第24章 水气病脉证并治第十四

论七首脉证五条方八首

1师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

讲解：水气病分有五类：风水、皮水、正水、石水、黄汗。脉浮、恶风、骨节疼痛皆是表证之象，故既有水肿，又有外感者称为风水。皮水脉浮，但不恶风可知非有表证未解，为水气在于皮间之故，其特点是脚肿，按之没指，其腹中空如鼓为无里实，不渴为无里热，可发其汗以解皮间水气，发汗亦指风水治法而言。水正当于心下胃中，名正水，里有寒水，则脉沉迟，向上压迫膈肌则喘。石水亦在里，脉自沉，部位在下故腹满，不及于肺则不喘。里有水气，外有表虚则发黄汗，有水则脉沉迟，四肢头面肿，水郁于里则发热，表虚则虽汗出而表不解，据后文所述，黄汗多见气上攻冲则为胸满，若久不愈，津伤热盛则致痈脓。

2脉浮而洪，浮则为风，洪则为气。风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

讲解：本条论述风水为病。脉浮洪，浮为外感风邪之应，洪为水气之应，风邪与水气相搏，若风邪胜则发隐疹，静时隐藏，搔之起疹，疹起而身痒，古人称为“泄风”，身痒搔抓破溃，久成痂癩，类似于现代所言“荨麻疹”。若津液停滞则化为支饮，咳逆上气，令人难以俯仰。风邪与水气相当，身体肿甚而表虚恶风则为风水，当发汗解之，不恶风而小便通利，其口多涎，乃寒饮在上焦，为黄汗，本处仅以是否恶风鉴别风水与黄汗，因后文仍将提及，在此对黄汗解释较略。

3寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。

讲解：本条论述诱发风水的原因及风水外证。脉沉滑为里有水饮，而致面目肿大；复感外邪而身热，外邪诱发水气为病，发为风水。风水症见：眼眶上壅肿如蚕新卧起状，手足按之陷而不起，皆因于水，而颈脉跳动，时时咳嗽，则因表证。风水外症多种多样，本条所述仅是一种，但总的病机是既有外感，又有水气。

4太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水，身肿而冷，状如周痹。胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗。痛在骨节，咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。

讲解：太阳伤寒脉浮紧，当骨节疼痛，但里有水气则反不疼而身酸沉、不渴，亦是风水，与《伤寒论》第39条大青龙汤证相似，汗出则愈。风水当恶寒不甚，但发汗太过，表虚严重则恶寒亦重。若无表证而不恶寒者，为皮水，但因其口渴故不可发汗，水性寒则身肿而冷，全身为寒饮所痹阻，状如周痹。

胸中胀满憋闷，入夜烦躁而不能食为黄汗。骨节疼痛，喘咳不渴者，据后文应改“脾胀”为“肺胀”，肺胀之病多见眼睛微肿，并非一身洪肿，故称“如肿”，汗之可愈。

但水气为病，若见口渴或下利，或小便频数，皆有津伤之虑，不可发汗，此为本条要点，应予以重视。

5里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之（方见下）。

讲解：里水为因小便不利而发之于里的水气病。里有水则脉沉、身肿，水郁于里而生热，则肿中带黄。若小便频数，水有出路，则不病里水，但其伤津可致口渴。里水当以越婢加术汤主之，临床本方用于肾炎腹水疗效极佳。里水但言其病因，非于五种水气病中又出一病，后世有将其改为皮水者，不当。

6趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛，医反下之，下之即胸满短气；趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。

讲解：里有水，胃气常虚衰，则趺阳脉当沉伏，若趺阳脉紧，是因为除水气外，本有积寒、疝气、癥瘕而腹痛，医者误下，寒水上攻则胸满、短气。若趺阳脉数，为有热，热则消谷，小便频数，但此时小便不利而致热不得泄，当利其小便，否则日久欲作水气病。

7寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉；趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏；沉伏相搏，名曰水；沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

讲解：寸口脉浮而迟，浮为有热，迟为血虚津不足，浮迟相搏结，热伤津血，使津血愈虚，即沉，此沉非言脉由浮转沉，乃指津液血液虚衰之意。趺阳脉浮而数，浮为有热，数为小便不利而停水，二者相合，名曰伏。络脉中津液空虚，加之小便不利，里有停水，水凑于络脉之虚，走于皮肤，发为皮水。本条所讲脉证混乱，当前后互看，恐非仲景原意。

8寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。

讲解：本条言营卫不利于外而致水气病。饮食入胃，化生精气，入于血管中，化而色赤者为血，营为其用；出于血管者为气，卫为其用。若营卫不利，使精气不变为津液而走于肠间，则化为水，但其脉未必一定为伤寒弦紧之脉。以水浸之谓之沾，运行不息谓之流，水不沾流，即水液代谢失其濡润、流动之常。

9少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

讲解：少阴为肾脉，紧则腰痛，沉则水道不通下焦水停不行，小便不利，而为水气病。

10脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。

讲解：里有水饮则脉沉，组织水分过多则身体沉重而肿，真正里水之病若脉浮，为正不胜邪，当死。

11夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴，病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

讲解：里水概括石水、正水，本条言里水可下者。水气病者当睑肿而色鲜泽，脉沉伏，水停于内，津气不布则消渴，水积于肠间则腹部胀大，小便不利，脉沉伏近乎绝迹不出者，为水气病危重之候，非下水而无他法，可下之。

12问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。

讲解：病下利之后，津液丧失，胃气未复，病人渴欲饮水，可稍稍与之，若多饮胃难消水，且小便不利，水无所出，则病水气而腹满身肿，当利其小便或发其汗，使水可外泄则愈。本条示人在治疗水气病中，切要顾护胃气，胃气一败，其病难治。

13心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿；肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通；肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏；脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难；肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。

讲解：心水，组织中水分过多则身重，水气自下而上压迫膈肌则少气、不得卧，心为阳脏，心火被水困而烦躁，心火不得下交而阴肿。肝水，胁下肝区疼痛，里有腹水则腹大不能转侧，水不在胃，故津液可生，但肝病影响脾胃，故仅是“微生”而已，水不在肾，故小便通利，此处形容类似肝硬化腹水症状。肺水，古人认为肺合皮毛而主气，通调水道，下输膀胱，为水之上源，因肺而致水气病，皮肤当肿，小便不利，水谷不别，走于大肠则时时溏泄如鸭溏。脾水，脾主腹则腹大，脾主四肢则四肢沉重，脾胃气虚则津液不生，里有水饮则少气、小便难。肾水，脐下为肾所主则脐肿腹大，腰为肾之府则腰痛，肾主水司二便则不得小便，寒饮在下，水不得出，渗透于外如牛鼻上汗，水在下焦则足冷，面不肿反瘦。

14师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

讲解：本条言水气病治疗总则。各种水气病，其肿在下，水有下趋之势应利其小便，其肿在于腰上，水有外出之机，应发其汗。非独水病，各种疾病，都应把握因势利导之原则。

15师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。

讲解：寸口脉沉迟，沉为有水，迟为有寒，为寒水相搏于里，其胃当虚，故趺阳脉伏，胃气虚则水谷不化，津血枯竭，络脉空虚，里之寒饮凑其虚而致身肿，脾气虚不能运水则便溏。十二经脉，受气于胃，胃为十二经之海，胃虚则少阳脉微，少阴脉细，皆是不足之象，此少阳指手少阳三焦经，三焦不利决渎失司，而少阴肾虚，水道不通则小便不利、经水不通，经水滞留不通，变为瘀血，瘀血又可影响水液代谢而为水气病，此病之因在于瘀血，男女皆可发生，名曰血分。临床肝硬化腹水常挟瘀血而生。

16问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。

讲解：寸口脉沉紧，沉为水，紧为寒，寒水结在关元，开始时轻微，加之年轻气盛故不察觉。待年事稍长，营卫不谐阳衰阴进，则寒结扰动，发病类似奔豚：气上冲胸，胸中疼痛，胁下急痛，喉咽塞噎如有炙肉阻结，医者误以为里有留饮而大下之，下后气冲不减，复误吐而重伤津液，津伤则虚，胃燥则烦，咽干欲饮水，胃虚而里有寒饮，则小便不利，水谷不生，面目手足俱肿。医者又以葶苈丸即葶苈大枣泻肺汤为丸下其水气，当时稍有缓解，但胃气过虚，饮食过度则肿复如前，气上攻冲则胸胁苦满，状若奔豚，水与气同上则面目浮肿，咳喘气逆，此时当治其气上冲，再治其咳喘，最后治结在关元之寒饮，以先治新病，后治宿疾。本节文字冗长，四六文体，非仲景之风。

17风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。

【防己黄芪汤】

防己一两，黄芪一两一分，白术三分，甘草（炙）半两。

右剉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓，温服，良久再服。

讲解：本条“腹痛者加芍药”恐为后人加入，当去。汗出恶风为表虚不固，身重为多湿。与水多之肿有别，脉浮为湿邪在表，治以实表为法，防己黄芪汤主之。

本方为桂枝汤去桂枝、芍药，加防己、黄芪、白术而成。无表邪则去桂，津液未伤则去芍药，黄芪、甘草、生姜、大枣四药相伍，补中健胃而外以实表，另以白术、防己祛水。本条虽以症状相似而言风水，但据方义而言，并非发汗之剂，属皮水之列。

18风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

【越婢汤】

麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。

右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。（《古今录验》）

讲解：风水，除有一身俱肿之水气，脉浮恶风之表证，尚有里热迫汗连续外出，但又非阳明之蒸蒸发热、濈然汗出，不渴为风水可汗之征，故与越婢汤解表利水而清里热，方后加减为后人添入。

19皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

【防己茯苓汤】

防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。

右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

讲解：皮水，水在皮肤中，故四肢肿，若四肢微微动摇，为水气相击上冲之象，防己茯苓汤主之。

方中桂枝、甘草平冲，大量茯苓祛水，三者相伍，可以治疗四肢瞤动，防己、茯苓利水，黄芪实其络脉之虚，既可逐水外出，又可防其病复。

20里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

【越婢加术汤】

（方见上，于内加白术四两，又见脚气中）

【甘草麻黄汤】

甘草二两，麻黄四两。

右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重覆汗出，不汗，再服，慎风寒。

讲解：里水，为由小便不利而引起之水气病，当利其小便，越婢加术汤主之，前文已经论述，但甘草麻黄汤似非治里水之剂，里水不利小便，仅发其汗，非其治也。此方或可用于无汗而喘，其症急迫之风水为病。

21水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水虚胀者为气；水发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。

【麻黄附子汤】

麻黄三两，甘草二两，附子（炮）一枚。

右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

【杏子汤】（未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤）

讲解：水气病，脉沉小，即脉微细，属少阴病，若脉浮则是太阳病，二者皆属表，均可发为风水，发汗则愈。但仅是虚胀，内无水饮，外无水证者为气病，不可发汗。可发汗者，少阴脉沉者，宜麻黄附子汤；太阳脉浮者，宜杏子汤。杏子汤后世有人认为即麻杏石甘汤，有人认为是甘草麻黄汤加杏子，但均属臆测，而无实据，根据《伤寒论》第39条既言水气为病，又与少阴证相鉴别，且方证相配合理，方中又有杏仁，恐当是大青龙汤。

22厥而皮水者，蒲灰散主之（方见消渴中）。

讲解：厥者为血少，再发皮水，不可发汗，只可利其小便，蒲灰散主之，观方药组成，其证当有热象。

23问曰：黄汗之为病，身体肿（一作重），发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得为之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。

【黄芪芍桂苦酒汤】

黄芪五两，芍药三两，桂枝三两。

右三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也（一方用美酒醴代苦酒）。

讲解：黄汗病，身肿、发热、汗出而渴，状似风水，但汗出色黄，脉沉，为二者不同。汗出入水为黄汗发病原因之一，并非所有黄汗病皆由此来。黄汗病，丧失大量体液以致渴，不可再发其汗，芪芍桂酒汤主之。

方中黄芪补虚，桂枝、芍药和其营卫，苦酒即醋味酸收敛，杜其汗出。服后突然汗止，而心烦，服至六七日可除。

24黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身。即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

【桂枝加黄芪汤】

桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两。

右六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾饮热稀粥一升余，以助药力，温覆取微汗；若不汗，更服。

讲解：黄汗与历节之区别在于两胫冷热，黄汗为水气病，水寒就下，两胫发冷；历节亦汗出色黄，但其为温热病，两胫当热。黄汗有三大主症：汗出、发热、身肿痛，以下详论之。饭后汗出，入夜盗汗，非有热，为虚劳所致，汗出已，当热去身凉，若反而发热说明精气外泄，邪留于里，正不胜邪，久之伤及血脉，始则瘀血，肌肤甲错，甚则蚀肉腐肌，生为恶疮。若停湿停水而身重，汗出水气随之外泄则身体轻快，黄汗冲气挟水上攻，则身瞤动，胸中痛，水随气上冲则上有汗，下无汗，水气不冲之时，稽留腰间则腰髋无力而疼痛，水气于皮中如有虫爬行，甚者水饮冲气影响胃气则不能食，有水则身重，在表营卫不和则身疼。水困于里则烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤为其正治。

方中桂枝解表去热，黄芪补其表虚，以治黄汗。曾治一女性患者，西医诊为肝硬化，其面黧黑，腰部疼痛行走困难。屡服治肝方药罔效，虽无黄疸，但偶然发现其衣领沾有黄汗，遂与桂枝加黄芪汤，很快康复。黄汗一病，临床少见，但确实存在，至于其终属何病，病因如何，其黄由何而来，尚未可知，有待后人探讨。

25师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

【桂姜草枣黄辛附子汤】

桂枝三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，麻黄二两，细辛二两，附子（炮）一枚。

右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

讲解：寸口脉迟涩，迟为有寒，涩者血不足，趺阳脉微而迟，微为胃气虚，迟者为寒，合观寸口脉与趺阳脉为“寒气不足”之象：寒为有寒，气为胃气不足，不足指血不足。寒气不足，血不及四末则手足逆冷，营卫被寒所凝滞则不利，营卫不利，津液内停而为水，寒水相逐症见腹胀、肠鸣、气于腹部转动，终致营卫劳伤虚竭。卫气不行则身冷，血液凝滞则身体疼痛，即是表证，阳前通，阴失阳则恶寒，阴前通，阳失阴则麻痹不仁，此处阴阳即指荣卫，必须阴阳相得，互相配合，使寒水之气得以消散而不凝滞，人体正气正常运行而无痹阻，本句即言治法，与桂枝去芍药加麻辛附子汤对应。实者矢气，虚者遗溺，皆营卫不利，寒水在里所致，名曰气分，与血分相对。其治法既需麻黄附子细辛汤通阳解表，又需以桂枝汤调和营卫，安中养液，因其胃虚，故去寒性之芍药。本方应紧接于“名曰气分”之后，“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”一句为衍文，属后文枳术汤证，当去之。

26心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

【枳术汤】

枳实七枚，白术二两。

右二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。

讲解：心下坚大如盘，即胃中停水，旋盘为旋制凉粉时所用器具，周边棱角明显，胃中停水而外观边棱明显如旋盘，为水饮所致，枳术汤主之。

方中白术利水，枳实行其气使水随气下。临床上仅是水饮为病，不会边如旋盘，当内有癥结，如肝硬化，才可致此。

附方

【《外台》防己黄芪汤】

治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸（方见风湿中）。

讲解：本条形似风水，但实为皮水。二者脉皆浮，皆有水，区别在于有无表证，本条言但头汗出，表无他病，即知非风水之病。水性就下则下重，腰以下自前阴至腿肿甚，难以屈伸。