第4章 辨阳明病脉证并治

(第179条～第262条)179问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

讲解：本条论述发生阳明病的不同原因。阳明病，有太阳病传入阳明病位，而太阳病未罢，即太阳阳明并病；也有少阳传里，并发阳明病；还有一种是正阳阳明。此处以设问形式解释三者关联：太阳阳明，脾约是也，胃肠消化水谷，化生精微物质，一部分精微物质入于血脉而为血，另一部分需上输于肺，与天气相合而为气，由于当时不可能认识到血管吸收，古人认为脾为胃行其津液可使津液、气血得以上输，若胃中燥，无津可输，则脾为胃行其津液之功能受到制约，故名“脾约”。太阳病以发汗为法，汗出过多，亡失津液，而致里实，大便不通，而发为脾约，称为“太阳阳明”；“正阳阳明”，没有太阳、少阳证候存在，只是阳明病，胃家实，即病邪充实于胃，心下部满，按之疼；由少阳病转属阳阳者，称为“少阳阳明”，少阳病，禁汗、禁通利小便太过，若发汗、利小便皆为误治，误治伤津，胃中水分被夺而干燥、结实、大便难、胃中燥则心烦。

180阳明之为病，胃家实是也。

讲解：阳明病，即里阳证，病邪充实于胃肠，无论是太阳阳明，少阳阳明，均要有胃家实的表现。

按：赵·成本把本条置于篇首。

181问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。

讲解：本条论述为何会发生阳明病。太阳病阶段，经过发汗、或下、或利小便，津液损伤，胃中水分被夺而干燥，则转属阳明，大便干燥而难解，古人大便时需更换衣服，故更衣即是大便的互词。

182问曰：阳明外证云何？答曰：身热、汗自出、不恶寒、反恶热也。

讲解：本条论述阳明病外在症状。阳明病为阳热证，热由里及外，笼罩全身，热入组织，蒸化津液而为自汗出。阳明病身热，应当感到外界寒冷，但是热性刺激过于强烈，对大脑皮质影响很大，而对于寒冷的感觉则相对受到抑制，故“不恶寒，反恶热”。临床上“胃家实”者属于阳明病，若胃实症状不明显，而“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”症状出现，仍当归于阳明病。

183问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。

讲解：根据文意及《玉函经》当将“不发热”改为“不恶热”。阳明病初得一日，不恶热而恶寒，与阳明病外症不符。原因在于热势初起尚未到达一定程度，故恶寒感觉仍有，但随着热性刺激加剧，很快恶寒感就被掩盖，代之以汗出、恶热。此种情形在温病时也是存在的，但吴鞠通著《温病条辨》以桂枝汤治疗，是错误的，此证非是表证，不可服桂枝汤。

184问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

讲解：太阳病恶寒，表证不解则恶寒仍在，为何阳明病恶寒可以自罢呢？古人认为阳明居中，属土，土为万物所归，寒邪一入阳明经则化热，故开始恶寒，很快便自罢转为恶热。实际上仍是热刺激尚未到达一定程度所致。

185本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。

讲解：太阳病，法当发汗，汗后病未解，现在很多重症的外感或流感，也不是一汗可解的，病未愈而传入少阳或阳明。伤寒发热无汗，呕不能食说明病已传少阳，此论“少阳阳明”；而汗出濈濈然，濈濈然，就是连绵不断的样子，阳明病法多汗，是转属阳明，此论“太阳阳明”。

186伤寒三日，阳明脉大。

讲解：太阳伤寒三日，若转属阳明，因内热盛，而脉大，故太阳病二三日时，突现脉大，当考虑是否已转入阳明。

187伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

讲解：太阳伤寒表实，体液充实于体表，脉应浮紧，现反而浮缓，即体液不足于外之因，还可能里有留湿、留饮之故。太阳病当发热，今手足温而外无热，当是表邪已陷于里，就脉与热颇似转属太阴病了，故谓系在太阴。若真转属太阴，则湿热结合，当发黄疸。若上证而小便自利者，为里热迫使津液下泄之象，为转属阳明而非太阴，故亦不能发黄，至七八日大便硬而难通，则肯定为阳明病了。

188伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。

讲解：伤寒本无汗，若已转属阳明，则里热蒸腾津液外出而见连绵微汗出。

189阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。

讲解：阳明中风，即指里热外邪的证候而言。发热恶寒，脉浮而紧为太阳伤寒表实证，虽病发于里，但里不甚实，当先解表，此为定法，宜大青龙汤。此处增加口苦、咽干这一少阳症状，则不宜使用汗法，至于腹满而喘，仍当是由于表邪未解，气机不利所致，如果攻下，则致胃虚而腹满更甚，水谷不别，水走肠间而小便难，故可知“腹满微喘”非胃肠结实之满、向上压迫之喘。

190阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

讲解：本条以能食与否区分中风、中寒。阳明病，若能食，说明胃中有火，火可消食，而风为阳邪，故名“中风”；若不能食，说明胃虚停水，而寒为阴邪，故名“中寒”。阳明病临床上有两个阶段，因胃中热而开始能食，到一定程度，里实显著，腑气不通，而不能食，单以能食，不能食而区分风寒、水火于临床无大意义。

191阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。

讲解：阳明中寒，水停于内则不能食，小便不利。阳明病法多汗，而手足汗出连绵不断，津液越发丧失，大便当硬，结实成硬谓为固，成形固定不移之义。内有水饮，大便可溏，此为瘕，时聚时散之义，故大便初硬后溏，其原因为胃中有冷饮，水谷不别，水走肠间。

192阳明病，初欲食、小便反不利、大便自调、其人骨节疼、翕翕如有热状、奄然发狂、濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。

讲解：阳明病，欲食，说明胃中无饮，小便当利，大便当硬，此时因水谷不别，反而小便不利，大便自调。其人骨节疼痛，翕翕如有热状，说明本病原为太阳病，转属阳明而太阳表邪未罢之证，故虽因欲食而冠以阳明病，但实为太阳表实证。能食而补充机体精气，驱邪外出，发为“奄然发狂”之瞑眩状态，濈然汗出而病解，故后言“脉紧则愈”并非奄然发狂之后脉紧，当在翕翕发热之时脉已然见紧。“此水不胜谷气，与汗共并”，水指水谷不别，谷气，指胃气增强，胃气一强，则水谷不别与太阳表邪一并得解。本条说明保护胃气的重要性。

193阳明病，欲解时，从申至戌上。

讲解：由申至戌，为土旺之时，阳明病，在此时欲解，此为附会运气学说而做之照例文章，缺乏考据。

194阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

讲解：阳明病不能食，当考虑胃虚停饮里虚寒的可能，若胃本虚，切不可撤热，若以大承气汤类攻其热，胃中虚弱，冲动水饮而哕逆。

195阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

讲解：阳明病，脉迟主于有寒、有饮，胃虚有饮，当不能食，若多食饱胀，与水饮夹杂而停积故心烦、目眩、小便难，称为“谷疸”。古人将黄疸分为“酒疸”，“谷疸”、“女劳疸”三种，“谷疸”由于消化不良引起，《金匮要略》言：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸”，与此条所言相同，概由于胃虚不能消谷，亦不能运化水湿，水谷杂合，郁久生热，湿热相搏，发为黄疸，此皆由于胃虚，故不可攻，攻之腹满依旧。

196阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。

讲解：阳明病，里热蒸汗外出，以法当多汗，若反无汗，原因很多，本条所言为因虚而致。精气虚，虽欲汗而无汗可出，热向外蒸而无津随行，故出现身如虫行皮中状。

197阳明病，反无汗而小便利、二三日呕而咳、手足厥者，必苦头痛；若不咳、不呕、手足不厥者，头不痛。

讲解：阳明病法多汗，此条无汗，则是与少阳病有关。二三日，非言无汗，小便利之后二三日，其病仅在二三日，为由表传半表半里之时，少阳病虽传向阳明，但小便利说明热尚未深，热未到一定程度则汗仍不出。少阳病水饮停聚而呕，热壅于上而咳，手足厥为热厥，津液因热结而不能旁达，发为热厥，热向上攻而头痛，若不咳、不呕、手足不厥，则不为少阳病，不会头疼。

198阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛；若不咳者，咽不痛。

讲解：头眩，多与胃中停饮有关，如前文提到苓桂术甘汤证。但阳明病不恶寒，说明这时头眩乃因于热，热攻冲于上亦可头眩，有热为阳明中风，故曰能食。热上亢于头，必经于肺，肺受熏灼而咳，咽喉因咳而伤，故咽痛，如果不咳则咽不伤而不痛。

199阳明病，无汗、小便不利、心中懊者，身必发黄。

讲解：阳明病法多汗，若无汗则热不得外越，郁于胸膈而心中懊，小便不利则湿不得下泄，湿热相合，瘀热在里，身当发黄。

200阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。

讲解：阳明病，为阳热证，此时再用火攻，火更助热，额上微汗，余处无汗，其热在里而不得外越，小便不利水湿不得去，亦当发黄。

201阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。

讲解：阳明病脉浮而紧，是太阳伤寒转属阳明，太阳乍传阳明，脉仍浮紧，虽发潮热但仅是定时发作，而非始终发热不休。若为阳明病，脉当沉实、沉大，脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失。热势更迫津外出，发为盗汗，故临床上切勿一见盗汗，辄用黄芪之类，可以考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止。

202阳明病，口燥、但欲漱水、不欲咽者，此必衄。

讲解：阳明病，热盛而口舌干燥，但仅仅只想漱水而不欲吞咽，说明热在血分而不在胃，血分有热迫血妄行，多发为鼻衄。

203阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

讲解：“自汗出”、“重发汗”、“病已差”几句，说明此为太阳病中风邪未解，汗之乃解，绝不是真正的阳明病，若真为阳明病，断无汗后病差之理。表解病差，理当不烦，但仍微烦不了了，乃由于重汗后伤津，胃中干燥，故大便硬。此时不可以阳明病治法治之，当问其小便一日几行，若平时小便三四次，今日两次，可知其津液得以积蓄，还入胃中，津液回复则大便正常，本条因自汗出一症状类似阳明，故冠以“阳明病”。

204伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。

讲解：伤寒呕多，当属少阳柴胡证，虽有阳明证，亦无非少阳与阳明的并病，若呕多，则说明少阳证明显，不可汗、下，虽有阳明证，当治从少阳，不可贸然服承气汤。

205阳明病，心下硬满者，不可攻之，攻之，利遂不止者，死；利止者，愈。

讲解：胃虚则邪热、水气聚于胃，而呈心下痞硬。仅有心下硬满，并无其他热证、实证，当属人参证，不可见心下硬满便认为是阳明病而攻下，若攻之，虚者更虚，下利不止，致使人亡。若幸而胃气尚存，下利可止者，尚有病愈的可能。

206阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热、色黄者，小便不利也。(按：《集注》色黄后无“者”字)

讲解：“面合色赤”即前文所提到“缘缘正赤”，这是阳气拂郁在表，欲汗而汗不出之证，必与小小发汗之法，不可服泻药，若攻之，邪热内陷，胃虚水谷不别，小便不利，则必发黄。

207阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。

讲解：本条为相对第76条栀子豉汤证而言，栀子豉汤证经吐、下之后而烦，是为虚烦，此条有阳明外证，不吐、不下而烦，是为实烦，故可与调胃承气汤。

调胃承气汤在三承气汤中作用最为和缓，调胃者，调其胃不和也，大黄泻下，刺激胃肠蠕动，芒硝软坚去热，可稀薄坚块之物，芒硝、大黄相伍，作用强大。古人有云：“大黄无芒硝，如快刀无刃”。配合甘草一味，可缓其药力，使药物作用缓缓发作。方中芒硝用量应将半斤改为半升，大黄用量四两，顿服虽有甘草调胃，亦属泻下峻剂，用之当慎，可少少与之，亦不必拘于方中药物用量，一般用量：大黄9克，芒硝6克，炙甘草6克，若遇轻证，可再减量。

208阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

【大承气汤】

大黄（酒洗）四两，厚朴（炙、去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。

【小承气汤】

大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）二两，枳实（大者，炙）三枚。

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，初服当更衣，不尔，尽饮之。若更衣者，勿服之。

讲解：前半段为自始至“大承气汤主之”，脉迟为不及之脉，主寒、主虚，阳明病中更应当谨慎对待，虽见汗出不恶寒之阳明外证，但由于脉迟，其里结实必不太深，外有湿则身重，内有饮则短气，胃有停饮，热向上壅，两者结合，则腹满而喘，言外之意，此时不可攻下。潮，非主汛而定时之意，潮热，形容来势汹涌，热象甚剧，若出现潮热，说明表已解，可攻里，可议下法。若除身上汗出外，手足也不断出汗，为大便已硬之候，大承气汤主之。大承气汤泻下猛峻，必须有潮热、大便硬，才可使用。此时脉迟，则是津液被热大伤之后的征象，乃太过之后的不及，为可下之脉。

假若汗出多，微发热恶寒，说明外证未解，当先解外，可服桂枝汤。若微热而非潮热，则不可与承气汤。若未潮热但腹部胀满特甚且大便不通，仍不可服大承气汤，仅可以服小承气汤，以枳实、厚朴、大黄消胀通便，微和胃气，而不令其泻下太过。

三承气汤均为下实救阴之法。大承气汤中，大黄、芒硝泻热去实，同时大量应用厚朴、枳实行气消胀，四药同用，向下攻泻之力甚强，故大承气汤可治大实、大满、大痛。用之应慎，临床应用剂量为：大黄9～18克，芒硝9～18克，枳实12～15克，厚朴12～15克。小承气汤将芒硝去掉，泻下作用有所减弱，以消胀理气为主。调胃承气汤与小承气汤相比，前者通便力强，后者消胀力强。

209阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

讲解：阳明病发潮热，大便微硬，则可攻里，与大承气汤。大承气汤可治热实于里，而非专解燥便，大便硬仅是应用大承气汤的一个指征，若大便不硬则不可与之。若不大便六、七日，恐有燥屎，而无手足濈然汗出等表现可测知大便已硬，此时不可盲目使用大承气汤，可以少与小承气汤，此非以药试病，实为治疗方法。若服小承气汤，腹中有气转动而欲矢气，却不大便，说明内有燥结而小承气汤药力不及，乃可以大承气汤攻之。若未转失气，大便下行，先干后稀，说明小承气汤便已中病，则不需再服大承气汤。若再用大承气汤，攻伐太过，虚其胃气，则发虚胀、虚满而不能食，泻下伤津则欲饮水，胃虚难以传化则哕。服小承气汤大便初硬后溏者，潮热必退，但其后不久又发潮热，定是大便又硬而难解，泻过之后，数量亦少，还以小承气汤和之，转失气者，用大承气汤，不转失气，慎不可用。

210夫实则谵语，虚则郑声，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

讲解：本条讨论阳明病一个主要症状：“谵语”。里实则谵语，即狂言乱道；正虚则郑声，即重语，一句话反复说，低声细语。精气不能荣于目，则直视，气脱于上则喘满，津液脱于下则下利，皆是死证。阳明病死证，皆是因为津虚太甚而致，故临床应细心大胆，该攻即攻，若至邪实正衰之时，多无所措手，补虚则反助其邪，攻邪则人不胜药，进入两难之境。

211发汗多、若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。

讲解：反复发汗谓之发汗多，猛剂大汗谓之重发汗，这两种方法均可亡阳，即亡津液，大量津液亡失，胃中干则谵语。一般脉上至寸口，下至尺中，若上不及寸，下不及尺，仅见关上一点，则为短脉，为血液、津液虚竭之象，必死，若上下脉尚可及，则不死。

212伤寒，若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。

讲解：太阳伤寒，法当发汗，误吐、误下后病必不解，一方面伤其津液，一方面虚其里，伤其胃气，邪热陷于里，不大便五六日、甚至十余日、日晡所发潮热、不恶寒、独语如见鬼状即谵语，均示阳明里实热已盛。如果病重，则不省人事，循衣摸床，无故惊恐而不安，直视而微喘，为气欲脱而未脱之征。若脉弦，为有余，与弱相对，说明正气尚存，还可用大承气汤，背水一战，若脉涩为血液虚竭，人不任药，攻下则死，治与不治皆死。

“微者”一句接于“独语如见鬼状”之后，若病情尚轻，发热谵语，大承气汤主之，一剂之后大便通利，则可停用大承气汤，不可多行峻攻。

临床热证，常有医者以为阴虚发热而处以六味地黄丸，迁延日久，热盛扰心，谵语神昏，则处以安宫、至宝，未曾辨其里实而考虑使用承气汤，往往延误病情，亦属误治，故为医者，必当胆大心细，辨证精准，用药恰当。

213阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

讲解：阳明病，其人多汗，汗多而津液外出，津少则胃中干燥而大便硬，便硬而谵语，仅是此证则没有用大承气汤的必要，小承气汤主之，按其腹部，尤其是心下部，当无剧烈疼痛，故知非大承气汤证。

陈慎吾先生之母曾病痢疾，2个月不愈，里急后重感强烈，邀我诊治，陈母发热谵语，苔干而黄，请陈老触其腹部，则痛而叫苦不迭，断其为大承气汤证，1剂之后，解下燥屎数枚，落于盆中当当有声，病遂愈。

214阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

讲解：疾，数之甚也。脉数，可见实热，但若脉虚数，按之无力，则为虚热。脉滑主实，滑数之脉，为实热。阳明病谵语、发潮热、脉滑而疾，里实热结之象已确，断无再用小承气汤之理，应与大承气汤(参见下条)。

后文自“因与承气汤一升”至“不可更与承气汤也”亦为衍文。

215阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。

讲解：阳明病谵语、有潮热，里已结实，里有热，热可化食，应能食，反不能食者，因除肠中有燥屎结硬外，胃中食物亦已燥结，成为宿食，故不能食。若能食，则说明只是肠中便硬，胃中尚未结实，故阳明病谵语、发潮热无论能食与否，均以大承气汤下之，由此可证上条，则知其误，当改之。

216阳明病，下血、谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。

讲解：下血、衄血，多属瘀血，素有瘀血积于少腹血室。阳明病作，热邪亦凑于瘀血之处，全身之热布于两处，一处为热结胃中，一处为热聚少腹，胃中热则谵语，少腹热则全身无汗，但头汗出，其治法同太阳篇所述，刺期门泻实热，热去里和，表里通畅，濈然汗出而愈。此病临床不仅可见谵语，亦可见如狂，需以去瘀药治之。

病人徐某，女，外感而恰逢经至，则发热谵语，视人皆呼为鬼，延我诊治，需家人按住始不挣扎，脉来数疾，观他医皆处以当归等补血养正之剂，遂书大柴胡汤合桂枝茯苓丸，再加石膏而获愈。

太阳篇中后人称热入血室为太阳腑证，但热入血室亦可发于阳明病中，实为未合看此条而妄言。故本书应前后对照，仔细研读。

217汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。

讲解：根据“此为风也”，可知“汗出”乃太阳中风之汗，太阳中风之时，并发阳明病，而见谵语，胃中有燥屎，大便硬。太阳病中，并发阳明，多经过口干、欲饮、汗出之白虎汤证。若初起则谵语，便硬，可见病情严重，不可轻视，当以大承气汤下之，但必须注意，下法须在病过太阳经之后方可使用。若下之过早，外邪内陷谵语增剧而为语言狂乱。病尽入于里则表虚，病聚于里则里实，此时方可下之，言外之意，太阳病未解，仍当先服桂枝汤以解表，表解之后再用大承气汤攻下。

218伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

讲解：上条言太阳中风，本条言太阳伤寒。伤寒四五日时，脉沉主里，喘满非因表证，乃里实压迫膈肌而作。脉不浮则病不在表，不应发汗，汗则夺其津液，大便困难，夺汗则表虚，伤津则里实，里实则谵语。

219三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。

讲解：同时发病者，谓之合病，本条论述三阳合病。腹满、谵语、遗尿皆因于热为阳明病证；身重难以转侧因于湿为太阳证；口不仁，即口舌不知五味，面垢即面色污垢而不泽，为少阳证。表、里、半表半里证候交错互见，谓之三阳合病。阳明里热，将湿浊逼于体表，故身重难以转侧，冀汗出而湿浊得泄，未经发汗而自汗出，则湿有出路，湿邪一去，则可以白虎汤清肃内外、表里之热。故“若自汗出者，白虎汤主之”一句当接于“遗尿”之后。三阳合病，若发汗则胃中干燥，而谵语更甚，若下之虚其里，热邪内陷，浮阳上越而额上生汗，精微不布而手足逆冷，此病相当于后世所言“湿温”病。

后人有云当于白虎汤中加入苍术以利湿浊，但《神农本草经》言知母功能治“肢体浮肿，下水”，《金匮要略》中桂枝芍药知母汤治疗“脚肿如脱”，均说明其有利水消肿之功，故不必于白虎汤中再加温热性燥之苍术。

220二阳并病，太阳证罢、但发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

讲解：二阳并病，即指太阳阳明并病，太阳病不罢，当解表，若发潮热而不恶寒、手足漐漐汗出、大便难、谵语，说明太阳病已罢，仅为阳明病大承气汤证，下之则愈。

221阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语，若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。

讲解：脉浮紧为太阳伤寒证；咽燥、口苦为少阳证；腹满而喘、发热汗出不恶寒、反恶热为阳明证。身重为仍有湿邪，亦为三阳合病，但主证为阳明病，故冠以“阳明病”，但因三阳病俱在且有湿邪，故不可下，可与白虎汤清肃内外之热。里热不可发汗，若发汗，夺其津液，热更盛则躁烦、谵语。愦愦，闷乱也，热攻冲头脑则心愦愦，此时有用承气汤的机会。若用温针，逼取大汗，必惊恐、烦躁、不得眠，可用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤或桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。胃不实而用下法，使胃中更虚，客邪凑之而扰动胸膈而致心中懊，舌上白苔，应以栀子豉汤治其虚烦。

222若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

讲解：本条承接上条下之后而言。误下之后，无形之热未去，而津伤之证又起，故口干燥，渴欲饮水，此时当用白虎加人参汤健胃滋液。

223若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

【猪苓汤】

猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两。

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

讲解：本条仍承第221条下后而言，下后虚其胃，土不制水，而小便不利；内有留饮，郁而化热而脉浮发热；热盛伤津，胃虚生化无源，旧水不去新水不生，三者均致渴欲饮水。此时当与猪苓汤利小便而去热。

五苓散利小便中有桂枝而治气上冲，故证见心悸、头眩，其病在上；猪苓汤证由于小便不利而生热，其病在下，故方中均为寒性解热药，猪苓利水而解渴，滑石性寒利小便，阿胶养血止血，可防阳明热邪伤及血分。临床多以猪苓汤加生苡仁而治疗泌尿系感染，亦可少加大黄3克，因大黄重用通大便，少用走前阴。本方加减可用治急性肾盂肾炎等疾病。

224阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

讲解：真正的阳明病，法多汗，热实灼伤津液而致渴，若利小便，则更伤津液，胃中更燥，故不可与猪苓汤。

225脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

讲解：太阳篇第176条言脉浮滑，表有热里有寒，为表里俱热。此处脉浮而迟，实为表热里寒，此表指少阴而言，少阴亦为表，下利清谷说明里虚寒，不化水谷，故舍表救里，以四逆汤，但不若白通汤更为合拍，方中以附子、干姜温里，葱白性温发汗而解表，两解其表里。故下利兼有表证，可分两法，兼表阳证以葛根汤，兼表阴证以白通汤。本条及以下几条均非阳明病，乃是不可下之证，放于本篇中，以资鉴别与重视。

226若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

讲解：胃中虚冷则不能食，名中寒，胃虚指胃气虚，冷指胃有寒饮，胃虚有饮，再饮难化故哕。

227脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

讲解：脉浮发热为表热，口干鼻燥，为热伤津液之象，或可见于少阳热证，能食为里热，表里内外俱热，极易伤人体津液、血液，故易发衄。

228阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

讲解：阳明病，里尚未实当以白虎汤清肃表里，若下之过早，热不除则外有热而手足温，所余虚热郁于胸膈，则心中懊，因结胸证亦可发为心中懊，故特别指出“不结胸”三字，以资鉴别。有热则善饥，但此热为客气邪热，不能消谷，而不能食，郁热上攻则头汗出，栀子豉汤主之。

229阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。

讲解：阳明病，潮热、下利、而小便自可，则除外小便不利，水走肠间所致之便溏，此病多见于热性痢疾。痢疾一病，小便不利，可利小便而实大便。若小便自可，则不可再利小便，若再通利，津伤而热盛，为误也。若胸胁满而现少阳证，则可以小柴胡汤既治胸胁满，又可解热治痢。临床小柴胡汤有治痢疾的机会，甚至“噤口痢”都可使用，若有热而无实，可加石膏。本条说明，小柴胡汤可治热痢而现柴胡证者。

230阳明病，胁下硬满、不大便而呕、舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。

讲解：胁下硬满，即胸胁苦满，胸胁苦满而呕为少阳证，不大便为阳明证，苔白，主热而未实，结实则苔色转黄，不大便而现柴胡汤证，可与小柴胡汤。柴胡汤证正邪交争，结于胁下，影响津液上下交通，故而大便干，服小柴胡汤，胁下结消，三焦通畅，津液输布，胃气回复调和，汗出而病解。

231、232阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤；脉但浮无余证者，与麻黄汤；若不尿、腹满加哕者，不治。

讲解：少阳脉弦，太阳脉浮，阳明脉大。腹都满，即上下腹俱满的意思。短气而腹都满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下和心下俱痛，为少阳证。久按之气不通，谓按其胁下和心下稍久，则觉呼吸困难的意思。鼻干属阳明证。不得汗，即不得汗出，属太阳证。嗜卧属少阳证。一身面目悉黄、小便难，为黄疸病。有潮热，属阳明证。时时哕、耳前后肿，属少阳证。由以上的脉和证，可知此为三阳合病而又发黄疸证。刺之小差者，谓耳前后肿，经过针刺后而小差也。外不解者，谓仍不得汗出，其他外证不解也。病过十日，脉续浮者，则可与小柴胡汤；若脉但浮而无余症者，则可与麻黄汤。至于黄疸，虽以利小便的方法治之，而终不得尿，腹内水气不消，腹满有增无减，又见哕逆者，属胃气已败，故称不治。

此两条所述，很近似黄疸并发腹水而现三阳交错互见的重证。临床观察，肝硬化腹水而发黄疸者，或黄疸型肝炎并发腹水者，预后多凶，谓为不治，并非虚言。而治用小柴胡汤，可以理解，但麻黄汤之用，实难理解，其中必有错简。

233阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之。当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根，及大猪胆汁，皆可为导。

【蜜煎导】

食蜜七合。

右一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。

【土瓜根导】

用鲜土瓜根，削如指状，再蘸猪胆汁，纳入肛门。

【猪胆汁导】

大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物甚效。

讲解：阳明病汗出，若再发汗，小便频数，津液亡失太过，组织枯燥而大便硬，此大便硬非热邪所致，故不可攻，可使其大便自行通下即可。用蜜、土瓜根、猪胆汁都可以通导，此种方法类似于现代西医灌肠疗法。

蜜煎方：将蜜入铜器中微火熬，黏稠至可以和丸的程度，趁热用手搓成挺，一头稍尖，如小指大小粗细，做好后晾凉备用。用时以稍尖一头向里，放入肛门中，用手捂住，等待大便即可。方后言“疑非仲景意”无根据，用之多验。

猪胆汁法：取大猪胆汁1枚，剪一小口，倒出少许胆汁，再于猪胆内加入少许食醋，用毛笔（竹制）插入小孔一部分，封住，笔管另一端抹少许蜂蜜或蜡，纳入谷道，挤压猪胆，胆汁即可流入谷道。土瓜根即苦瓜根，根中含有黏液，亦可用之。

本条说明大便硬亦当详审情形，不可一见便硬，便用承气，没有大满、大实、大痛、大热不可妄用大承气汤。

234阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

讲解：脉迟，主阴虚血少，津液不足。汗出多，津更虚，但表未解，仍微恶寒，本病是里实不显，阳明外证已现，故冠以“阳明病”，实际是太阳病表证未解，里实不著，法当解表，宜桂枝汤。

235阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

讲解：上条言太阳中风转属阳明，本条论述太阳伤寒转属阳明，两者均是太阳阳明证。脉浮、无汗而喘，为伤寒表实证，虽已现阳明外证，但仍当发汗解表，宜麻黄汤。

236阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【茵陈蒿汤】

茵陈蒿六两、栀子（擘）十四枚，大黄（去皮）二两。

右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

讲解：阳明里热，发热汗出，热越于外，有所出路，则不能发黄。若仅仅头部出汗，剂颈而止，颈下无汗，为热不能外越，小便不利，湿不得下泄，渴引水浆一则为热盛之象，二则又为内湿之助，此为热与水湿瘀结在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

方中茵陈，为利尿药，其性苦寒又可解热。栀子、大黄亦是苦寒解热药，三药相合，正是治疗瘀热在里，小便不利之法。

237阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

讲解：阳明证，说明只具有某些阳明症状，未计入阳明病中，其人好忘，与前文桃核承气汤之“如狂”同为脑系症状，其中必有蓄积之瘀血，体内原有之瘀血，不足发病，此时与阳明之热一起，热瘀互结，影响脑系，故令喜忘。大便虽然硬，但血性濡润，血与便合，解大便时反倒容易，但便中有血色故黑，即便有潜血之意，可以抵当汤去热下血。

本条说明两点：一为脑系神经状态之异常，多由于瘀血证而起；二为凡出血证，有很多是由于瘀血而成，不可一见出血便止其血，瘀血不去则出血不止，《金匮要略》桂枝茯苓丸证即是此意，临床上实证出血多应考虑祛瘀法。

238阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

讲解：阳明病，本应下，下后心中懊而烦。心中懊而烦是承气汤与栀子豉汤共有的症状，此时必须细辨，若内有燥屎、腹大满、按之痛，则为承气汤证，可以大承气汤攻之。仅是腹微满，虽有里实，但初头硬而后溏，非大承气汤可攻之证，当为虚烦，与栀子豉汤。

若没有“潮热、谵语、手足漐漐汗出”这些提示内有燥屎症状时，当以腹诊辨别，《金匮要略》言：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之”，另本条大满与微满，均可资鉴别。

239病人不大便五六日、绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

讲解：病人不大便五六日，燥屎内结，阻于肠中而生热，热起则烦躁，肠蠕动欲将燥屎向下推动，而燥屎结于肠壁，二者用力相较，则围绕肚脐而作痛，肠道不蠕动时，燥屎安于肠中，则不痛，故曰“发作有时”，当以大承气汤攻之。

燥屎、大便硬、宿食三者稍有不同：大便硬为大便干，欲排出而难以排出；燥屎为大便久结肠中，不向下行，未有排出之意；而宿食所居位置更上。但三者均宜以大承气汤攻下。

240病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤；发汗宜桂枝汤。

讲解：“又如疟状”《玉函经》中作“复如疟状”，“复”作“反”意。病人烦热，结合“汗出则解”，可断定此烦热乃是大青龙汤证，汗出病虽解，反而像发疟疾一样，日将暮则定时发热，此病转属阳明。若脉沉实而有力，为由表传里，应以大承气汤下之；若脉浮虚，为表不解，前文亦提到桂枝汤可治“时发热，自汗出”，故与桂枝汤。

241大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

讲解：大下之后，除非特殊情形，一般不会再不大便。大下之后六七日又不大便，且烦始终不解，大下之后理应腹中畅快，而反而满痛，为实，有燥屎，因其人饮食不节，本有宿食，六七日后，胃中宿食移于肠腑，而为新的燥屎，去病务尽，仍当以大承气汤下之。

242病人小便不利、大便乍难乍易、时有微热、喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

讲解：病人小便不利，水走肠间，多为下利便溏，而大便不稀反时难时易，有燥屎则大便可硬，水在肠中则大便可稀，为有燥屎之明证，虽然偶尔发微热，但喘冒不能卧，说明内热不现于外而上攻特甚，不可轻视，宜大承气汤。

243食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。

【吴茱萸汤】

吴茱萸（洗）一升，人参三两，生姜（切）六两，大枣（擘）十二枚。

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

讲解：食谷欲呕，为胃虚有寒，不能消谷，与胃家实之阳明病不符，故应将“属阳明也”，改为“属胃也”，以吴茱萸汤温胃止呕。若服吴茱萸汤呕吐反剧者，病在少阳，此处上焦即指胸腹腔间少阳而言，少阳邪热激动里饮，亦可作呕。本条论述吴茱萸汤与小柴胡汤的鉴别。

吴茱萸汤以吴茱萸、人参、大枣健胃，大量生姜以去饮，不仅可治食谷欲呕，还可以治疗胃虚有寒饮，向上攻冲头脑，而见头晕、头疼，如：美尼尔氏综合征、偏头痛，都可应用吴茱萸汤，且本方温胃去饮可治胃疼。

244太阳病，寸缓关浮尺弱、其人发热汗出、复恶寒、不呕、但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。

讲解：本为太阳病，脉“寸缓关浮尺弱”，缓，与紧相对，弱，与弦相对，理论上虽有差别，但指下实难分辨，均为不充实、松缓之感，在论中常为互词，故此脉即是脉浮缓，为中风证之脉，为何采取这种写法，因关以候胃，脉浮除主以表证之外，胃中有热而作热痞时关脉亦可浮。发热、汗出、恶寒为中风证，不呕为未传少阳，此时又见心下痞，多为误下所致，表邪未解，误下虚其里，表邪内陷，而为心下痞。治法如前所述先以桂枝汤解外，再以泻心汤攻痞。若出现心下痞不是由于医者误下，而不恶寒、口渴，说明内热已现，发为太阳阳明并病。小便频数，津液外流，大便必硬，虽不大便，而不发生谵语等症，说明热尚未盛，不可攻里，若有热则可用麻子仁丸，热不著则可以蜜煎导之法导便而出。若口渴欲饮水，可少少与之，不可过多，多饮则喘，令胃气回复，津液复还则可。“渴者，宜五苓散”是承接上两段而言：下之后表热未解而作心下痞，小便不利，微热而渴，可服五苓散；未下，病人微热不恶寒而渴，非是转属阳明证，而是水饮停聚而为心下痞，常见小便频数，亦可服用五苓散。

245脉阳微而汗出者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

讲解：浮为太过属阳，沉为不及属阴。脉阳微，指脉浮按之微，即太阳中风之脉浮弱。阳脉实，指脉浮按之不微而实，即太阳伤寒之脉浮紧。中风则自汗出，若汗出少者，津液无大损伤，故谓为自和。若汗出多者，则津液大量亡失，故谓为太过。太阳伤寒当发汗，但发汗宜取微似汗出者佳。若大发其汗，使汗出多者，亦为太过。无论自汗或发汗，若汗出太过，则亡津液，其结果必使阳绝于里，大便因而成硬。

这里可知，“阳绝于里”为津液绝于里，不是后世注家所说：“阳气极于里”、“阳热绝于里”。

246脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

讲解：浮为阳者，谓浮为卫气强于外，主表，故谓为阳；芤为阴者，芤脉主营气、津血虚于内，故谓为阴。浮芤相搏者，即指热和津液相互影响，营卫不谐、常自汗出，必致热者愈热，虚者愈虚，津液外越则胃气生热，终必致阳绝于里，大便因硬也。

这里的阳仍是指津液。本条从脉论述津液自虚，非因他之亡失所致。津虚本可致热，热盛更使津虚，二者相搏，其结果必致胃气生热，阳(津液)绝于里，其亦必使大便硬，自在言外。

247趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

【麻子仁丸】

麻子仁二升，芍药半斤，枳实(炙)半斤，大黄(去皮)一斤，厚朴(炙，去皮)一尺，杏仁(去皮尖，熬，别作脂)一升。

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

讲解：趺阳脉以候胃，浮为热，胃气生热则脉浮，故谓浮则胃气强。涩为津液虚，小便数亡津液，则脉见涩，故谓涩则小便数。浮涩相搏，亦必使阳绝于里而致大便硬。古人谓脾为胃运行津液，今胃中干已无津液可运，则脾的功能受到制约，故谓其脾为约，这种情况用麻子仁丸治疗。

这里可看出，由于津液亡失，因致大便硬者，与热结于里发潮热、谵语、烦乱者显异，即如前述，不更衣十日无所苦也。惟其如此，故不可用大承气汤猛攻，而宜麻子仁丸以缓下也。

以上4条，是为脾约证作较详细的说明，虽所因各有不同，但津液绝于里，而致大便硬结的结果是一致的，此与大承气汤证热实燥结者，大不一样。若就大便难一证取治，最易弄错，因此连续论述，或以证分，或以脉辨，处处示人以人辨证之道，并名之为脾约，出麻子仁丸的主治方，以示与大承气汤显然有别之治。

248太阳病三日，发汗不解，蒸蒸有热者，属胃也，谓胃承气汤主之。

讲解：太阳病三日，虽发汗而病不解，其人反蒸蒸发热者，此热为发自于里也，不似太阳病的发热翕翕然郁于外也，故谓属胃也，宜以调胃承气汤主之。

太阳病才3日，发汗不解，马上即蒸蒸发热，传变可谓迅急，而不用大承气汤者，以无大汗出和腹满痛等证故也。

249伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

讲解：吐后，胃气逆，胃气不和而腹胀满者，可与调胃承气汤。

这里要注意，吐后，胃气不和而腹胀满者，不要误认为是大实满，而与大承气汤以攻之。吐后，胃常不和，与调胃承气汤和其胃气，乃常法，宜注意。

250太阳病，若吐、若下、若发汗后、微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤和之愈。

讲解：太阳病，若误用汗、下、吐，均足以亡津液，使病传里。微烦者，胃不和也；小便数、大便因硬者，亦津液内竭，脾约之属，但以微烦，故不用麻子仁丸，宜与小承气汤以和胃则愈。

此由太阳病误治而转属阳明病者，但里热不甚，故只微烦。虽使大便硬，不宜大承气汤猛攻。此虽有似脾约证，但脾约证为虽十日不大便无所苦，而此则只微烦，故不用麻子仁丸，而用小承气汤。辨证必如此入细，用药方能恰到好处。

251得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

讲解：得病三日，脉弱，为外欲解。无太阳证，则表已罢。无柴胡证，则未传少阳。烦躁、心下硬，为阳明内结。但以脉弱，当虑其虚。至四五日，虽能食，显然有热，亦只可少少与小承气汤，微和其胃，稍安其烦躁，即令小安，再行观察，至六日仍不大便，虽不能食，为里当有燥屎，可再与小承气汤一升。若不大便六七日，而小便少者，虽不能食，似有燥屎，但必初头硬后必溏，屎未必成硬，攻之必溏泻不止，必须待其小便利，屎定硬，乃可攻之，此时宜用大承气汤。

本条的脉弱和前条的脉迟，均属不及的一类脉，阳明病见之，必须细心观察，慎重用药，尤其脉弱而心下硬，更当虑其胃虚，攻之有下利不止则死之诫，即有一二实候，亦不可妄试攻下。以小承气汤少少与微和之，至六日再与1升，用药何等谨慎，四五日，五六日，六七日观察何等周详。治大病难，治疑病更难，病家急躁，医者粗心，未有不败事者。四五日至六日虽无不大便的明文，然据不大便六七日一语，则四五日至五六日当未大便甚明，古文简练，须细玩之。

252伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

讲解：目中不了了，是说视物不明。睛不和，为眸子暗无光泽。伤寒六七日，为病传里时期，其人突然目中不了了，睛不和，无发热恶寒的表证和大实大满的里证，虽只见大便难而身微热，此热于里为候殊恶，虽外迫尚微，但上攻甚烈，势须急下，急大承气汤。

热实极于里，或迫于外，发于体表，而为身大热汗出等症；或亢于上，波及头脑，而为烦躁、谵语等症。本条所述即系后者，不过伤寒表证，突然而罢，而里实诸证候不待形成，竟出现目中不了了、睛不和的阳恶证候，其来势猛暴，传变迅急，大有不可终日之势，那得以只大便难、而身微热，再行观察之理，应急制变，惟有釜底抽薪，以大承气汤急下之一法。

253阳明病，发热汗出多者，急下之，宜大承气汤。

讲解：阳明病，蒸蒸发热，大汗如流，为热盛蒸腾于里，津液欲竭于外的形象，应急下其热，以救津液，缓则无及，宜大承气汤。

壮热内迫，津液外越，故发热汗多如流，如不急下，则津液立可枯竭，恶证蜂起，必致不救。

254发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

讲解：发汗不解，指太阳病发汗后而病不解，径直传于里。腹满且痛，可见实结已甚传变迅急，势甚猛恶，不可等闲视之，须急下之，宜大承气汤。

以上三条，均属病热进展迅速、传变迅急的证候，看似不重，稍有延误，恶候蜂起，祸变立至，故须急下，学者宜细玩而熟记之。

255腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

讲解：此承上条的腹满痛言，虽以大承气汤急下之，但腹满不减，即有所减，亦微不足道，此为实，还当下之，宜大承气汤。

腹满不减，减不足言，虽属实满，则用三物厚朴汤即可，当无须大承气汤的峻攻，其承上条而言甚明。盖病重剧，常非一法即能收功，除恶务尽，故须再下。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》曰：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。与本条所述恰成对子，宜对照互参。

256阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

讲解：本条应读为：下利，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。脉滑而数，为里有热，下利见此脉，故知有宿食，当下之宜大承气汤。

阳明病本不下利，由于木来克土，故反而下利，因以阳明少阳合并名之。此和其脉不负以下一段文字，均属附会五行家言，不足取法，可能是后人所附，宜去之。其实本条所述下利，即指今之肠炎、痢疾而言。中医治病在辨证，其以太阳病出现者，即依法汗以解之，其以阳明病出现者，即依法下以解之，应是活泼泼的，不存任何成见，治痢疾如是，治它疾亦莫不如是也。

257病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，属抵当汤。

讲解：病人没有发热恶寒之表证，也没有身热、汗出不恶寒、但恶热之里证，仅见发热七八日不退，虽脉浮数，浮主表，但亦主热，数亦主热，当属里热，故可下之。下之后，无形之热所附有形之燥屎已去，热当随燥屎并走，假若此时脉数、发热均不解，而六七日不大便，定有其他有形之物可资依附，何物与热相合而不影响胃纳而消谷善饥？当责之瘀血，宜抵当汤祛瘀解热。

流感或重感冒等急性热病，发汗表解，但仍高热不退，脉浮数、舌苔黄、大便干燥者，多宜下之，尤以大柴胡加石膏汤证为最常见，下之即愈。不过形似伤寒，发热、脉浮数，亦有由于瘀血所致者。若瘀血证而以他药下之，则热不解。条文之脉数不解，即热不除的互词，其实脉浮数和发热俱未解也，成无己解为“脉浮解，而数未解”，后之注家多信从之，实非！此与前第126条互参自明。又由于本条合热则消谷善饥的说明，如为嗜食证亦有瘀血所致者，宜注意。

258若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

讲解：本条当与上条合看，承于第257条“假令已下”之后，与抵当汤证相并列。若下之后脉数不解，而下利不止，即热与泻药注于大肠而为协热利，热伤血络而便脓血。

259伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

讲解：太阳伤寒，法当发汗，汗后反皮肤、巩膜发黄而为黄疸，因其内有寒湿，又不能自小便而出，留于体内。兼有表证时，当先利其小便，去其寒湿而解表，此点已于太阳篇中详细论述。古人认为热与水相合，称为瘀热，即湿热，湿胜热，热随湿化，发为阴黄，归于太阴病，不可下之，当以茵陈五苓散类温性方剂治疗；若热胜于湿，湿随热化，发为阳黄，归于阳明病，治以茵陈蒿汤。

260伤寒七八日，身黄如橘子色、小便不利、腹微满者，茵陈蒿汤主之。

讲解：太阳伤寒七八日，常为由表传里而为阳明病之时，小便不利，湿留在里，与热相合，而为瘀热，此时发黄，黄色鲜艳为橘子色。热色鲜艳，寒色黑褐。此时黄如橘子色，说明寒少热多。由于二便不利而腹微满，茵陈蒿汤主之，本方一方面去黄利湿，一方面以大黄通腑泄热。

261伤寒身黄发热，栀子蘖皮汤主之。

【栀子蘖皮汤】

肥栀子（擘）十五个，甘草（炙）一两，黄蘖二两。

右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

讲解：伤寒发热，为翕翕发热，笼罩全身，此处发热当为由里及外，热势汹涌，与伤寒热型不同，若身黄，栀子蘖皮汤主之。本证既无里实，也无寒湿，只是发热，临床可见烦躁不安，大便通调，有热无寒，可用一派苦寒解热，为防苦寒伤胃，酌加炙草。

262伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

【麻黄连轺赤小豆汤】

麻黄（去节）二两，连轺二两，杏仁（去皮尖）四十个，赤小豆一升，大枣（擘）十二枚，生梓白皮（切）一升，生姜（切）二两，甘草（炙）二两。

右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

讲解：瘀热在里，虽有伤寒表证，但仍将发黄，以麻黄连轺赤小豆汤解表去热，利湿退黄。

本方赤小豆利湿，生梓白皮、连翘解热，姜、枣配合麻黄、杏仁解表。临床见发热恶寒、头项强痛、而无汗之表证，兼有发黄，则用此方，若有汗者，当遵《金匮要略》之旨与桂枝加黄芪汤。

黄疸兼有表证用麻黄连轺赤小豆汤，或桂枝加黄芪汤；兼有里证用茵陈蒿汤；兼有里实用《金匮要略》栀子大黄汤；兼有少阳证用大、小柴胡汤；兼有寒湿用茵陈五苓散；无明显兼证，但发热烦躁明显者用栀子蘖皮汤。

阳明病小结

阳明病在八纲分型中，即是里阳证。阳明病的特征：一是胃实，病实于胃肠之里，按之抵抗压痛。二是只热而不实，见阳明外证“身热汗出，不恶寒，但恶热”，换言之，无论何病，有胃实或阳明外证者，都可称为阳明病。凡是阳明病，必须具备二者之一或者兼俱。阳明病来源有三：太阳病不解转属阳明者称太阳阳明；少阳病伤津液后转属阳明称为少阳阳明；无他经病证存在而发为阳明病者称正阳阳明。阳明病里实当以承气汤攻下，里热而不实当以白虎汤清热，故很多写于太阳篇中的病证，如结胸证、桃核承气汤证、抵当汤丸证、大黄黄连泻心汤证、瓜蒂散证等等，或是胃肠道中或吐或下之证，或是里热当清之证，在某种意义上讲，都应归于阳明病中。

疾病万变，在人体不出于表、里、半表半里，而人人皆同，故六经之所以大有用处，即万病之中都有六经，非独伤寒。仅辨出阳明病，知道治则，尚不足以辨证施治，当继续辨其具体方证，如本篇泻下，即包括三承气汤与麻子仁丸证，当细辨。其中大承气汤，力量最猛，医者误用害处最大，故文中详论此方证，若用此方，必胃实之燥屎、大便硬，外证之汗出、潮热或谵语并见，乃可用之。大承气汤方并非单为大便硬而设，故论中言及津液少者可行导法，素日津亏者用麻子仁丸，就是为说明此点。大承气汤除常规用法外，另有三种急下症状：目中不了了，睛不和；发热汗多，津液将尽；发汗后腹满痛。故为医之道，既要小心谨慎，又要当机放胆。调胃承气汤与小承气汤均治大便干，但前者以芒硝、大黄去热为主，后者以枳、朴消满为主。发黄属阳明者，可攻里泄热，方选茵陈蒿汤，栀子蘖皮汤，麻黄连轺汤等。