第3章 辨太阳病脉证并治下

(第128条～第178条)128问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

讲解：本条以设问形式解释结胸证。结胸，实为水与热结于心下而上及胸膛之病。藏结,为邪结于藏器本身。结胸证，心下按之痛，若剧者，不按亦痛，邪结于胸膈，隔阳于上而寸脉浮。胸中大气不得交于下，病在里，故关脉沉。

129何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白苔滑者，难治。

讲解：藏结症状类似结胸，同样是疼痛拒按，但藏结多阴证而无阳证。饮食如故，即知非水热结于胃中。时时下利，为阴寒下利。因中有阻隔，故寸脉亦浮，关脉不仅沉，且小细紧，小细者言其中气虚，紧者言其寒，为邪结内脏之病，多难治，根据临床观察，应类似肝癌等病。藏结多寒，舌苔滑为湿象，结者散之，欲图攻邪，但其中夹杂湿、虚，则不可攻，为难治。

130藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

讲解：藏结无阳证，多阴证。不往来寒热（一云：“寒而不热”），应活看为只寒而不热，没有发热恶寒、往来寒热的症状。病为阴证故人安静，邪结于内而不躁扰，故云“反”静，舌上苔滑，为湿象，不可攻之。

131病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

【大陷胸丸】

大黄半斤，葶苈子（熬）半斤，芒硝半斤，杏仁（去皮尖，熬黑）半升。

右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。

讲解：病发于阳，即太阳病，应汗解，若误下之，虚其里，邪热乘虚而入，而成结胸。病发于阴，阴证宜温不宜下，若误下之，而作痞，此痞非“心下痞”之痞，为痞块之意，即藏结，因论中藏结难治，故不言治法，下文皆言结胸。结胸形成的原因即在于太阳表证未罢而下之过早，若太阳病已传阳明，则下之为宜，过早者即相对于此而言。

结胸者，项强如柔痉状，《金匮要略·痉湿暍病》篇言及刚痉、柔痉，痉，即津液丧失，组织枯燥，肌肉不和而发痉挛，甚则抽搐背弓反张。伤寒无汗者为刚痉，葛根汤主之；自汗出者为柔痉，桂枝汤加栝蒌根（栝蒌桂枝汤）主之。结胸范围扩大及于颈项，亦觉紧张痉挛，下之则和，宜大陷胸丸。此处只是强而已，心下虽痛但远未及大陷胸汤证，病势较缓，故小其制为丸治之。

本方大黄、芒硝攻其热结，葶苈子、杏仁攻其水邪，甘遂有毒，驱水力强。先捣筛大黄、葶苈子，后纳芒硝、杏仁，和散，取如弹丸大小一枚，甘遂末用一钱匕，匕为勺意，是古人盛药的一个器皿，一勺为古时一钱，古时一两合现一钱，一钱合现一分，量很少，再加甘味白蜜一缓疼痛，二缓药力。以水煮散，顿服，一宿而下，如果不下，可以更服，以下为度。大黄，芒硝二药，功能攻下去热，配桃仁、水蛭、虻虫则可下血，配合黄连、黄芩可下热解烦，配合甘遂、葶苈子则可下水。

132结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

讲解：结胸病，脉浮为有表证，脉大为虚，邪结不实，此不可下，下之则死，可见结胸病下之也不宜过早。

133结胸证悉具，烦躁者亦死。

讲解：结胸症状具备，应当机立断，急下乃治，若延误致烦躁不宁，病人亦死，此两条言结胸病情险恶，既不可下之过早，又不可下之过迟，必须把握好医治的时机。

134太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

【大陷胸汤】

大黄（去皮）六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。

右三味，以水六升，先煮大黄减二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

讲解：本条承接第131条“病发于阳，而反下之，热入，因作结胸”而言。太阳病，浮则表证仍在。动脉王叔和云其“关脉如豆摇摇谓之动”此误也，脉跳突摇摆，即滑之甚者谓之动，非独关上可见。脉浮主风邪在表，脉动主痛，脉数既主有热，又主热盛伤津，如肺结核晚期，热盛灼津则脉数特甚。病在表者，头痛发热而恶寒，动者，亦可作痛。数者，亦可作发热，虚则微盗汗出，症状与脉象相应。表证未解仍当发汗，若误下虚其里，脉动数而转为脉迟，主里有阻隔，正邪交争于胸膈而膈内拒痛，外邪乘虚入里动膈而心中懊，“阳气”即体液，表证时布于体表，误下则随邪气同入于里，与热邪相合，变为结胸，心下硬痛，大陷胸汤主之。虽然水热互结却不结胸，热循里上攻而头汗出，自颈而下，身上无汗，热仍不得发越，如小便不利，相结之水热不得外泄，瘀滞而发黄。

本条说明结胸与黄疸皆是湿热为患。在上结于胸膈则病结胸，若瘀于里则病黄疸，文中黄疸为客，结胸为主，乃“借客明主”之手法。

大陷胸汤力量峻猛，强于大承气汤。故服后，大都下利，下利之后，勿再服本方。

135伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

讲解：本条及第136条言结胸非皆得于误下，亦有自发。伤寒六七日，为由表传里或传半表半里之时，若人体本有水气，邪热内传与其相结，则发为结胸，既结胸又热实于里，病在里则脉沉，病实而脉紧，心下自觉疼痛，按之如石般坚硬，且疼痛更甚，说明除有结胸以外，里实证亦很明显，以大陷胸汤主之。

136伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

讲解：伤寒十余日，多已传里，热结在里，但还有半表半里之往来寒热，说明此为少阳阳明并病，故与大柴胡汤。若仅是结胸，邪全部结于里，而外不现大热，即无表热，因胸胁水结，气不旁达，热循里上冲而头微汗出而身无大热。注家多分离第135、第136条，云第135条言热结胸，第136条言水结胸，此误也。此2条均为水热互结，而形成结胸。

本条亦说明大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别点：大柴胡汤证必见少阳症状，而结胸则无往来寒热等症状；其结胸症状与少阳胸胁苦满亦有较大差异，少阳证为两胁胀满，结胸证则病位在心下；大柴胡汤证见心下急，大陷胸汤证见心下痛，按之石硬，临床应仔细鉴别。

137太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

讲解：太阳病在表，应发汗，但不宜重剂发汗，如桂枝汤证误用麻黄汤或大青龙汤则为重发汗，重发汗后大汗流漓，病常常不解，若复下之更误，津液亡失而病陷于里。胃中津伤故大便干，五六日不大便，津虚故舌上燥而渴，应为阳明证，阳明证应日晡所发潮热，但此时仅是小有潮热，是由于水结于胸下而不会外现大热。心下至少腹硬满，不可碰触，说明里实明确，以大陷胸汤主之。

138小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【小陷胸汤】

黄连一两，半夏（洗）半升，栝蒌实大者一枚。

右三味，以水六升，先煮栝蒌取三升，去滓，内诸药，煮取一升，去滓，分温三服。

讲解：此条论述小结胸病证治。与大结胸相比，小结胸部位较小，仅位于心下一点，邪结程度亦较轻，按之才痛，病结较浅而脉浮，阻隔不甚而脉滑，病轻故药亦轻，以小陷胸汤主之。

方中黄连解热，半夏祛水，栝蒌实大量使用，有解凝缓下之功，后人改为栝蒌仁为误，实者，果实也，为现用之全栝蒌。大者一枚重数两。临床咳喘病人可用此方宽胸祛痰，但必须用于热证，注意全栝蒌用量须大，可用至45克左右。

139太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸，未止者，四日复下之，此作协热利也。

讲解：根据文义，当依《医宗金鉴》将“四日复下之”改为“四日复下利”。太阳病二三日时，不应传里，“不能卧，但欲起”，言其心下必结有邪，或是水饮，水饮就下，坐则沉于下，卧则上冲压迫膈肌，则短气而喘；或阳明腑实，腹满而喘，亦可见利。若为实证，则脉沉紧或沉滑、沉大。若脉微弱，其结不实，则为水饮，此处称为“寒分”。有水饮，不可服泻药，若服泻药后利可止，则说明不但有水，亦有热，必作结胸。二三日服泻药，至第四日仍继续下利，水饮随泻下而排出则不会发生结胸，此为“协热利”，意即下利之中夹有表热，亦名“挟热利”，治宜葛根芩连汤，热去则利自止。此条借协热利来说明结胸产生的病因，亦属“借客明主”文法。

140太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸；脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

讲解：此条自“为欲解也”之后，均为以脉定证，若不结合具体的病例，泛泛而论则很不可靠，如下后脉浮，前文提到“此为在外”，当服桂枝汤，此处言必结胸，结胸之脉为寸脉浮；邪盛之时脉紧容易发生咽痛，但不一定发生，后半段恐为王叔和加入，略去不讲。

太阳病宜汗不宜下，下之为误治，其脉促，促者寸脉浮，关以下沉，可见于结胸，亦可见于表不解。不结胸，则表证仍在外，未因下之而入里，解表即可。

临床上一定要脉证合参，以明病证，如女子有孕二三月，阴搏阳别而脉滑，一定要结合妇人断经二三月等等因素，才能判定有孕，所以说某脉不一定专主某证。

141太阳病，应以汗解之，反以水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。

【文蛤散】

文蛤五两。

右一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

【三物白散】（桔梗白散）

桔梗三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂）一分，贝母三分。

右三味，为散。内巴豆更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。

讲解：本条当自“五苓散”后分为两段，“文蛤散”应为“文蛤汤”，“三物小陷胸汤，白散亦可服”应改为“三物白散”。病在阳，即病在表，在表当以汗解，而医者反用凉水噀之，喷脸谓之噀；或者灌之，以水浇身谓之灌，均为古人以冷水激迫汗出的方法。热邪被凉水阻遏而不得外越，当汗不汗出，热郁于里则烦，热与水相激，而皮肤起粟粒样皮疹，即日常所说“鸡皮疙瘩”，因热未及里，故虽欲饮水而反不渴，应服文蛤汤。文蛤汤即大青龙汤去桂枝加文蛤，而麻黄用量减半，因表证不甚，故去桂枝减麻黄加入文蛤清热止渴。《金匮要略》云：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”，而治消渴。文蛤散中只此一味，咸寒解渴，文中“意欲饮水，反不渴”岂能用之？文蛤汤亦出《金匮要略·呕吐哕下利病》篇：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之”，彼处亦方证不合，吐后伤津，应服文蛤散止渴，断无吐后口渴反用发汗之理，当为传抄之误。文蛤，一说为花皮蛤蜊，《医宗金鉴》言古人又称五倍子为文蛤。临床上五倍子止渴效果不明显，可换用花粉，牡蛎二味代之。

服过文蛤汤后，仍欲饮水而表不解，恐内有停水，若小便不利，可与五苓散。

结胸病中，又有一种寒痰凝结而无热的情形，纯为寒实，则不可用苦寒泄热的小陷胸汤，白散治寒实而不治热，故：“小陷胸汤”“亦可服”几字当删去。

白散，为温下寒饮之剂，桔梗、贝母二药排痰，巴豆性热，既涌吐又泻下，用于寒实证，临床将巴豆炒出油脂，以草纸将油吸尽，而用巴豆霜，毒性较小。白散强人服半钱匕，羸者减之，用量很小，若在膈上则吐，在膈下则利。若不下利，则服热粥；利不止，则饮凉粥或凉水亦可止利，则看出巴豆之性热，方后“身热”至“如上法”与文意、证见不合，当删去。

142太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语、脉弦，五日谵语不止，当刺期门。

讲解：太阳病传入少阳而太阳未解，发为太阳少阳并病：头项强痛为太阳证；或眩冒，时如结胸，心下痞硬为少阳兼证，但或眩冒，有时如结胸，均示少阳证不甚明显。可以针刺颈椎，胸椎相接之处以泄其热，肺俞位于第三胸椎旁一寸五分，肝俞位于第七胸椎旁一寸五分，以对证治疗。因其有少阳证，故慎不可发汗，发汗则易转为少阳阳明并病，见谵语、脉弦，当刺期门，期门穴位于乳下第二肋端，可去胸中邪热。

143妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

讲解：妇女患中风证，发热恶寒，恰好月经来潮，表邪乘子宫空虚而入，称为热入血室。热邪陷入血室，在表之热除，而脉迟、身凉，胸胁下满、如结胸状为少阳证，谵语为蓄血影响脑系之象，当刺期门。“随其实”，意为病变虽在下焦血室，但病证反映却在上部胸胁下满，刺期门可解此处邪热。

144妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

讲解：妇人，中风证，七八日后，虽无发热恶寒，但出现“续得寒热，发作有时”即往来寒热，定时发作，月经中断，血与热结，亦是热入血室。临床上多以小柴胡汤合入桃核承气汤或桂枝茯苓丸为是，亦有用大柴胡汤配合桃核承气汤或桂枝茯苓丸之机，当审其证是否可下而定，单用小柴胡汤的机会不多。

145妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

讲解：外感伤寒初作，而恰巧月经来潮，有两种转归：一是血与热结出现症状，如第143条，必须治之；一是热随血去，表邪可解必自愈。本条即是第二种转归，仅仅入夜谵语，别无他病，可不予治疗，勿施吐、下，则无犯胃气，勿汗则无犯上二焦，可自愈。

146伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

【柴胡桂枝汤】

桂枝（去皮）、黄芩各一两半，芍药一两半，人参一两半，甘草（炙）一两，半夏（洗）二合半，大枣（擘）六枚，生姜（切）一两半，柴胡四两。

右九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法，今用人参作半剂。

讲解：本条言太阳少阳并病之证治。伤寒六七日为由太阳向阳明、少阳传变之时，发热恶寒，支节烦疼为表证未解。心下支节，支同“枝”，即两侧之意，心下两侧即胸胁部，心下支节即“胸胁苦满”的另一种说法。微呕亦为少阳柴胡证，故治之以柴胡桂枝汤。

本方为小柴胡汤与桂枝汤用量减半而合方，用治太阳少阳并病。少阳证虽禁汗、吐、下，但若表证未解，不妨表证、半表半里证同时用药，在小柴胡汤基础上，加用解表药。如加薄荷、桑叶、菊花或合用葛根汤，疗效很好。小儿发热多见此证。

147伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

【柴胡桂枝干姜汤】

柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

讲解：伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利，里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。

本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方，因胃不虚而不用人参、大枣，因不呕而不用半夏、生姜，口渴故用栝蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。栝蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全栝蒌，去热解渴则用栝蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。本方临床应用注意两点：①大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；②本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。

148伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。

讲解：本条即为解释上条“微结”一词。阳微，指津液微少，阳微结者，是指由于津液内竭而致大便硬结的为证言，本条可分以下三段解：

“头汗出，微恶寒”，太阳的表证还在；“心下满、口不欲食、大便硬”，阳明内结已显。津虚血少，则脉细；不充于四末则手足冷，可见此之阳明内结，纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表（指头汗出、微恶寒言），复有里也（指心下满、口不欲食、大便硬言），虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。

假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，也即半表半里证，故肯定不是脏结。

脉虽沉紧（细），亦不得认为少阴病，所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也；津液内竭的阳微结，汗下俱非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便硬仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎而即解矣。

按：脉虽沉紧，当是脉虽沉细，以前文有脉细，而无脉紧，必是传抄之误，宜改之。心下满、口不欲食、大便硬为里实，但同时又微恶寒、手足冷、脉沉细，最易误为纯阴内结的寒实证，只头汗出一证属阳不属阴，以是则微恶寒亦可证为表未解，乃肯定为必有表复有里的阳微结，阳微结者，即阳气（津液）内竭的大便硬结证，详见阳明病篇，互参自明。脉沉细，为少阴脉。微恶寒、手足冷，亦易误为少阴病，但阴证不得有热，头汗出为热亢于上，故知非少阴。辨证要全面观察、反复细推，才可无误，本条即最好一例，宜细玩。

本条主要讲：由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为“微结”者，乃是半表半里证，不过“可与小柴胡汤”，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知。

149伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

【半夏泻心汤】

半夏（洗）半升，黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

讲解：伤寒五六日，多为去表内传之时，以传少阳更多。呕而发热，小柴胡汤可解热止呕，但必须结合其他脉证而定是否为少阳证，单见喜呕一症便言为柴胡证是不全面的。里有水饮之呕治以小半夏汤；呕而头痛治以吴茱萸汤；呕而发热之热证，当考虑少阳证，应与小柴胡汤。医者误下之，若未因误下生变而为逆，仍现柴胡证，可再与柴胡汤。服小柴胡汤后，发生蒸蒸发热战栗、汗出之瞑眩状态，而后病解。下之后，心下（胃）胀满硬痛，为热结于里，乃大陷胸汤证；若仅觉胀满而不痛，为痞证，柴胡证见胸胁满，此见心下满，宜用半夏泻心汤。此处言明大陷胸汤证之心下满而硬痛，半夏泻心汤证之但满而不痛，柴胡汤证之胸胁满，为三方证之鉴别要点。

方中人参为健胃之药，胃健则气血津液化生有源，于本书中专主于胃虚而心下痞硬。因胃虚而客邪凑于胃，故用芩、连去其邪热，半夏合干姜为《金匮要略》的半夏干姜散，用于化饮止呕，甘草、大枣甘甜助人参健胃安中，全方共奏健胃化饮，祛痰消痞之效。半夏泻心汤证，证见较多，如下利、肠鸣等，此处仅言其中之“呕、心下满”。临床常用治胃肠功能紊乱。

150太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

讲解：太阳与少阳并病，二者均不可下，医者反与服下药，二阳热邪趁胃虚内陷，在上而为结胸，心下硬且必痛，在下而下利不止。上有所结而水浆不下，心烦不安，而成攻补两难之危笃重证。

151脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞；按之自濡，但气痞耳。

讲解：脉浮紧，为邪在表，太阳伤寒之脉，法当发汗，若误下，“紧”指“邪”，邪反趁下后之虚而陷于里，发为心下痞满。“痞”为卦名，“地天泰，天地痞”，即地在上，天在下，则地气上升，天气下降，万物生长安泰；天在上，地在下，其气不可交流，则痞塞不通。医家借此而有“痞块”及“闭塞”二意，此处按之自濡，即按之柔软无抵抗，故称其为“气痞”，取闭塞之意，气者，言其无形者，非言痞块中有气体。

152太阳中风，下利、呕逆、表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出、发作有时、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

【十枣汤】

芫花(熬)、甘遂、大戟、大枣十枚。

右三味等分，分别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服，若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

讲解：太阳中风，下利、呕逆，暗指葛根汤及葛根加半夏汤，葛根汤方中为以桂枝汤为基础，故此处言中风。服葛根加半夏汤后，下利、呕逆、恶寒随表邪汗出而解，内有悬饮，布于胸胁，见干呕、短气、头痛、心下痞硬满、引胁下痛，故云“表解里未和”。

本条语句错杂，应如下排列为佳：太阳中风，下利、呕逆，（服葛根加半夏汤，）其人漐漐汗出、发作有时、汗出不恶寒、头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气者，此表解里未和也，表解者，乃可攻之，十枣汤主之。

方中芫花、大戟、甘遂均为有毒之下水药，用量须轻，方后言三药研末等分，强壮之人服一钱，瘦弱之人服半钱，煮散，服后下利特甚，以粥调养。方中大枣妙不可言，古人用峻猛药时，多以甘味之药调和、健胃，大枣在甘味药中除可固护脾胃，又有通利小便之功，但用量宜大，一钱或半钱药末即加十枚肥大枣，若散剂增加，大枣也要相应地增加。临床用于实证胸水、腹水，具体煎煮法如下：取大枣半斤至一斤，放入锅中加水煮开，小火继续炖，至大枣皮核分离时，将其撇出，锅中仅留枣肉与枣汤，放入三药各6～9克，再煮，如一般煎法煎好后，去掉药渣，药液少量频服，得下利则止后服。

153太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。

讲解：太阳病发汗后，更加发热恶寒，此指桂枝汤证误用麻黄汤、大青龙汤这类重剂发汗，大汗流漓，病必不除，大夫一见汗之不除，辄用下法，表邪内陷而作心下痞。发汗虚其表，下之虚其里，故云“表里俱虚”，脉内营气及脉外卫气俱伤，故云“阴阳气并竭”。正气大虚而邪气独存，名之“无阳则阴独”。加之烧针，其热反助邪气，大汗再虚其正气，邪益盛而正益虚，正气难支，不足养心，心失所养而胸烦。面色青黄，即言面色暗淡无泽，组织失去濡养而肤瞤，为难治，故不出方。若面色微微发黄，手足温，即胃气仍在，可达四末，津液尚未完全枯竭，还可医治。

154心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【大黄黄连泻心汤】

大黄二两，黄连一两。

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，分温再服。

讲解：心下痞，按之柔软，其脉仅关上见浮，浮为热，亦主邪结不实，胃亦不虚，故不痞硬。以大黄黄连泻心汤苦寒泄热。

本方用法值得注意，大黄6克，黄连3克，以两小碗滚开的开水渍泡，过一会儿去滓，每服一碗，柯韵伯言此方大下，验之临床此方不致大泻，而有泄热之功，若加黄芩成三黄泻心汤，用治鼻衄、吐血疗效极佳。

155心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【附子泻心汤】

大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）。

右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。

讲解：心下痞，兼有阳虚则恶寒，汗出，非是表证，故以泻心汤治痞，加附子补虚温阳。附子为亢进机能之药，何处机能陈衰皆可用之，如小便失禁，心衰等，均可用附子兴奋机能，使之恢复原状。

156本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

讲解：本条言心下痞由水饮而成者。下之后成心下痞，服泻心汤而痞不除，说明非泻心汤证，因小便不利，陈水不去，结于心下而为痞，新水不入，组织缺水则渴而口燥烦，正是五苓散证。

本条说明心下痞不是一味使用泻心汤就可治疗，临床上应仔细辨证，其他疾病亦是如此。

157伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

【生姜泻心汤】

生姜（切）四两，甘草（炙）三两，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏（洗）半升，黄连一两，大枣（擘）十二枚。

右八味，以水一斗，煮六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

讲解：伤寒当发汗，汗出表证已解，但病人素有胃病，平日不显，于表邪去除后胃部症状表现出来：胃中不和，心下痞鞭，水谷不化而嗳气中夹有食物气味，胁下即心下部有水气，水走肠间而肠鸣，雷鸣言其声音响亮，并有下利，生姜泻心汤主之。

本方为半夏泻心汤减干姜用量而增加一味生姜以健胃止其嗳逆，临床上见干噫食臭症状，用半夏泻心汤难以治愈，必加生姜，病方可除。但应注意，服本方后可能出现瞑眩状态而吐利加重，因本方生姜、半夏、干姜均温中祛饮，祛水力强，水饮自胃肠间出入，而作上吐下泻，为欲愈之兆。

158伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【甘草泻心汤】

甘草（炙）四两，黄芩三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚，黄连一两，干姜三两。

右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：此条不仅言甘草泻心汤方证，更是对上文心下痞成因的解说。无论伤寒、中风依法全应以汗解之，不可下。若下之则为逆，邪热内陷，则为协热利，下利日数十行，由于下利太频，水谷不得消化，里虚而腹中雷鸣，心下痞硬而满，下后胃气不和则干呕心烦不得安。医者见心下痞硬，谓内仍有实邪，继续泻下，但越泻下其痞越重，因此病非是热结里实，乃是胃气虚弱，邪热客气入内，内生水饮亦逆于上，所以出现心下痞硬，甘草泻心汤主之。

甘草泻心汤特别针对“心烦不得安”这一神经症状，增加甘草的用量，缓其急迫。本方在《金匮要略·狐惑病》篇中用治“惑”病，即相当于口腔溃疡这类疾患，口舌干燥可以加大甘草用量，或加用生石膏，烦热特甚则加入生地黄，而去热时多用生甘草代替炙甘草。

159伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。

【赤石脂禹余粮汤】

赤石脂（碎）一斤，太一禹余粮（碎）一斤。

右二味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

讲解：本为太阳伤寒，误下后下利不止，胃虚则心下痞硬，服泻心汤而病已，即病愈，此时再服泻药，复又下利不止，则非泻心汤可治。医者与服理中汤，下利更甚，因一再猛攻，大肠滑脱，而非中焦虚寒之理中汤证，应与赤石脂禹余粮汤固涩止利，若仍下利不止，为水谷不别，应利小便，随证选方。本条说明攻下之后下利不止而病在下焦者，有两种情况，一是大肠滑而不收，用收涩的赤石脂禹余粮汤治之，另一种是病在前阴，小便不利，水谷不别，应利小便以实大便。

赤石脂禹余粮汤即赤石脂、禹余粮二药组成，二药均有很强固涩力，用于纯虚无实之久利滑脱证，若痢疾内有邪气，切不可以用此二药，以留邪在里。

160伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

讲解：本条承接第67条苓桂术甘汤证而来，但第67条为发汗之前，本条为发汗之后，故第67条脉沉紧，本条脉甚微。先看第67条：伤寒误吐误下后，里虚水饮上犯则心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，治应在发汗的同时而治水，与苓桂术甘汤。若单发汗则动经，身为振振摇。本条言不应发汗而发汗，吐下虚其里，发汗虚其外，里外俱虚，表证未罢故虚烦。脉甚微，主亡失津液，八九日后，胃虚极水饮客之，而心下痞硬，水饮牵引而胁下亦痛。冲气及水饮上逆，冲于咽喉，影响脑系，眩晕头沉。本条所有症状均重于第67条所述，经脉跳动不宁，则多为肌肉痿软不用。可见水饮危害相当严重，治之不当，预后不良。

本证若未陷入纯阴证，则可使用苓桂术甘汤，如果陷于阴证，则可使用真武汤。

161伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

【旋覆代赭汤】

旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草（炙）三两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

讲解：太阳伤寒，法当发汗，发汗后依据病情或吐或下，病已解，但遗留下因吐下伤胃所致的心下痞硬、噫气不除症状，旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤大有相似之处，都有大枣、生姜、半夏、甘草、人参健胃止逆，另加下气去结之旋覆花，收敛健胃之代赭石。后世言代赭石重镇，多用亦伤胃气，故用量不宜过大。

本方应用以“噫气不除，大便不利反干”之证，若兼有胃痛反酸，可加乌贼骨治之，若大便偏稀，可换用茯苓饮。

162下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

讲解：下之后表不解，一般应服桂枝汤，但若是表不解而作喘，里有热而汗出，则不可更服桂枝汤及桂枝加厚朴杏子汤，故以麻黄汤去桂枝之辛温而治喘，加石膏清里热而止汗，且石膏兼有下气定喘之功。阳明病为大热，则麻杏石甘汤不可用之，但此时并没有蒸蒸发热，未到承气汤证程度，故云“无大热”。

本方临床可治肺炎等病，但因其为发汗解表之剂而不可长用。非但汗出而喘可用此方，无汗而喘者只需加大麻黄用量亦可用之。

我的儿子四岁时，发热出疹，误服安宫牛黄丸后，疹回热稍降，但旋即无汗而喘，胸闷短气，颜面胀红，大有转为肺炎之势，与服麻杏石甘汤加大麻黄用量，即转危为安。

163太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

【桂枝人参汤】

桂枝（别切）四两，甘草（炙）四两，白术三两，人参三两，干姜三两。

右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

讲解：太阳病外证未除，应服桂枝汤而反数下之，使邪热协同泻药入里而为协热利，下利不止伤其胃气，胃虚则为心下痞，而表亦未解，故云“表里不解”，桂枝人参汤主之。

桂枝人参汤，即理中汤加入桂枝而成。方中以理中汤补虚安胃，以桂枝甘草汤解外。此处即可看出人参可以通过补胃虚而达到治疗心下痞的目的。

164伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

讲解：伤寒，应发汗解表，若误下后，表仍未解，应用桂枝汤，医者见其病未愈，而再以麻黄汤类发其汗，表必不解。一方面因泻下虚里而为心下痞，另一方面由于误治仍恶寒而表不解。表不解而有心下痞，应当先解外而后攻痞，故云“不可攻痞”，表证已解才可攻痞，此为定法。故以桂枝汤解表安中养液，大黄黄连泻心汤攻痞。

165伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

讲解：本条“心中”应改为“心下”，论中“心中”多指心脏，“心下”指胃。形似伤寒发热，但不恶寒，故汗出不解，发生心下痞硬，此痞硬非人参证之痞，为实证痞硬，心下坚满，乃大柴胡汤证“心下急”的重证，同时呕吐、下利，此与急性痢疾发作时十分类似，与大柴胡汤。若口舌干燥，可与大柴胡加石膏汤。本病若恶寒，则确有太阳表证未解。表虚者宜桂枝汤，表实者宜葛根汤。

痢疾初起无补法，当以通为贵，除可与大柴胡加石膏汤，亦有应用小柴胡加石膏汤之机。

166病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

【瓜蒂散】

瓜蒂（熬黄）一分，赤小豆一分。

右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁合散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

讲解：病如桂枝证，但既不头痛，也不项背强，即言出现桂枝汤之气上冲证，脉浮主病在上，此皆与桂枝汤证相似，但病实在胸中，痞硬言其憋闷感很强，加之气上冲咽喉，以至于呼吸都很困难。本病由下向上，欲吐而不得吐，故当有“温温欲吐”之症状。此为胸有寒也，寒指水饮，当因势吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂苦寒，涌吐、去水，亦治浮肿。赤小豆去湿，与苦寒药同用，则兼有养正之功。二药捣筛为散，和匀，将解烦之豆豉煮成稀粥状，去滓，以豆豉汁调瓜蒂散，温时顿服，若不吐，则少少加量瓜蒂散，得快吐而止。因吐剂伤正，故亡血家、虚家慎用。

后世注家即根据此处方后注而言豆豉有涌吐作用，故栀子豉汤服后可吐，实误也，方后注中言“不吐者，少少加”，即指涌吐者在于瓜蒂散，不在豆豉。

167病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

讲解：病人平素胁下就有痞块，乃“病发于阴，而反下之，因作痞也”之“痞”，而非大黄黄连泻心汤之气痞，痞块发于胁下，即肝、脾、胰腺之所在，素有痞，说明非因近日泻下而致，当为肝、脾、胰腺等部之癌肿。痞块向下连于脐旁，少腹疼痛，甚则累及前阴，此为藏结，死。论中但论结胸治法，而未有论治藏结者，说明此病难治而预后不良。

168伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

讲解：太阳伤寒，误吐、误下皆属误治，吐下虚其里，热邪趁势结于里，里热盛，必蒸于外，而表里俱热。热则时时恶风，盛极而热伤津液，则口渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，白虎加人参汤主之。

本方在白虎汤解热除烦的基础上，再加补益胃气之人参，胃气不虚，则津液化生有源，此与后世见渴辄加麦冬、生地黄之法相去甚远，合观《伤寒论》、《金匮要略》二书，凡白虎汤仅言其口舌干燥，一见渴，必加人参，可以于临床中参考。

169伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

讲解：太阳伤寒，无汗，“无大热”指表无大热，实则里热已盛，故口燥渴、心烦。胃中热，当胃之处即背部则稍稍恶寒，若胃中有停水，则“背寒冷如掌大”，二者如何鉴别？有热口燥渴，有寒口中和，可资鉴别。白虎加人参汤主之。

170伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

讲解：前两条提到“时时恶风”，“背微恶寒”，后世注家多以此为表不解之征，言“石膏辛寒，可以解表”，此大误，本条特别解释这一观点。伤寒，发热、无汗、脉浮，为表不解，不可与白虎汤，故前两条中不含“表不解”的情况，恶风、恶寒者，均是由于内外温度差异而造成的感觉，实为缘于热盛。热盛伤津，渴欲饮水，无表证，则白虎加人参汤主之。

171太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。

讲解：太阳病未罢传入少阳，发为并病，心下硬，即是痞硬，乃人参证、小柴胡汤证，脖子两侧为颈，脖子后面为项，颈强为少阳证，项强为太阳证，目眩为少阳证，太、少症状俱见，故云“太阳少阳并病”，可刺大椎、肺俞、肝俞，以去胸腹之间邪热。二阳皆忌下，切勿一见心下硬，不论寒热虚实，一概下之。

172太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

【黄芩汤】

黄芩三两，芍药二两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【黄芩加半夏生姜汤】

黄芩三两，芍药三两，甘草（炙）三两，大枣（擘）十二枚，半夏（洗）半升，生姜(切）一两（一方三两）。

右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

讲解：太阳与少阳合病，说明兼有二经的症状，太阳病，应见发热、脉浮，当无恶寒，因若恶寒，仍当与葛根汤；少阳病可见口苦、咽干、目眩，二者同时发作，谓之“合病”，以方测证，表证当不著，否则当先解表。下利而兼腹痛、心烦者，有使用黄芩汤的机会，若兼呕，再加入小半夏汤即可。

方中芍药甘草汤治腹痛，黄芩去热解烦，大枣安中。若兼里急后重，则以白头翁汤或白头翁加大黄汤为宜。

173伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。

【黄连汤】

黄连二两，甘草（炙）三两，干姜三两，桂枝（去皮）三两，人参二两，半夏（洗）半升，大枣（擘）十二枚。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。

讲解：太阳伤寒，“胸中有热”指热邪，“胃中有邪气”指水饮，热邪与水饮相互激动而腹中痛，冲气上逆则欲呕吐，黄连汤主之。由此可见黄连有治腹痛之功，而黄芩却无，上方黄芩汤治腹痛为芍药、甘草、大枣之功，且黄连治胸中烦热之力也较强，临床上颜面潮红者多为黄连证。

本方为半夏泻心汤去黄芩而加桂枝，以镇冲气而降逆。条文中虽仅言呕吐，但临床上亦可见下利，用此方亦可。与半夏泻心汤相比，本条着重在胸中有热，故去三两黄芩而将黄连一两增至三两。方后注中“温服，昼三夜二”几字恐非仲景原意，当照小柴胡汤及泻心汤后改为“再煎取三升，温服一升，日三服”。

174伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【桂枝附子汤】

桂枝（去皮）四两，附子（炮，去皮，破）三枚，生姜（切）三两，大枣（擘）十二枚，甘草（炙）二两。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【去桂加白术汤】

附子（炮，去皮，破）三枚，白术四两，生姜（切）三两，甘草（炙）二两，大枣（擘）十二枚。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服，初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、白术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。

讲解：风湿亦为在表之证而无汗，故冒以伤寒，八九日时，风湿相搏的证候才明显发作。所谓风湿，即体内素湿，一经外感，风湿相合则发病，相当于现代所言“风湿性关节炎”。风湿之身体疼痛大大超过伤寒，故云“身体疼烦”，以至于“不能自转侧”。不呕则无停饮，无少阳证；不渴则无内热，无阳明证。说明太阳病八九日，并未向少阳、阳明传变。脉虚，与实相对，指下按之无力为虚，主于虚证；脉涩，与滑相对，指下脉动往来不流利为涩，主于血少；脉浮为病在表。病虽在表，但实已陷于阴虚证，故在桂枝汤基础上去芍药加附子而成桂枝附子汤治之。

前面讲到，附子可在机能沉衰之时起亢奋作用，其性温热，可去寒湿，治疗风湿痹痛而证属阴时，多有应用。桂枝亦有通利关节的作用，故去阴寒之芍药而加重桂、附用量。若小便自利，丧失津液，大便缺少津液而硬，则不能以桂枝汤再发汗，更伤津液，故以上方去桂加白术汤主之。或云白术为利尿药，为何加入白术、茯苓，二药既可治小便不利，又可治小便频数，伍桂枝则可治小便不利，如五苓散；伍附子则可治疗老年人膀胱失约而小便频数，如真武汤、肾气丸。方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复，大便则不硬，二可以去湿解痹。

桂枝附子汤，药物组成虽与桂枝去芍药加附子汤相同，但用治痹痛，附子、桂枝用量增加，故另立一方。

去桂加白术汤方后注中言到：“附子、白术并走皮内，逐水气未得除”，水气上激头脑，故“其人如冒状”。又谈到一方二法的问题：小便频数而伤津大便硬，不可加桂枝，因一方面桂枝发汗更伤津液，另一方面桂枝降冲逆，引导水液下行而为小便，更加重小便频数症状，故去桂枝；若大便不硬，小便正常，仍可加桂。附子3枚，量稍大，若是虚人及产妇服此方当减量。我临床常将此二方相合化裁：以桂枝汤原方加入附子、苍术，用治风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生等多种疾病，若半身疼痛，则加大黄6～8克。附子用量初宜少量使用，随后逐渐加量，可用至12～15克，若出现眩晕、呕吐、面红等症状，应当考虑附子用量过大，若用至20克，则会危及生命。

175风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

【甘草附子汤】

甘草（炙）二两，附子（炮，去皮，破）二枚，白术二两，桂枝（去皮）四两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。

讲解：本条所言症状重于上条。体内有湿，又感外邪，骨节疼烦，牵引疼痛而不能屈伸，挨近则疼痛剧烈，说明这一疼痛具有敏感性。心下有水饮，达于肌肤则自汗出，压迫横膈则短气，水不下行则小便不利，畏恶风寒而不想减去衣物，可见其陷入阴证、虚证，湿流关节则身微肿。故于解表之桂枝、甘草中加入温经胜湿之白术、附子成甘草附子汤。

临床上，常常以桂枝加术附汤，桂枝甘草加术附汤及桂枝去芍药加术附汤治疗风湿痹痛，疗效显著。

176伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。

【白虎汤】

知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合。

右四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

讲解：太阳伤寒，浮主表热，滑主里热，为表里俱热，白虎汤主之。后世注家对“此以表有热里有寒”一句说法不一，如方后林亿按中提到后文“脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之”以论述此条表里字差，但这两条均存在问题：表热里寒者，里寒而表邪未解，似当与白通汤为是，此条“表有热里有寒”之寒，当以“邪”字作解，乃表里俱热之证。

177伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。

【炙甘草汤】

甘草（炙）四两，生姜（切）三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝（去皮）二两，阿胶二两，麦门冬（去心）半升，麻仁半升，大枣（擘）十二枚。

右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

讲解：脉结代，不一定都用炙甘草汤，但若是阴血虚，不足以养心而心动悸，则当使用炙甘草汤。前文脉沉结用抵当汤治之，而不见动悸，实证当下瘀血为法。

本方以桂枝汤去芍药为基础，外调营卫，内滋阴液，健其胃气，另加麦冬、地黄、麻仁、阿胶等滋阴药，同时加入人参健胃，以生血、生津液。方中生地用一斤，麦冬用半升，用量最大，而不以“生地麦门冬汤”名之，而甘草仅用四两（12克），却冠以“炙甘草汤”，乃由于甘能养脾健胃，为治血虚津液虚之正法。《千金》言此方又名“复脉汤”，误也，若脉绝不出，当以通脉四逆汤治之，温热养胃，救脉扶阳，断不可用阴性滋润之药。本方主要作用在于补益津血，补养胃气，不在治疗脉结代，更非治疗脉绝不出。

178脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者，必难治。

讲解：脉按之来缓，非缓急迟数之意，乃是太阳中风脉浮缓之意，即脉按之松弛而不紧，有时中有一下停顿，但很快回复正常，名为结脉，结者，如绳有结，绳子中间虽结有一扣，但整条绳子仍是完好，故病极轻，正常人亦可偶见此脉。脉来摇动而中间停止，之后脉来细小而快，其中亦有节律正常者，脉仍跳动摇摆，名曰“结阴”脉，为死脉、怪脉。脉来动而中间停歇，却不能回复节律，比较长的时间才又现动脉，名曰“代阴”脉，即如同一脉代替原有脉象之意，预后亦差。临床上时一止就来为结，中止良久而再来为代，脉来快慢不均，脉形不整则为“结阴”、“代阴”脉。

太阳病小结

仲景于太阳篇所耗笔墨最多，全书112方，太阳篇中占到74方。篇名“辨太阳病脉证并治”，说明治疗的根据在于辨明脉象及症状，从而辨证施治。故于篇首即提出“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，后世称此为提纲证，即有这样的症状就可算为太阳病，一说太阳病，就应具有这些症状。其中概言之分为两种类型，一种发热汗出恶风脉缓者，名为中风。另一种或已发热或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。另有一种发热而渴不恶寒者，为温病，表里俱热，不是发热恶寒之太阳病。表证不仅仅是太阳病，亦可发为无热恶寒之少阴病，故太阳病为表阳证。太阳病常常在四、五日时传为半表半里为少阳病，也可在六、七日时传入里为阳明病，此为表里相传，若一经病未罢，而传入他经，则为并病，若起病即有二经或三经症状，同时出现，则为合病，此皆言太阳病形象与变化。

太阳病的治疗：有汗之中风证用桂枝汤，无汗之伤寒证用麻黄汤。其中随着证候千差万别，又衍化出众多的加减方：如桂枝汤证项背强甚，则加葛根；桂枝汤证里虚有寒而脉沉迟，则加芍药、生姜、人参为新加汤。可见仲景辨证是由“六经”至“方证”范围逐渐缩小，最终使方证相对，使方药恰好适合症状，故辨方证是辨证的尖端。表里并病，里实当攻，但当先解表，里虚当温，当先救里，此为定法。若太阳少阳并病，或少阳阳明并病，不可汗下，当治从少阳，亦为定法。表证不解，内有停水，小便不利，必当解表之同时通利小便，不可一味发解，亦不可单利小便，否则必生变证，如桂枝去芍药加茯苓白术汤证、小青龙汤证等。太阳病法当发汗，但有些特殊情形不可发汗，文中列出七种禁忌，其中大都是丧失血液，丧失津液，而不可发汗。

仲景一书，是以伤寒为例而言辨证论治的方法方式，研究古人书，需注重两个问题：一是方法方式，中医发展时代久远，不像西医是在一种基础科学之上，演绎而成的理论体系，中医不能辨病论治是受到了当时客观实际的限制，只是从脉证的观察与总结得出结论，经过临床检验，而形成的客观存在。古时太阳病是脉浮、头项强痛而恶寒，此时太阳病也不例外，将来亦不会变，这是一种自然规律，而对这一规律的描述是受当时客观条件所限制，故而出现了冠以经络名称的六经，对这种理论应持有着扬弃的态度去看待。太阳病，就是表阳证，六经之中又分析了阴阳、表里、虚实、寒热，实为八纲俱备，可见仲景一书亦详论八纲。就病位而言，除表里之外，尚有半表半里，阳性病，表、里、半表半里均有，阴性病亦是如此，故有三阴，三阳病。所谓表者，即人体外在的躯壳，由皮肤、肌肉、筋骨组成，病邪反映在这些部位，即是表证，故将风湿相搏而身体疼痛之病归于太阳病篇；里即指消化道，位于人体最里，病邪反映于此，则称为里证；半表半里，即指表之内，里之外，胸腹腔间之处，其中脏腑众多，病邪反映于此，则为半表半里证，疾病万变，病位不离此三种。就病性而言，不出阴阳，人体生病，机能当有相应的改变，而这改变不外太过、不及两种，太过则兴奋、发扬，为阳性病，反之现抑制、衰沉，为阴性病。寒热更属于阴阳之内：颜面红赤、口苦咽干、脉数皆是热证、阳证；颜面苍白、下利清谷、脉沉细皆是寒证、阴证，寒热非仅仅指温度的寒热，寒热在辨证治疗中用处极大。虚实者，虚言人虚，实言邪实，如太阳病中，伤寒无汗、身疼痛、脉浮紧，为表实证，中风自汗出、脉弱，为表虚证。二者一实一虚，虚者不及，实者太过，是阴阳特性的一种具体形式。以前讲过“寒热有常，虚实无常”，指无论在什么情况下，是寒就属阴，是热就属阳，永远不变，但虚实在与寒热交叉互见时，随寒热为阴为阳。例如虚为阴证，但虚人发生阳性病热时，而为虚热，仍属阳证，此时虚则随热实而转变；实为阳证，发于寒实证中，则为阴证，如前文所言寒实结胸，断不可用一点凉药。阴阳、寒热、虚实谓之病情，必须还要反映到病位上，只有二者结合，才能形成对证的描述，既有病位，又有病情，寒热虚实统归于阴阳，病位又分表、里、半表半里，故而出现六经之数，即表、里、半表半里各有阴、阳两种病型，而为六经病，这是一种客观规律，古人冠之以六经名称而成，实则为八纲的具体运用。

晋代皇甫谧云：“仲景论广《汤液经》”，说明仲景之《伤寒论》非自行创作，实有蓝本可考，《汤液经》即《汤液经法》，汉书中有所记载，概《汤液经》中已有六经名称？皇甫氏非但对医学有所研究，且是一位历史学家，其所处历史时代与汉代相近，不可能视序言中“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……”如无物而单言《汤液经》，故序言恐为伪文，为南北朝之后加入，致使后世学者均称《伤寒论》是在《黄帝内经》理论基础上发展而来。《黄帝内经》中言“三阳俱在表，可汗之，三阴俱在里，可下之”，与《伤寒论》所讲相去甚远。