第32章 妇人杂病脉证并治

第二十二

论一首脉证合十四条方十四首

1妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（方见呕吐中）

讲解：热入血室为妇科常见病，以下有关热入血室三段均出自《伤寒论》。妇人太阳中风七八日，为去表内传之时，由在表之发热恶寒，转为少阳之往来寒热、发作有时，外邪乘经水适来之虚，入于血室，正行之经水因热而结，就此中断，为热入血室。病在少阳，故发作有时如疟状，为柴胡证，小柴胡汤主之，使得热去血自利。

2妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈。

讲解：《伤寒论》中此条未见“治之”二字，当为衍文，可去之。本条言太阳伤寒始得之时，经水适来，发为热入血室。谵语本为阳明里实一证，但阳明谵语日间发作，尤以日晡时分最剧，多无昼安暮发之可能，“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”为里有瘀血之象，热邪可随经水或鼻衄排出而解，不需服药，可自愈，不可妄汗妄下，无犯胃气及上二焦。

3妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

讲解：太阳病时，经水适来且并未中断，七八日后，热除、身凉、脉迟，看似表邪已随经水而去，实则邪热尽陷于里，“胸胁满，如结胸状，而谵语”，为少阳柴胡证，但本病非小柴胡汤可治，当合桂枝茯苓丸以祛瘀热，或随其发病之时针刺期门穴，以去胸中邪热。

同为热入血室，第一条血结经断，现柴胡证，小柴胡汤主之；第二条血未结，亦无其他严重症状，无需治疗；第三段经水适来，但胸满、谵语症状严重，不可轻视，须立即治疗。

4阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

讲解：此处与《伤寒论》中216条相同，血室在于女子为子宫，在于男子为小腹膀胱部位，故男女皆有热入血室，本条非独言女子为病。阳明病，热入血室，迫血下行，其热不解，反而上亢，致头汗出，身上无汗，为表邪未解，当刺期门，去少阳、阳明之邪热，热去则血止表和。

5妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。

【半夏厚朴汤】

（《千金》作胸满，心下坚，咽中怗怗，如有炙肉，吐之不出，吞之不下）

半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两。

右五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

讲解：本证当参《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻结，吐之不出，咽之不下，心下坚满不快，胸腹胀满不舒，究其病因，当为气结、痰饮两种因素造成，气结则胸咽不适，饮停则心下胸腹胀满，半夏厚朴汤主之。

本方后世亦称之为四七汤、七气汤、大七气汤，方中半夏配伍生姜、茯苓即是小半夏加茯苓汤可下气、逐饮、止呕，另以厚朴、苏叶消胀行气，所治者类似现代所言梅核气。与茯苓饮合方，则可治疗胃虚停饮而胀满不欲食者。

6妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

【甘草小麦大枣汤】

甘草三两，小麦一升，大枣十枚。

右三味，以水六升，煮取三升，温分三服。亦补脾气。

讲解：脏躁指心脏而言，此病当与前文五脏风寒积聚篇中“邪哭使魂魄不安者，血气少也，血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”一段相参。其人忐忑不宁，呵欠不止，喜悲伤欲哭，如有神灵所作，皆为血少心气虚而魂魄不安之象，当以小麦补其心气不足，并以甘草、大枣甘药缓其急。本方不仅可治妇人悲伤欲哭，还可治疗儿童夜间啼哭不止，但所治者必为虚证，实者服此方则夜不成寐。

7妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。

小青龙汤方（见肺痈中）。

泻心汤方（见惊悸中）。

讲解：本条为简文，若仅见吐涎沫，为有痰饮，当需再见表证，方可与服小青龙汤。表不解而有水气者，未以小青龙汤解表逐饮，而反误下，即作心下痞。误治后，外邪未解，仍当先以小青龙汤治其吐涎沫，服小青龙汤后表证已解，口中唾减，涎沫亦止，当以三黄泻心汤治其心下痞。

8妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门。寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝，或两胁疼痛，与藏相连，或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞，时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒。三十六病，千变万端，审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安，其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。

讲解：本条内容、文体，均不似仲景文章，“妇人之病”至“血寒积结胞门”为一段。妇人因虚、积冷、结气而为月经不利，或经水断绝，甚者经年不愈。若血寒凝滞，积结于胞门即任脉。

“寒伤经络”至“形体损分”为一段，言上焦受风寒之邪，而为肺痿肺痈。寒伤经络，瘀血凝坚于肺，呕吐涎唾，发为肺痿，久之亦为肺痈，形体消瘦。

“在中盘结”至“非止女身”为一段，寒邪盘踞中焦，绕脐腹痛而为寒疝，或者肝脾受累而两胁疼痛；若中焦瘀血，瘀热互结，痛在少腹关元穴处，疮家有热而脉数，无疮者热可自瘀血而来，肌若鱼鳞即是肌肤甲错，为瘀血病征。

上两段，风寒在上焦而为肺痿肺痈，寒盘结于中焦而为寒疝、胁痛，热结在中焦，瘀热内蕴，脉数而肌肤甲错，这几类病，男子亦可发生。

“在下未多”至“勿谓不然”专写妇人。少腹胀满，而经血排出不多，以成经候不匀，之后即言经候不匀导致种种疾病：阴中痛、少腹寒、寒引腰脊、气上冲而少腹急痛、腰腿疼烦，为器质方面的表现；忽然昏冒、厥逆癫狂、时而忧伤凄惨、时而恼怒忿恨，为精神方面的表现，这些都是经候不匀，带下为病，即妇科病，非有鬼神为之，久而不愈，则脉虚人瘦多寒。三十六病，为古医书中所言，现无资料可考，文中“紧弦”代表不了一切脉应，只为音韵相合，这不为张仲景的文章。“变化万端”、“行其针药，治危得安”、“脉各异源”皆为空话，当为后人所附。

9问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

【温经汤】

吴茱萸三两，当归二两，芎二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，生姜二两牡丹皮（去心）二两，甘草二两，半夏半升，麦门冬（去心）一升。

右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

讲解：本条“下利数十日”，《医宗金鉴》以下利不属带下病，而改为“下血数十日”，当是。妇人50岁左右，地道不通，月经当绝，若曾经半产，瘀血留于少腹不去者，则可下血至数十日不止，瘀血之热日暮即发，瘀血腹证多见少腹急结胀满。下血后津虚血少，而生内热，则唇口干燥、五心烦热，为瘀血证所致，病属带下，温经汤主之。

方中以吴茱萸汤去大枣加桂枝温中降逆、平其冲气，同时以麦门冬汤健胃、补虚、润燥，二方合用，从胃着手，温胃补虚，津液得以化生。下血数十日不止，其人已虚，故用当归、川芎、芍药、丹皮等强壮性祛瘀药，既可止血，又可祛其瘀血，而加阿胶既能祛瘀，又能生新，“瘀血不去，新血不生”，本方祛瘀、生血，无一不备。本方吴茱汤中去大枣，芍药的用量也不大，可见当有纳差、恶心等症状，若腹痛明显，可与当归芍药散合方，疗效更好。

10带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。

【土瓜根散】（阴肿亦主之）

土瓜根、芍药、桂枝、虫各三两。

右四味，杵为散，酒服方寸匕，日三服。

讲解：带下病，经水1个月两行，月经提前多为有热，后愆多为有寒，少腹满痛，当为实证，但本条未峻下实热，而以土瓜根散主之。方中土瓜根与虫，为寒性祛瘀药，而以桂枝、芍药，调和营卫，亦治腹满痛。

调经虽以温经为主，但不可一概而论，有因热者，必用寒性之品，辨证用药，不可主观。

11寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，旋覆花汤主之。

【旋覆花汤】

旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

讲解：虚劳篇中已述革脉主妇人半产漏下，但断无以旋覆花汤行气散结之理，方证不合，当为讹误。

妇人崩中漏下、或半产下血不止、或妊娠下血，可以芎归胶艾汤治疗。

12妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之（臣亿等校诸本无胶姜汤方，想是前妊娠中胶艾汤）。

讲解：陷经即经血下陷，而漏下不止，“黑不解”只能勉强解释为血色黑不解。本证亦当用芎归胶艾汤。

13妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。

【大黄甘遂汤】

大黄四两，甘遂二两，阿胶二两。

右三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

讲解：敦为古代装食物之祭器，“如敦状”即少腹满，如敦覆于里。少腹满，若小便自利为有瘀血，若小便不利为有水，但此处仅是小便微难，小便微难，里有停水，不能化气，则人当渴，但此处不渴，其病因在于新产之后，瘀血与水结于血室，大黄甘遂汤主之。

因本证瘀血尚轻，故不以峻药祛瘀，只用阿胶入血，配伍大黄以祛瘀，甘遂下水。临床上很难遇到血室之中既有水、又有血者，故本方很难用到，但其组成巧妙，辨证也很细腻。

14妇人经水不利下，抵当汤主之（亦治男子膀胱满急有瘀血者）。

【抵当汤】

水蛭（熬）三十个，虻虫（熬、去翅足）三十个，桃仁（去皮尖）二十个，大黄（酒浸）三两。

右四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。

讲解：经水不利下，即经闭服其他药仍不下，临床常见。古人认为凡吸血之虫都可祛瘀，故方中以水蛭、虻虫、强力攻破顽固性瘀血。

我曾治一病人，精神有些问题，常用斧子砍人，虽在安定医院住院很长时间，但症无稍减，因其经闭，而用抵当汤，因其便干，加入芒硝，服后月经排下大量血块，精神随之正常。

15妇人经水闭不利，脏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。

【矾石丸】

矾石（烧）三分，杏仁一分。

右二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内脏中，剧者再内之。

讲解：脏即子宫，妇人有干血结在子宫，形成坚块积聚，留而不去，发为经闭不利，仅下白带，矾石丸主之。

本方仅用矾石、杏仁二药，祛湿收敛止带，为治标之法，病本干血还需以其他方剂治疗，如大黄虫丸等。方中二药为末，炼蜜制栓，纳于阴中。

16妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。

【红蓝花酒】（疑非仲景方）

红蓝花一两。

右一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止，再服。

讲解：此处六十二种风与前文三十六病均不可考，主症腹中刺痛，当为血瘀，以红蓝花即红花做成药酒，行瘀定痛，妇人血气刺痛，攻不得、补不得，用药酒之法极为稳妥。

17妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。

【当归芍药散】（见前妊娠中）

讲解：妇人腹痛原因很多，不可通用当归芍药散，此为简文。当归芍药散的运用，应当把握两点：一方面有瘀血，另一方面有小便不利或头晕，只要符合这种病机，无论男女都可服用此方。

18妇人腹中痛，小建中汤主之。

【小建中汤】（见前虚劳中）

讲解：小建中汤所主之腹痛为虚寒性的腹中挛痛，此亦为简文，临床应用亦不限于女性。此条虽然为简文，但当结合前文所讲而思考。

19问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。

【肾气丸】

干地黄八两，薯蕷四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝一两，附子（炮）一两。

右八味末之，炼蜜和丸，梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

讲解：妇人病，病不在胃，则饮食如故，但其里有停水，向上压迫横膈膜，则烦热短气不得卧，必须倚物喘息。此病由于机能虚衰，而作转胞即膀胱扭转，输尿管折叠，以致排尿不出，水蓄于里，其治法虽言“但利小便则愈”，但普通利小便之剂无效，须用肾气丸恢复机能，使输尿管有力持重，小便自然通利。

20女人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之。

【蛇床子散】

蛇床子仁。

右一味，末之，以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹内之，自然温。

讲解：蛇床子有杀虫、止痒、治恶疮之功，宫中有寒，或生疮疡，或作湿痒，以蛇床子散纳入阴中，去湿止痒，效果不错。

21少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。

【狼牙汤】

狼牙三两。

右一味，以水四升，煮取半升，以绵缠筋如茧，浸汤沥阴中，日四遍。

讲解：阴中生疮为妇科常见病，可用狼牙汤洗之，但深部难以洗到，则用绵布缠裹，如同现在的棉签一样，再蘸狼牙汤洗。狼牙为治疮疡之药，尤其长于治疗阴疮。

22胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎导之。

【膏发煎】（见黄疸中）

讲解：此病奇怪而少见，概属李东垣所云清阳下陷，虽谷气实，但不可攻下，当炼猪油，放入乱发，头发遇热油而化灰，服此则可通利大便。

【小儿疳虫蚀齿方】（疑非仲景方）

雄黄、葶苈。

右二味，末之，取腊月猪脂溶，以槐枝绵裹头四五枚，点药烙之。

讲解：本方可能是后人所附，《本草纲目》引作二味等分。“方中雄黄、葶苈、猪脂、槐枝，有通气行血、消肿杀虫的作用，俟油脂初溶，乘热在局部烙之，杀其蚀虫”。其说仅做参考。