第26章 惊悸吐衄下血胸满瘀

血病脉证并治第十六

脉证十二条方五首

一、惊悸

1寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。

讲解：本条言惊悸之脉。惊则气乱，气乱则脉跳突动不稳，非独脉动，胸腹亦动，弱脉主血不足，血不足以养心则心悸不安。

二、衄

1师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止；晕黄去，目睛慧了，知衄今止。

讲解：尺脉浮为里有热，黑睛周围发黄为瘀血之候，里既有热，又复有瘀，瘀热还在，则衄血未止，若黄晕去，目睛光洁，可知衄血已止。

2又曰：从春至夏，衄者太阳，从秋至冬，衄者阳明。

讲解：本条恐非仲景原文，可作参考，临床尚未见此规律。

3衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。

讲解：本条于《伤寒论》中已有论述。衄家为久失血之人，夺血者无汗，不可发汗，若强发其汗，夺其津液，血液更虚，鼻衄血虚于上则额上痿陷，脉失濡润则紧急，目系失于滋润而不能转动，心失血养则不得眠。

4病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。

讲解：本条言衄血、下血、吐血脉应之不同。面无血色，而无外感为失血之征，脉弦中空如按鼓皮，沉弦为虚劳之脉，可为衄血。脉浮弱手按之中空即芤脉，主大失血，可为下血，其量必大。烦咳为肺病，而吐血与肺关系最密，此处吐血，当为咳血之后吐出之意。此三种脉应，皆是根据面无血色、无寒热外证而言。

5夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。

讲解：咳逆上气而咳吐鲜血，脉应不足，若脉数为肺中热盛，正不胜邪则不得卧，正虚邪盛者死。

6夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。

讲解：嗜酒伤肺，肺伤则咳血，因其饮酒太过所致。

7寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。亡血不可发其表，汗出则寒栗而振。

讲解：本条已详述于虚劳篇中，此不赘述。因本篇非论虚劳而专论亡血，故去“失精”二字，亡血者不可发汗，发汗再夺津液，使人虚极，转为阴寒证，汗出寒栗而振。

8病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

讲解：本条言瘀血证见。瘀血痹阻胸阳则胸满，唇舌为人体血华显现之处，血不荣于唇则唇痿，瘀血在里，外见舌上瘀青。口干舌燥为有热，热则当渴欲饮水，若血分有热，热蒸精血，则虽渴而仅欲漱水不欲咽下。无外邪则无寒热，脉微主津虚，大者有外无内即芤脉，微大之脉为瘀血造成。血不足，气行滞塞则脉来迟缓。腹不满，但内有瘀血，患者自觉腹中急结胀满，当下瘀血则愈。

9病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状(伏)，是瘀血也，当下之。

讲解：本条承接上条言瘀血。如热、烦满、口燥而渴为里热之征，但脉未见滑数之热象，为热伏于阴血之中，而为瘀血证，当下之，瘀除热退。

10火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

【桂枝救逆汤】

桂枝（去皮）三两，甘草（炙）二两，生姜三两，牡蛎（熬）五两，龙骨四两，大枣十二枚，蜀漆（洗去腥）三两。

右为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

讲解：火邪，见于《伤寒论》第114条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪”，太阳病当以汗解，若火熏取汗却不得汗，其人必惊悸躁扰，热伤血络而外越则清血。其治疗当以桂枝汤解肌发汗，气冲甚而去芍药之敛，加入蜀漆、牡蛎、龙骨祛饮治惊，本条亦当与《伤寒论》第112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证相参。

11心下悸者，半夏麻黄丸主之。

【半夏麻黄丸】

半夏、麻黄等分。

右二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。

讲解：心下悸可由于多种原因，此条论由水饮所致者。心下有水气，微者短气，甚则悸，当去其水饮，半夏麻黄丸主之。方中半夏下气祛水，麻黄散寒祛水，为丸服用，不致发汗。心悸一症，炙甘草汤证、桂枝甘草汤证、苓桂术甘汤证等均可出现，本条方证仅举一例。

12吐血不止者，柏叶汤主之。

【柏叶汤】

柏叶、干姜各三两，艾三把。

右三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。

讲解：吐血，以他法治疗仍大吐血不止，极易发生虚脱，乃至死亡，当以柏叶汤止血。方中柏叶、干姜、艾叶均可止血，再加马粪浸水取汁煎煮，北京曾有一中医即以马通汁治疗吐血重证无数，若依《千金》治疗“内崩吐血”而加阿胶则更效，因本病为虚寒证，故可以加阿胶，但不能加寒性之生地。

13下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。

【黄土汤】（亦主吐血衄血）

甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两，灶中黄土半斤。

右七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

讲解：下血即便血，先解下大便而后见出血，非痔疮出血之近血，为内脏出血名之“远血”，黄土汤主之。方中灶心黄土为收敛性的止血止呕药，临床可用60～100克先煮，澄清取汁，再煎余药。阿胶伍地黄，增强止血之力，甘草、白术调中和胃，黄芩清出血后之烦热以治其标，附子亢进血管机能，使之恢复收摄之功。以方测证，当属阴寒，而与后文芎归胶艾汤相对，二者仅是阴阳相对，而止血作用相同。

14下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之（方见狐惑中）。

讲解：近血，即指痔疮出血，先出血后解大便，故以赤小豆祛湿热治其本，当归和血止血治其标。

15心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

【泻心汤】（亦治霍乱）

大黄二两，黄连一两，黄芩一两。

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

讲解：“心气不足”，非为虚寒，于《千金方》中改为“心气不定”，即指心悸烦躁而言，血充于上则心悸、颜面潮红、吐血、衄血，为上焦热盛之象，泻心汤主之。方中大黄先以水冲泡，以浸泡之水再煮芩、连，不致大泻。本方临床可以治疗下血、高血压等，尤以小儿鼻衄疗效最佳。

本篇至此结束，但未言瘀血证之治疗，可从《伤寒论》及本书前后抵当汤、桃核承气汤、大黄虫丸、鳖甲煎丸、大黄牡丹皮汤、当归芍药散、温经汤、下瘀血汤、桂枝茯苓丸等方中辨证选用。用药方面，不仅是桃仁、丹皮、水蛭、虻虫、当归、川芎、生地黄等等一般认为补血的药物，均是祛瘀药，如“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，妇人易有瘀血，方中所用即平时说之补血药，因其可以起强壮作用，故可以祛瘀，《神农本草经》言生地“解血痹”，性寒解血分之热，即祛瘀血。临床上病人虚而有瘀血，则不可一味攻破，须选用强壮祛瘀药：有热者，用生地黄一类；有寒者，用当归、川芎一类。病人不虚，则不必使用强壮性祛瘀药，选用水蛭、虻虫、虫、桃仁、丹皮等即可。