弱为汗出之应，脉证相应。啬啬恶寒，即因寒冷而蜷曲；淅淅恶风，淅淅原意为微风的声音，太阳中风一证，外界无风，但自觉总有微风袭来；翕翕发热，翕翕，合而不开之意，表证之热，弥漫全身。人身之皮肤，虽不自觉但其实有通透气息之性，表证时气不得旁达而壅逆于上，故鼻鸣干呕。治疗应用桂枝汤。

《素问》评热病论篇论述阴阳交一病时，提到：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”此言饮食经胃消化后，吸收水谷精微，布及周身，变为养人之精气，之后而能为汗。又云“今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。”邪指外邪、病邪，气指精气，人之体表，是由皮肤、肌肉、筋骨，以骨肉代言体表，意为精气与邪气在体表交争，即是太阳表证阶段，精气鼓动欲以汗祛邪外出，得汗之后，即说明精气胜，邪气解。“精胜则当能食而不复热，复热者邪气也，汗者精气也，今汗出而辄复热者，是邪胜也，不能食者，精无俾也，病而留者，其寿可立而倾也。”精胜的前提是胃气旺盛，胃气旺盛则能食，故不再热，为人体机能完全胜利的一种结果；汗实为精气外溢，如果汗出而复热，则为邪气胜，人若不能饮食水谷，精气来源断绝，仅有病邪留于体内，那么人的生命也就无法继续。

桂枝汤的发汗作用，主要在于辛温发汗药桂枝和生姜。凡大汗之药，向上升发之力较强，例如大葱的升发之力强，易使人出大汗，麻黄质轻升发更强可致大汗。脉象阳浮而阴弱，说明津液有所损伤，若再大汗，更伤其津。桂枝主要治疗气逆上冲（如治疗奔豚气），生姜主要用于呕逆，均有下达之性而升发力量不强，二味相和，虽可使人发汗，却并非大汗。古人食不离姜，桂枝辛微甘，挥发油有健胃之功，二者均可健胃降逆。同时配合纯甘补脾健胃之甘草、大枣，四药共用补益胃气，但又虑其甘温过汗，再伤津液，故加入不利发汗之芍药，《神农本草经》言其：“味苦微寒”，以其苦制桂姜之辛，使辛散力量更弱。且酸甘化阴，长养阴液，一味药达到两方面的作用。桂枝汤既可发汗解热，又可安中健胃滋液。对于精气虚力不足以祛邪，虽汗出而邪不去者，用之最当，使邪不复留于肌肉。

桂枝，含有挥发油类物质，其皮中含量更大，故应用时不主张去皮。

汉代一两，约等于现代三钱，三两即为九钱，而一煎为三服，每服药换算为现代用量为三钱即为9克。

注：方药组成、药味用量、煎服法等皆按原书记载。

根据其煎服法，“以水七升”，从每服一升可以看出古时升的容积比较小，没有饭碗大，只相当于现在的1茶杯，应注意七升水为煎三服药所需。古人以烧柴之微火煎药，使药物成分缓慢析出而溶解于水中，现代使用煤气灶，其火势较猛，故可以稍稍多加些水，“服一升”就是喝一茶杯。药后还要喝稀粥，喝粥的量要稍大于药量，以助药力，遍检全书，仅有桂枝汤服法言啜粥以补精气。虽有发汗药和热粥，但仍需多盖点被子。“一时许”，相当于现在两个小时。“漐漐”就是微汗，遍身微微出汗方为最佳，如果汗出如水流漓，则达不到治疗效果。配合方中甘温之药鼓舞胃气，正气与药力相合才足以祛邪，汗出而邪解。因汗出伤人津液，若一服药后，汗出病愈，就不要再继续吃了，假如第一煎药服后，未见汗出，就再继续服药。若病仍不解，则需缩短服药间隔，每两小时服药一次。如果病情较重，就要昼夜服药，24小时进行观察。若一剂药（三升）服后，症状未完全消退，还需再煎服用，可服至两三剂。“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，这是一般服药时都应该注意忌口的。

通过上条可以看出，桂枝药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗法，是祛邪而不伤人的。有人认为桂枝辛温大热而在临床上当用而畏用是不对的，此说可上溯至清代陈修园时期，陈氏居处福建，南方之人畏用桂枝，后陈氏大胆应用，疗效非凡，世人皆效仿之，桂枝用至四钱、五钱（12克、15克）之多。

13太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

讲解：后世医家有人不注重本条，往往认为桂枝汤只是散风邪之剂，仅用于中风证，这是错误的。本条补充上文，仲景示人不仅仅是太阳中风证可用桂枝汤，只要是太阳病，具有头痛、发热、汗出、恶风，不必囿于是否为中风证，都可以使用桂枝汤，这里就体现了中医辨证的精神。故桂枝汤的主要应用，就是太阳病发热、汗出、恶风。

14太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【桂枝加葛根汤】

葛根四两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚，麻黄（去节）三两。

右七味，以水一升，先煮麻黄、葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

讲解：（shushu）,象形字，成无己注曰“伸颈状”，即小鸟翅膀尚未发育成熟，学习飞行的时候，探头伸颈的样子。由于项背部的肌肉拘紧痉挛，重者角弓反张而为痉病，轻者则几几然而造成脖子左右回转不利。太阳病发生项背强几几的情况，在后文也有一条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”本条与其相对，变无汗恶风为汗出恶风，故曰“反汗出恶风”，同是太阳病项背强几几，有汗用桂枝加葛根汤，无汗用葛根汤，提示将这两条文意与方剂做一鉴别。

太阳病，汗出恶风，为桂枝汤证，若头项强痛，桂枝汤可以奏效，但是项背强几几，拘急的感觉已经延伸到背部，则非桂枝汤所能治疗，故加一味葛根。《神农本草经》言葛根“主消渴，身大热，呕吐，诸痹”，是一味清凉性的解肌药，而尤具治疗项背拘急特能。本方中麻黄，当去之，加入麻黄则为葛根汤方。葛根汤中芍药、桂枝用量均减，而此方为桂枝汤加味，药物应是桂枝汤原方加入四两葛根即是，故芍药、桂枝的用量应仍为三两。本方煎服法同桂枝汤，但药后不必啜稀粥。临床应用要点在于符合一切桂枝汤证又有项背强几几的症状。

15太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。

讲解：太阳病，法当发汗，若服下药，为误治，误治后变证多端，如果患者自己感觉有一股气从小腹向胸口上冲，说明这时表证未解，还可依照前法服用桂枝汤。太阳病，机体要与外邪抗争，于上半身以发汗的形式将邪气驱除出去，抗争不利，则发为“脉浮，头项强痛而恶寒”，医者需助机体驱除外邪。机体正气由内向外，由下向上鼓动而出，此时若服泻下之剂，恰与机体正气运行方向相反。此时病机是否改变就在于机体抗病能力的强弱：如人体机能强盛，不但未受下药之影响，反而更加激荡正气，给攻下之力以回击。如机能本弱，不能承受下药的打击，病邪因而内陷而不在于表，即是变证，则不能服用桂枝汤，当随证治之。

汗、吐、下均为攻邪之法，皆可亡津液、亡血液，所以再经过这些方法治疗后，不可再以麻黄汤发出大汗，而须以桂枝汤安中养液而解除疾病。大凡津液有所损伤之后仍有表证者，无论有汗无汗，须用桂枝汤。

16太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。

讲解：本条举例补充上条。太阳病已发病三日，已用发汗正治之法，若未痊愈，还需服用桂枝汤。此时如未能继续服用桂枝汤，而采用吐、下、温针这类误治之法，邪不在表，变为坏病，就不能再服桂枝汤了。就需详审其脉证，看其结果，“知犯何逆”不仅包括使用何种误治逆治之法，还包括误治后疾病的转归变化，或津液亡失太过而为虚证，或邪气内陷，发为陷胸汤证或阳明证，或发为阴寒重证，变证百出。现桂枝汤证则用桂枝汤，现承气汤证则用承气汤，谓之“随证治之”，此四字体现了贯穿全书的中医辨证论治精神，不可轻看。从这里也可看出，只要是呈现桂枝汤证者，就可以使用桂枝汤，不必一定是太阳中风证才可使用。

16（续）桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也。

讲解：本条说明桂枝汤之医疗作用不是发汗，本为解肌而设，并论述桂枝汤禁忌证即表实证。中风证病邪较深，精气不足以驱邪，邪气趁汗出之虚而入于肌肉之内，桂枝汤安中养液，增强精气，使肌肉不虚，邪气不能安处于此，再经汗出，邪气定随汗而解，此理与特为发汗而制力大效专之麻黄汤迥异。桂枝汤证脉象为阳浮而阴弱，轻取则浮，重取无力，若脉浮紧而有力，与充满气体之自行车胎相类，说明血管内血液充斥，虽发热但精气过实，皮表不开，汗不得出，汗之一出，诸证皆消。此时如果服桂枝汤增益体液，则犯《黄帝内经》“实实”之戒。临床之中，当用桂枝汤时不可与麻黄汤，当用麻黄汤时亦不可用桂枝汤（本段条文与上段原为一条，为便于说理，特分而论之）。

17若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

讲解：本条以酒客病为例论述桂枝汤禁忌证——里热证。酒客，即病酒之人。饮酒无度之人易患酒病，症见大便不通而汗出，其人喜清凉而恶甘温。酒之为物，蕴湿蕴热，多服之后，酒力外蒸，亦见汗出，病位在里，桂枝汤虽可解热，但所解之热必是外热，若内热者服之，桂枝汤甘温之性反助其热，壅逆于上，则有呕势。临床上，不能片面地一见汗出辄用桂枝汤，必须全面观察，确定是在太阳病这一前提下的发热汗出，方可使用桂枝汤。

18喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

【桂枝加厚朴杏子汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，芍药三两，大枣（擘）十二枚，厚朴（炙，去皮）二两，杏仁（去皮尖）五十枚。

右七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。

讲解：素患喘咳的病人，叫做喘家，如患太阳中风的桂枝汤证，则宜与桂枝汤加厚朴、杏仁以平喘为佳。

19凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

讲解：本条论述里热证错服桂枝汤之转归。里热者服桂枝汤后必吐，发汗伤津液，里热反而更助热，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》提到：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”可以看出，里热再助其热，又伤津液，热壅于上，侵袭肺脏，肺为娇脏，易受戕害，热伤血脉，血气凝滞，则为痈脓之变。若吐，说明上壅之热甚，热纠结不去，其后必吐脓血，危害严重。

20太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

【桂枝加附子汤】

桂枝（去皮）三两，芍药三两，甘草（炙）三两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮，去皮，破八片）一枚。

右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，本云：桂枝汤，今加附子。将息如前法。

讲解：16条讲桂枝汤不能用于麻黄汤证，本条论述桂枝汤证误用麻黄汤。本条条文虽未论及麻黄汤，但“遂”字，可以标明，含有贬义色彩，又汗出不止，可推知误用了麻黄汤这样的大汗之剂。太阳病发汗后，就大汗不止，大汗流漓，病必不除，又依前文“无热恶寒者，发于阴也”可知，本证邪陷于阴而表证未解。由于津液丧失太过，故而小便难，津枯不能荣养筋脉，而四肢微有拘急痉挛，屈伸不利。汗越多，人体体温向外放散的也就越多，所以亡津液的同时也可亡阳，虚极而为阴证，此时再用桂枝汤已不合拍，需加附子。附子为辛热之药，有亢奋作用，临床体会，此药还可复兴沉衰之代谢机能。反映于里，则下利清谷，四肢厥逆，使用附子配伍干姜，如四逆汤，通脉四逆汤等。反映于表，则如本条所述，使用附子配伍麻黄、桂枝这类药，少阴篇讲述麻黄附子细辛汤时还要讲到，阴证时该发汗时还要使用麻黄，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作用，同时沉衰机能也可得到恢复。

表证可分为两种，一种是表阳证，就是太阳病，一种是表阴证，就是少阴证。本条桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现于阴证，或者说是少阴病现桂枝汤证。此时治疗则不能单用桂枝汤，因此证一味恶风寒而不发热，汗出更多。这是少阴病证见自汗，而脉微细、但欲寐，此时虽无里证，却不能使用麻黄附子甘草汤，而应使用桂枝加附子汤，临床应在条文基础上把握桂枝汤证现于少阴病这一标准。

21太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。

【桂枝去芍药汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药，将息如前法。

讲解：脉促，各代注家皆从王叔和之说“数中一止”谓之促脉，此种说法欠妥，无论数中见之，还是迟中见之，一止便是结脉。促，即是近，靠近之意，靠近以外就是浮，靠近以上就是寸脉，即关以上浮，关以下沉这样一种脉象。联系前文15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，此处胸满就是气上冲之甚。太阳病禁下，大下之后，腹气必虚，表邪未解，而气冲于上，其脉应之关上，气上冲，关下虚沉，并非数中一止，数示热象，若真为热象，何以去偏凉之芍药？由于表邪未解，故仍用桂枝汤，后文桂枝加芍药汤中，将芍药由三钱（9克）加至六钱（18克），用于治疗“腹满时痛”，此处非但不满，腹气还虚，临床上如肝病证见腹满，大量使用芍药，可以起到很好的治下腹满的作用，相对于腹满的就是不满，故去芍药，此说更为合理。另一方面，气冲已甚，须赖桂枝以治之，但芍药可制桂、姜之辛，妨碍桂枝发挥作用，因此将芍药去掉，临床应用于桂枝汤证而气冲更甚而脉促、胸满者。后文提到的桂枝甘草汤就是在这个方剂的基础上又去掉生姜、大枣而得，可相互对照比较。

22若微，寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

【桂枝去芍药加附子汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，附子（炮、去皮，破八片）一枚。

右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。

讲解：本条与上条同属一条。成无己本将“微寒”改为“微恶寒”，是不对的。若微恶寒正是表不解，应服桂枝汤，则不必加入附子。此处微寒，是承接上文而来，是继脉促而论述，微言脉，而寒言证，下之后胸满，又见脉微而且恶寒，陷于阴寒少阴证，此时应加附子。本方临床应用很多，在《金匮要略·痉湿暍病》篇中亦有提到。

23太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。

讲解：真正的伤寒病在八九天时是一个关口，好转与恶化都在这一时期。假如出现像发疟疾一样，有定时的发热恶寒，且热多寒少，临床每每以恶寒轻重多少来验证表证的进退有无，此时热多寒少，说明表证渐已消退。若转为少阳病，其人心烦喜呕，不呕说明未传少阳；清便欲自可，即二便正常而无大便燥结、小便红赤，则说明未传阳明。疾病只是一天发作2～3次，发作时热多寒少。脉微缓，不是又微又缓，而是稍稍有些缓，而不是热多应见的脉数疾，亦不见脉紧，说明邪气已衰，热亦不深，病渐平静。正如前文提到“脉若静者，为不传”。此时如不服药，也可自愈。

23（续）脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗更下更吐也。

讲解：此条承续上文，虽如疟状，但一味恶寒，脉微，为不足之脉，是为表里虚衰。本条也可理解为没有疟状，仅仅是太阳病八九日，恶寒而脉微，也是表里俱虚，陷入阴寒证了，此时不可再发汗、再吐、再下了，需以补益剂随证治之。

23（续）面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

【桂枝麻黄各半汤】

桂枝（去皮）一两十六铢，芍药、生姜（切）、甘草（炙）、麻黄（去节）各一两，大枣（擘）四枚，杏仁（汤浸，去皮尖及两仁者）二十四枚。

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。

讲解：红为热色，如果一个人面色缘缘正赤，这时不是疾病向愈，这是阳气浮越在面，不得小汗出，是表邪未解的证候。要出汗出不来，水分含在皮内，其身必痒。此时微微发汗即可，宜桂枝麻黄各半汤。此方各取桂枝汤、麻黄汤的三分之一，量极小。后文提到，“脏无他病，时发热自汗出，宜桂枝汤。”“时发热”为定时发热，此处“如疟状”，也是定时发寒热的意思，但定时发寒热而且汗出才是桂枝汤证，但此处并未汗出，不汗出正和麻黄汤证吻合，麻黄汤能发汗，不能治时发热、自汗出的症状。这两个方证都具备，但都不全面。这个病较轻，“一日二三度发”、“脉微缓”均为欲愈之征，仅是表未全解，得小汗出辄愈，所以用药亦轻，桂枝仅用一两十六铢（此为古制，六铢为一分，四分为一两，一两是二十四铢，相当于后来的三钱），麻黄、生姜、芍药用量各一两，分为三服服用，用量可谓极轻。煎服法中，麻黄须先煎去上沫，再纳诸药，因麻黄煎后浮沫可使人头痛，故应先煮麻黄一两开，撇去上沫，这一煎服法至今仍应遵守。古人量病用药，病轻时不仅用药量轻，服用药量也少，一升八合分为三次，每次服六合，而不是像前文桂枝汤中每服一升，“病重量重，病轻量少”这一方法当今临床也应注意借鉴。

“本云：桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”，意为古时煎服法，为先将麻黄汤、桂枝汤分别煎出三升，混入一起，而为六升，顿服，现仲景将两方相合，再行煎煮。

本方为发汗轻剂，发汗作用很轻，但临床上可以根据病情再减药量。

24太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

讲解：桂枝汤证，不会烦的太厉害，服桂枝汤后，汗出身和而不烦。本条服用桂枝汤却有相反的症状出现，不但病情未愈，反烦不解，这种情况是不常见的。这不是桂枝汤的问题，而是邪盛气滞的结果，病邪在肌肉一层，病情偏实，故而药力受阻，此时针灸可以辅助治疗，先刺风池、风府，再与桂枝汤，即可痊愈。

25服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

【桂枝二麻黄一汤】

桂枝（去皮）一两十七铢，芍药一两六铢，麻黄（去节）十六铢，生姜（切）一两六铢，杏仁（去皮尖）十六个，甘草（炙）一两二铢大枣四枚（擘）。

右七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云：桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。

讲解：本条“脉洪大”为误，应改为“脉浮”，后文提到服桂枝汤发汗后，外不解而脉浮者，可以再服桂枝汤。“脉洪大”为实热之象，为下条白虎汤证之脉象，此处恐为误抄。桂枝汤证，用桂枝汤为何无效？前文讲到服桂枝汤后，应“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，此处则是犯大汗之弊，脉浮为病位在表，表邪未除，可以继续服用桂枝汤。

在表证中，服桂枝汤发汗后表不解，仍用桂枝汤；麻黄汤发汗后仍不解，就不能再用麻黄汤，而应改用桂枝汤；太阳病禁下，若下之后，津液伤而表不解，处以桂枝汤，说明桂枝汤较为平稳，可解表去热、安中养液。

若形似疟，一日两次定时发热，须用桂枝二麻黄一汤，汗出而解。前文讲到定时发寒热，为桂枝汤证，不汗出是麻黄汤证，但此条桂枝汤证比较多，与上文“身痒、面有热色”相比，麻黄汤证比较少，故而麻黄汤用量更少，十分严谨。桂枝二麻黄一汤用量亦极轻，古人将麻黄汤、桂枝汤分煎而相混，仲景将两方药物按照二比一的比例煎煮，取二升，分为二服，服后仅是微微透表而已。

26服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

【白虎加人参汤】

知母六两，石膏（碎，绵裹）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合，人参三两。

右五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

讲解：服桂枝汤后，变证多端，本条则是由于丧失津液，以成阳明内结证。此处并非桂枝汤的误治，表证期间确是桂枝汤证，但由于服法及调养不当，大捂大盖，导致大汗出，津液丧失严重，反倒造成胃不和的里热证，故“大烦渴不解”，不解言大烦渴，而非言表证，因为服桂枝汤大汗出后，表邪已解。脉洪大更是里热证的表现，此时可以看出上文“脉洪大”为谬。

需要提出的是，白虎汤证可见大汗、烦躁、脉洪大等症，至其津液丧失严重，方可见口渴一症，此时就需加入人参健胃。后世认为此时应当滋阴，但应想到，胃气不充，津液不生。尤其是在白虎汤中，大量石膏、知母的应用，更碍胃气，必须加健胃之品，人参本为治疗胃虚的心下痞硬，人参补气，补气就可以生津液。一般认为石膏是解渴药，实际上石膏是解热药。凡是白虎汤证无一条有“口渴”症状，口渴的治疗是靠人参来实现的，后文中“欲饮水数升”、“渴欲饮水”、“大烦渴”均加入人参，可见人参具有健胃生津的作用。知母去烦躁，与石膏配合以去热，但过于苦寒，故加粳米、甘草，甘药补脾，粳米煮后产生一种胶黏质，质地黏滑可以护胃。如果口渴，光用粳米、甘草无济于事，故用人参健胃生津，配合粳米、甘草，胃气才得以复健。临床应用如仅见口舌干燥，脉洪大，而不烦渴，可以单用白虎汤，不加人参。

服法中，粳米煮熟则药亦煮成，这一方剂煎煮时间较长，相对于前面几个方剂的“以水六升”，此处用水一斗煎煮。临床应用含有石膏的汤剂，也应该多加些水，多煎一些时候，或者可将石膏先下。

27太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

【桂枝二越婢一汤】

桂枝（去皮）、芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣（擘）四枚，生姜（切）一两二铢，石膏二十四铢（碎，绵裹）。

右七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

讲解：太阳病发热恶寒，说明表证仍在，热多寒少，是指发热、恶寒二者相比，而非指本病较他病热象更剧。太阳病中恶寒是一个主要症状，寒少说明表证欲解，热多说明有转为阳明里热证的趋势，但是阳明里热证（白虎汤证）脉势洪大，此处脉却微弱，这一脉象有两种含义。

（1）虽是恶寒，但表邪欲去，虽是热多，但里热症状并不明显；

（2）下文自注“此无阳也”，应与前文“脉微者，为亡阳”对照，可知本书中“无阳”，就是指津液匮乏而言，而不是阳热之意，上文“热多寒少”就可印证。脉微弱时，虽无汗出而不可以麻黄汤大发汗，发汗则更伤津液。其证虽不能大汗，但发热恶寒之表证并未全解，故以桂二越一汤清肃表里，微微发汗。越婢汤出自《金匮要略》，《伤寒论》未提及，此汤由麻黄、甘草、生姜、大枣、石膏组成，用于治疗风水，证见全身肿胀、脉浮、汗出、身无大热，与“喘而汗出，身无大热”的麻杏石甘汤证相似。身无大热是与阳明里实热证之身大热相比而言，但却有里热，故以石膏清之，表证亦有，故用麻黄宣之。越婢汤中麻黄用六两，相当于18克，桂二越一汤中麻黄用十八铢，不到现在的3克，仅为越婢汤中用量的八分之一，失去发越水气的作用，桂枝汤用原方剂量的四分之一，用量极轻，二方相合则改变原始作用。桂枝配麻黄可出大汗，石膏配麻黄反倒可以治汗出，此方中既有麻桂，又有麻石，既可汗出，又防过汗，故可清肃表里。

三方相比，麻桂各半汤为麻、桂二方相合，可微微发汗；桂二麻一汤桂多麻少，发汗之力更弱；桂二越一汤为桂、越合方，不但发汗力最弱，更可表里相兼，加入清肃一面。

28服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【桂枝去桂加茯苓白术汤】

芍药三两、甘草（炙）二两、生姜（切）三两、茯苓、白术各三两，大枣（擘）十二枚。

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。

讲解：此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说改去桂为去芍为当。文中“头项强痛，翕翕恶寒”表明表证未解，若去桂，何以解表？本条应注重“仍”字，本病一开始症见头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利，医者看见“头项强痛、翕翕恶寒”就认为是表证，就用桂枝汤，又看到“心下满微痛”，认为是里实证而下之，均非对证。虽然经过误治，但症状并未改变。

此证临床常见，寻常外感，发汗可愈，但里气闭塞，表气因而不能通透时，必须解表兼利小便。如果里有停水而小便不利影响到表邪不解，那么非利小便不可，不利小便，无论发汗、泻下均难奏效。

前文气逆上冲而“脉促胸满”时，曾去芍药。气逆上冲，引导小便不向下行，以致小便不利时，仍应去芍药，而应用有平冲降逆的桂枝（如五苓散、苓桂术甘汤等剂均是）。白术（或苍术）性温，可健脾胃，偏于治胃中停饮，但无饮之时或有热象，则不用（苍）白术，以防刺激胃而发炎、出血；茯苓性平，亦治胃中停饮，而长于利小便，神经官能症见心悸、烦躁、失眠多用之。本证小便不利、汗不出、气上冲、而心下满微痛兼有表证，故以苓术渗利、桂枝解表而病可痊愈。

29伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【甘草干姜汤】

甘草（炙）四两，干姜二两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【芍药甘草汤】

芍药、甘草（炙）各四两。

右二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【调胃承气汤】

大黄（去皮，清酒浸）四两，甘草（炙）二两，芒硝半升。

右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。

【四逆汤】

甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

讲解：伤寒应脉浮紧而无汗，此处反自汗出，小便又数，津液大伤。此证源于胃虚，“上虚不能制下”，胃土难以制水，且胃虚一身俱虚，小便失于收涩，以致津液竭于内，而成脾约证。脾约证不能用承气攻下，而应以麻子仁丸生津润燥。心烦，为胃不和，内热欲生的征象。微恶寒，说明虽冠以伤寒，但此时表邪欲罢。因津液亡失，不应发汗，反与桂枝汤，则为误治。凡是该发汗之病，若小便数，则不可发汗。《金匮要略·水气病》篇讲到：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”即言水气在表可汗之，惟小便数，里虚津液不守，再一发汗，津液更伤。自汗、脉浮虽似桂枝汤证，但小便数，津液失不能养筋而脚挛急，且表证所剩不多，仅仅微恶寒而已，此时服芍药甘草汤，治疗脚挛急即可。

本证不应服桂枝汤而误用，服后立刻血液津液亡失，难及四末故令四肢逆冷。上焦失其润泽而咽干，烦躁与心烦更重，又烦又躁与吐逆同为胃不和的表现。甘草干姜汤，以甘草为主，既可养液，又缓急迫；干姜用量很轻，配合甘草健胃止呕、温中缓急。甘草干姜汤加附子即为四逆汤，加参术而成理中丸。此时恢复胃气为第一要务。若仅着眼于咽中干而用生地黄、麦冬等药滋阴救逆法，必死。胃气恢复，津液方生，复其阳，就是恢复胃气，以生津液，四肢便温。

服了甘草干姜汤，呕逆烦躁止，厥愈足温。此时脚挛急未愈，与芍药甘草汤，芍药苦而微寒，可治挛急，后文腹痛就在桂枝汤中加入芍药以缓急止痛，其他部位的拘挛疼痛，也可用芍药治疗。其实本病一开始就应以芍药甘草汤养液缓急。

本病心烦、小便数为虚，经甘草干姜汤及芍药甘草汤后，他症均解，惟胃不和仍在，而又有谵语一症出现，此时“少与”调胃承气汤，调畅胃气即可。用药不仅是方中药味起作用，与药量也有密切的关系，如前文讲的桂二麻一汤，表邪非常轻，不必用大剂的发汗药，调其量而适其病，如果按照阳明里实热证的病情开出调胃承气汤，病人必难承受。谵语虽因便结，但此便结，仅是因为津液亡失而致，不必强攻。

若假设自汗出、小便数时，以麻黄汤大发其汗，再加烧针迫激其汗，如此一来，病人也要四肢厥逆，但此绝非芍药甘草汤可以治疗，必由阳证陷于阴证重证，须以四逆汤治之。

甘草干姜汤：甘草四两，干姜二两，分一煎二剂，每剂甘草6钱，干姜3钱。以甘草为主，缓急迫，与干姜合用，为辛甘并用，温中健胃，扶胃气、养津液，以治四肢厥逆。本方亦可治小便数、遗尿等。

芍药甘草汤：芍药、甘草各四两，不仅可以治脚挛急，亦可治腹中痛，对于下肢软弱无力也可应用，古人名之曰“去杖汤”。

调胃承气汤：炙甘草甘味黏滑，有护胃之功，故使泻下不重。此外炙甘草可以导致小便不利，使水肿无出路，不利于水肿。

四逆汤：为甘草干姜汤加附子，在三阴篇多有论述。附子偏于治下，用治下利，入肾温下元；干姜偏于治上，用治呕吐。二药合用，彻上彻下，无处不温，古人云“附子得干姜而治寒”，温中回阳作用强。

30问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形像桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

讲解：本条为上条作注解。前半部分依上条设问，阳旦汤就是桂枝汤，据证候来看是桂枝汤证，但是按法服桂枝汤，不但不好，反而增剧，变为厥逆咽中干、两胫拘急、谵语，师曰：到了夜半，手足温、拘挛缓解，这是如何预料到的呢？

后半部分作答：此病开始是虚证，寸口脉浮而大，浮大其外，内中空虚。浮为风，言其有外感则发热；大为虚，大脉按之滑为实热，若不任按则为虚，津液虚则两胫挛。根据处以桂枝加附子汤来看，应有类似第20条汗出、遂漏不止的症状，又增加桂枝用量以解表，桂枝配合温经的附子，更使之汗出，更加亡津液，即亡阳，故尔烦躁、咽中干、厥逆、阳明内结、谵语、烦乱，此时可与甘草干姜汤，以补其虚，救津液为要，复脾为胃行其津液之功。胃主消化，津液精微的输送需赖脾气，如胃中空虚无津，则脾为胃行其津液之功受到制约，此时不需滋阴生津，仍以治胃为要，津液自生。服甘草干姜汤后，夜半阳气还，两足当热，此为古人看法，一过半夜，就是由阴转阳的过程，胃阳得自然之阳，病即可愈，其实白天吃这个汤药病也能好。但这时仅治了两足厥冷，津液未全恢复，两胫仍微拘急，服芍药甘草汤，尔乃就是不久，脚就好了。此时以阳明内结，谵语烦乱，不可大力攻下，稍用调胃承气汤，让大便稍稀一点，就能止其谵语。所以可知病愈。

小便数时，桂枝汤就不能吃，桂枝加附子汤也不能吃，绝对不可发汗，伤津发汗是为大忌，这就要求医者问诊一定要详细。临床常见既有感冒，又有泌尿系感染的病人，先不发汗治感冒，先服猪苓汤治小便频数即愈。

桂枝汤治发热汗出，但如有其他症状，就应全面考虑，整体辨证。有小便数，即是发热汗出、脉浮，也不可用桂枝汤发汗，伤津后的脚挛急、心烦，津液枯竭而见胃中不和，就更不能发汗。

如一开始用芍药甘草汤不解，而又兼有表证，可以应用后文提到的“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”，“白虎加人参汤”也可应用，就需辨证治疗。本条重点不在此证用何方治疗，而在于讲明伤津之后忌发汗的道理。就本条前后看，应服芍药甘草汤为最好，芍药甘草汤育阴生津，也可以治疗小便数。甘草干姜汤证说明津伤也有因胃虚而起，此时如不治胃，仅以生地黄、麦冬滋阴，胃受滋腻药物之碍则津液难生，越治越坏，故治病必须根据现有症状加以分析，不可主观。后世医家，往往对用辛甘的甘草干姜汤治疗津液虚难以理解，这就需要辨证，常说“甘温除大热”，不是说遇到大热，就用甘温法，如桂枝汤治发热，脉必须弱，人有伤津的情况出现，若大青龙汤证则脉浮紧、无汗，服桂枝汤则病剧，这就需要明辨一个方剂的适应证。