第10章 辨阴阳易差后劳复

病脉证并治

(第392条～第398条)392伤寒阴阳易之为病，其人身体重、少气、少腹里急、或引阴中拘挛、热上冲胸、头重不欲举、眼中生花、膝胫拘急者，烧裈散主之。

【烧裈散】

妇人中裈近隐处，取烧作灰。

右一味，水服方寸匕，日三服，小便即利，阴头微肿，此为愈矣。妇人病，取男子裈烧服。

讲解：伤寒热病后，男女同床，女病易男，曰阴易，男病易女，曰阳易。此说无甚根据，临床亦未曾见。肾气伤，体内停湿而身体重、少气；少腹里急可有二因：一者停水，二者瘀血，就本条观之，当为前者，少腹里急而牵引阴中拘挛；肾虚虚热冲于上，而热上冲胸，头重不欲举，眼中生花，膝胫拘急，以烧裈散主之，更近怪诞，应予扬弃。

393大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之；若有宿食者，加大黄如博碁子五六枚。

【枳实栀子豉汤】

枳实（炙）三枚，栀子（擘）十四个，香豉（绵裹）一升。

右三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博碁子大五六枚，服之愈。

【栀子大黄汤】

栀子（擘）十四个，大黄（如博碁子大）五六枚，枳实五枚，豉一升。

煎服法同上方。

讲解：大病差后症状可有复发，由劳而复者称“劳复”，由食而复者称“食复”，由房劳而复者称“房劳复”。劳复而发烦热，栀子豉汤主之，兼有胀满，则加枳实，兼有宿食而为“食复”，可于枳实栀子豉汤中再加大黄。方后言加大黄如博碁子大五六枚，为约略之词，临床可加大黄6克左右。本方亦为栀子豉汤加减，方后注未言吐，说明太阳篇中吐者为后人妄加。

394伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。

讲解：伤寒差后，不善摄生，复而发热，其病无明显表里虚实之征，但以小柴胡汤和解之即可。脉浮为外感，以汗解之。脉沉为在里，恐有食复之因，可以下解之，多用大柴胡汤，不用承气汤类。

395大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。

【牡蛎泽泻散】

牡蛎（熬）、泽泻、蜀漆（暖水洗去腥）、葶苈子（熬）、商陆根（熬）海藻（洗去咸）、栝蒌根各等分。

右七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之，白饮和服方寸匕，日三服。小便利，止后服。

讲解：《金匮要略》提到腰以上肿可发汗，腰以下肿利小便。大病差后，代谢机能未恢复正常，小便排泄障碍，则多为腰以下肿，以牡蛎泽泻散利其小便。

方中栝蒌牡蛎散滋阴解热，余四味均是利尿药，而蜀漆、商陆根均有毒性，莫如换为五苓散、防己茯苓汤为当。

396大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

讲解：大病差后，胃虚有寒，饮停则喜唾，当以理中丸温胃化饮。

本证与吴茱萸汤证皆可见胃虚饮停而喜唾，但吴茱萸汤证饮停更重，除喜唾外，还可出现头晕、头痛等偏上症状，而理中丸证则可出现腹痛、下利等偏下症状。

397伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

【竹叶石膏汤】

竹叶二把，石膏一斤，半夏（洗）半升，麦门冬（去心）一升，人参二两，甘草（炙）二两，粳米半升。

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服。

讲解：伤寒病差后，胃气尚弱，故体虚瘦弱而短气，由于素体阳亢或过服温药而生火，古人认为“壮火食气”，短气一症可有火而起，胃虚有热，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。

本方由麦门冬汤演化而来，另加石膏、竹叶。方中石膏去热，竹叶、半夏下气止逆，人参、甘草、粳米健胃，麦门冬甘寒益胃生津，临床可用于大病差后而复发热之证。

398病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。

讲解：此条言大病差后护理。病人差后，脉如常人，但日晡所微烦，归于阳明，胃有小恙而无大患，因病新愈，家人供给美食，而胃气未复，不能消化，故尔微烦，当减少饮食则愈。

附：关于方证之辨仲景论中贯穿“六经—八纲—方证”辨证体系。辨方证是仲景辨证中最重要、最具体、最终末的阶段，即辨证的尖端。方证即方剂的适应证。论中常常提到桂枝汤证、柴胡汤证、白虎汤证、承气汤证，后世注家多未曾留意于此，而陈修园首先注意到这一问题，称其为仲景书中“最大眼目”，即最大着眼处，在此对桂枝汤方证与柴胡汤方证做一类解。

一、桂枝汤证

太阳表证，证分两系：一为自汗出，桂枝汤主之，一为伤寒恶寒，麻黄汤主之。随证候出入，方剂变化层出。桂枝汤为太阳病的发汗解热剂，但以药味偏于甘温，而有益胃滋液之功，用于津液不足之表虚证。若是体液充盈之表实证或里热证，不可与之。其适应证可归纳为以下六点。①太阳病，发热、汗出、恶风而脉浮弱者；②病常自汗出，或时发热汗出者；③发汗或吐、下而表证未解、里虚未显者；④阳明病脉迟、虽汗出多、而微恶寒、表未解者；⑤病下利、脉浮弱，表里并病者；⑥霍乱吐利止，表未解而身疼不休者。

桂枝加桂汤：论中仅有一条。奔豚病为一种发作性的神经症，其病原因很多，若烧针误汗，大汗出而表不解，致气上冲者，桂枝加桂汤主之；若气挟水上冲者，苓桂枣甘汤主之；若挟热而为少阳病者，奔豚汤主之。万不可一见奔豚，便用桂枝加桂汤，本方用治桂枝汤证而气上冲剧甚者。

桂枝加芍药汤：列于太阴篇中，而实非太阴病证。其腹满非太阴之虚满，其疼痛非太阴之寒痛，为服泻药误治后，肌肉不和，腹部肌肉拘挛，未完全陷入里证，故加芍药以和肌肉止痉痛。仲景恐后人误以之为太阴病，故云“大实痛者，桂枝加大黄汤主之”，以证其非里阴之太阴病。

二、柴胡汤类

柴胡剂，《伤寒论》中计有八首，大都为小柴胡汤加减方和合方，现仅讨论小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤及四逆散四方。

1小柴胡汤是柴胡剂之基础，以柴胡为主药。《神农本草经》言其“苦平，主心腹、去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，即治疗胸腹腔间、肠胃中结气积聚，有形无形，往来寒热，去腐生新，为疏气行滞解热药。小柴胡汤以此为主，佐以黄芩，苦寒除热解烦，小半夏汤下气祛水气而止呕，人参、炙草、大枣健胃生津，一防邪入，二助正气驱邪外出。本方可以用治：①“胸胁苦满、往来寒热、心烦喜呕、嘿嘿不欲饮食”四大主症及“心下悸、咳、小便不利、渴、胁下痞硬”等诸多或然客症；②太阳病，脉浮细、嗜卧而胸满胁痛者；③身热恶风、颈项强、胁下满痛、手足温而渴者；④妇人热入血室，往来寒热、经来适断、胸胁苦满者；⑤发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者；⑥胁下硬满、不大便而呕、舌上白苔者；⑦呕而发热者；⑧诸黄腹痛而呕者；⑨新产妇人昏迷而痉者。

加减方：

小柴胡加石膏汤：石膏用量40～100克，本方可以治疗：①感冒、流感及一般传染病，二三日后，表证已去，口干舌燥，头痛如裂，高热不退者；②腮腺、乳腺等各种腺体炎症而未化脓者；③小儿肺炎现胸胁满，呕逆不食者。

小柴胡加芍药汤：芍药用量12～18克，用于小柴胡汤证而见腹中急痛：①腹痛下利而见柴胡证者；②小儿痢疾，腹痛而呕者。

小柴胡加桔梗汤：桔梗用量9克，可用治扁桃体发炎而见柴胡证者。

小柴胡加吴茱萸汤：吴茱萸用量9～12克，用治头晕、头痛，呕恶特甚而见柴胡证者。

小柴胡加橘皮汤：橘皮用量20～30克，可下气镇咳进食，用治小柴胡汤证而见哕逆、咳、不欲食等症，常用于小儿干咳无痰，如百日咳。

合方：二方相合，药味相同者取其量大者，药味不同直接加入即可。

与葛根汤合方：小柴胡汤证兼见喘、头项强痛，表证未解之候，虽少阳不可汗、下，但证候相合，方剂相应，则无虞也。用之：①重感冒或流感，表证、半表半里证同见者；②感冒后喘作而见柴胡证者。

与小陷胸汤合方：用治小柴胡汤证兼见胸满闷、心下痞塞而痰多，常用治肺结核。若兼虚热，加用黄连解毒汤，咯血加入三黄泻心汤。

2大柴胡汤为小柴胡汤去参、草而加枳实、芍药、大黄。少阳病波及于里，只热而不实者，小柴胡加石膏汤主之；如已成实者，大柴胡汤主之。大柴胡汤亦是柴胡证，但增加“心下急”一症，即心下憋闷痞塞，甚至于心下硬满胀痛，为里实表现，里既实再用参草补益，无异于闭门留寇，当去之而加入枳实、大黄逐实消胀，芍药和里缓急。

加减方：

大柴胡加石膏汤：里既实而又有热，一般为小柴胡加石膏汤证上再见舌苔黄、大便干，即用本方。

大柴胡加芒硝汤：即大柴胡汤与调胃承气汤合方，为柴胡汤证又见发潮热、谵语、大便干等症状。

大柴胡加橘皮汤：大柴胡汤证而内有宿食者，单以泻下法难收良效，加入橘皮，可下宿食消胀满。

合方

与葛根汤合方：即在小柴胡汤与葛根汤合方基础上又见舌苔黄、大便干、腹中疼痛等症状，本方治疗兼顾表证、半表半里证、里证，哮喘病多见此证。

与桃核承气汤合方：既可去实热，又可破瘀血，此证多可发生精神症状。

与桂枝茯苓丸合方：和上方相比，本方无芒硝，亦无谵语、大便极干等症状，可以治疗心系、脑系疾病。

与大黄牡丹皮汤合方：本方可用于消痈肿，用治阑尾炎而见呕恶、胸胁满痛、不欲饮食症状，亦可治疗胰腺炎、胆囊炎等。

与茵陈蒿汤合方：可用于急性黄疸性肝炎。

3柴胡桂枝干姜汤本方证不呕而不用生姜，口渴、小便不利、里微结而加入栝蒌牡蛎散，心悸、气上冲、肩背痛而加桂枝、甘草，病程较长而加强壮药干姜。临床很多低热不退可见此证，亦可与当归芍药散合用治疗慢性肝炎。

4四逆散本方在论中仅见一条，且与临床应用不甚相符。论中言“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，因有四肢厥逆而被列入少阴篇，但方中柴胡、枳实、芍药、甘草无一治虚，故可知此处厥逆为热结于胸胁，阻碍气血流通所致，为热厥而非寒厥。临床上多以文中所提或然症多见。

加减方四逆加龙骨牡蛎汤：于方中加入龙骨、牡蛎各12克，龙骨、牡蛎用于治疗胸腹悸动，人发惊恐等症状，本方可以调畅肝气、疏解神经而治阳痿。

合方与桂枝茯苓丸合方：两方相合，十分类似后世王清任“血府逐瘀汤”，可治瘀血证。

与当归芍药散合方：本方加用生薏苡仁用治慢性阑尾炎胁下及腹中胀痛者，前文提到柴胡桂枝干姜汤用治肝炎便略干者，而本方可用于肝炎便微溏者，若不欲食而呃逆，还可合用《外台》茯苓饮。

下篇

讲解《金匮要略》

金匮要略方论序（原序）

张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷，今世但传《伤寒论》十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日，于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷：上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人，乃录而传之士流，才数家耳。尝以对方证对者，施之于人，其效若神，然而或有证而无方，或有方而无证，救疾治病其有未备。国家诏儒臣校正医书，臣奇先校定《伤寒论》，次校定《金匮玉函经》，今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。又采散在诸家之方，附于逐篇之末，以广其法。以其伤寒文多节略，故断自杂病以下，终于饮食禁忌，凡二十五篇，除重复合二百六十二方，勒成上、中、下三卷，依旧名曰《金匮方论》。臣奇尝读《魏志·华佗传》云：“出书一卷曰：此书可以活人”。再观华佗凡所疗病，多尚奇怪，不合圣人之经，臣奇谓活人者，必仲景之书也。大哉炎农圣法，属我盛旦，恭维主上丕承大统，抚育元元，颁行方书，拯济疾苦，使和气盈溢而万物莫不尽和矣。太子右赞善大夫臣高保衡、尚书都官员外郎臣孙奇、尚书司封郎中充秘阁校理臣林亿等传上。