第22章 痰饮咳嗽病脉证并治第十二

论一首脉二十一条方十八首

1问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

讲解：痰饮为一概称，细分可分四类：痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

2问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

讲解：此条以水之处所、形状言四饮不同。病人以前丰腴，今反瘦弱，因其津液不化，无以布散，则形体瘦弱，所饮之水，不待变化为津便由胃至肠，沥沥有声，此为痰饮，黏稠者为痰，稀薄者为饮，概言之则是痰饮；饮后水未至肠间，流于胁下如悬，咳唾之时，牵引胁下疼痛，甚至胸胁皆痛，此为悬饮；饮水流行至四肢体表，水在体表应从汗解，当汗出而不得汗出，身体疼重，此为溢饮，溢者，溢于外也；水饮由下及上，波及于肺，则咳嗽上逆、短气，倚坐喘息，不得平卧，卧则水饮压迫膈肌，喘咳更剧，倚坐时水饮就下，则稍觉平稳，其身亦肿，此为支饮，支者，由下支于上也。

3水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。水在肺，吐涎沫，欲饮水。水在脾，少气身重。水在肝，胁下支满，嚏而痛。水在肾，心下悸。

讲解：本条以五脏言饮之不同，水在心，非心脏中有水，而是在水饮病影响下出现心脏症状之意，不可死于句下。筑者，跳动也，水在心，则心下胃部坚硬跳动，胃中有水则短气，恶水而不欲饮，后人言因心属火，最畏恶水，故有此种症状，亦可。水在肺，咳吐涎沫，涎沫多则津伤，而欲饮水，即言支饮。里有水碍及中气则少气，水流四肢则身重，脾主四肢，故言水在脾。胁下为肝之部位，故悬饮胁下支满，嚏而痛，名之水在肝。水在肾，当发为脐下悸动，“心下悸”当为误。

4夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。胸中有留饮，其人短气而渴。四肢历节痛，脉沉者，有留饮。

讲解：心下即胃有水饮留而不去，水性寒，背当胃之后，自觉寒冷如手掌大小。饮留于胁下，则胁下痛牵引至心胸缺盆穴，咳嗽则引痛更甚，亦是言悬饮症状。水气波及于胸中，则短气而渴，此亦言支饮。脉沉者当责有水，水流四肢则四肢历节疼痛而重，此亦言溢饮。

5膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

讲解：膈上有痰，平日不显，遇外界诱因则发胀满、喘咳、吐逆，皆为内有伏饮所现，发热恶寒、腰背疼痛、涕泪自出，此为外有表证所现。振振身瞤剧，有两解：一是喘咳所致，一是水饮所致，结合临床所见，当以前者为是。平素潜伏不显，遇诱因而发作，故名为伏饮，留饮与伏饮区别即在于平素显与不显。

6夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚，脉偏弦者饮也。肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

讲解：此病指大病，大病之后胃多虚弱，虽欲饮水，但须少少与饮之，不可以水灌之，饮多胃不消水，蓄积于心下则满，水饮压迫膈肌则喘，发为痰饮病。食少者，胃气弱，饮水多则留于心下，甚则影响心脏而悸，轻则阻碍呼吸而短气，仲景书中常常引用这一理论，前文业已提及。饮脉多弦，水属气分，水饮病脉之异常多见于右手，若水饮不应下而误下，则里虚生寒，寒脉亦弦，而见诸双手，此句语序倒装，可变为“脉偏弦者饮也，脉双弦者寒也，皆大下后喜虚。”惟肺饮多挟外邪而病，故其脉浮而不弦，苦喘短气乃为外邪所诱发。支饮类似肺饮，其脉不弦。

7病痰饮者，当以温药和之。

讲解：痰饮病，皆由于胃虚，胃虚而后停饮，饮性寒，其胃虚，故当以温药和其胃，祛其寒，不可妄自攻下。

8心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

【苓桂术甘汤】

茯苓四两，桂枝三两，白术三两，甘草二两。

右四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。

讲解：胃虚，寒饮趁虚上犯，则胸胁部感到自下而上之逆满，水饮上冲，则头晕目眩，苓桂术甘汤主之。

方中以桂枝甘草汤治其气上冲，再加茯苓、白术使水由小便出。

9夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之（方见上）；肾气丸亦主之（方见脚气中）。

讲解：水停心下，微者短气，故云“短气有微饮”，当利其小便，祛其微饮，苓桂术甘汤与肾气丸皆可利小便、祛微饮，但其临床运用却有不同：苓桂术甘汤证偏于邪实，肾气丸偏于正虚，且前者病在中焦，后者病偏于下。

10病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

【甘遂半夏汤】

甘遂（大者）三枚，半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓），芍药五枚，甘草（炙）如指大一枚（一本作无）。

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

讲解：沉为有水，伏为沉之甚者，其水更重，病人希望下利，水可排出，使人心中畅快而不以下利为苦。虽然机体良能欲借下利祛水，但体内水饮太盛，非机能所及，留饮欲去而不得去，心下继续坚满，当以甘遂半夏汤下水。

甘遂，下水力强，半夏下气利水，二药合用以治心下坚满，心腹肌肉拘挛，故以芍药甘草汤治其拘急。方中甘遂甘草相反，因用蜜煎，服之无害，临床见心下坚满，二便不利，腹挛急按之抵抗或疼痛可用本方。曾以本方治疗一肝癌腹水病例，下水极效，延长了病人的生命。但甘遂有毒，药性猛峻，既伤胃气，又损肝气，故用之当慎，或与扶正药配合应用，方保周全。

11脉浮而细滑，伤饮。

讲解：伤于饮，为水饮病之轻浅阶段，故脉未沉反浮，内有水饮则脉中血少故脉细，有水则滑。

12脉弦数者，有寒饮，冬夏难治。

讲解：脉弦数，虽脉弦可以主寒，但为寒实，若与数相配，为有热之象，后言其“有寒饮，冬夏难治”难以说通，且以脉定证，某季难治等文辞，显非仲景手笔。

13脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。

【十枣汤】

芫花（熬）、甘遂、大戟各等分。

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

讲解：脉沉为有水，弦者主痛，为悬饮引痛，十枣汤主之。

方中甘遂、大戟、芫花均为下水峻药，且皆有毒，必须以大枣煎汤和胃制毒，且视身体强弱适量服用，不可一日再服，以防过量伤人，服后畅快下利，而水去之后，当以糜粥养胃。

临床可用三药各二至三钱，将大枣增至一斤，煮至烂熟去皮、核，后放三药，煎煮片刻，去滓服汤，可治疗肝硬化腹水，对于胸水尤其有效。

14病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

【大青龙汤】

麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）二两，杏仁（去皮尖）四十个，生姜（切）三两，大枣十二枚，石膏（碎）如鸡子大。

右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。

【小青龙汤】

麻黄（去节）三两，芍药三两，五味子半升，干姜三两，甘草（炙）三两，细辛三两，桂枝（去皮）三两，半夏（洗）半升。

右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

讲解：水饮流于四肢，应汗出而不汗出，名为溢饮，当发其汗，大青龙汤，小青龙汤皆可发汗，利水气，但前者见不汗出而烦躁，或口舌干，恶寒重，脉浮紧；后者口舌不干，不渴，而咳嗽、喘息症状偏重。临床以前者多见，故将其置于前，云其主之，后者亦主之。

15膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

【木防己汤】

木防己三两，石膏（鸡子大）十二枚，桂枝二两，人参四两。

右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

【木防己去石膏加茯苓芒硝汤】

木防己二两，桂枝二两，人参四两，芒硝三合，茯苓四两。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。

讲解：胃中停水，向上冲逆于膈，故曰“膈间支饮”，水向上压迫膈肌则满，涉及于肺则喘，胃虚水停则心下痞结坚硬，内有水饮现于面色常见黑褐，脉沉为有水，紧主水饮结实，得病数十天，吐下皆不愈，木防己汤主之。服药后，病偏虚者即愈，偏实者虽当时见效，但三日后当复发，再服木防己汤则无效，应服木防己去石膏加茯苓芒硝汤加强祛水祛实作用。

木防己汤中大量应用人参治其胃虚，桂枝平冲降气，木防己祛水，大量使用可通利二便，石膏不仅用于祛热，于此方中更发挥稀薄痰结之作用以治痞坚、喘满。

16心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。

【泽泻汤】

泽泻五两，白术二两。

右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。

讲解：冒者，头沉如戴重物，眩者头晕目眩，心下支饮常见此症状，泽泻汤主之。方中泽泻甘寒入胃，祛胃水，白术苦温健胃祛水。入胃祛水止冒眩之药主要有三种：一是泽泻，祛水力强，但其性偏寒；二是白术，温性祛水；三是茯苓，治眩冒力量较弱，但长于治疗心悸。

17支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

【厚朴大黄汤】

厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚。

右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

讲解：支饮里实，气不下行，与水饮同时向上冲逆，厚朴大黄汤主之。本方为小承气汤加重用量而成，厚朴、枳实不仅行气，还可行水、行食滞，大便闭结不通，而加大黄，临床大黄最重可用至10克。

18支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。

讲解：支饮逆满太甚，水饮充斥压迫于肺，而呼吸困难，葶苈大枣泻肺汤主之。方中葶苈子用治肺水，其位在上，甘遂、大戟、芫花虽亦治肺，但其位稍偏于下。

19呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之（《千金》云：小半夏加茯苓汤）。

【小半夏汤】

半夏一升，生姜半斤。

右二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。

讲解：胃中停水则人呕吐，支饮向上冲逆，呕吐更甚，吐伤津液，其人口渴，口渴当胃中水去，故为欲解。现反不渴，为心下有支饮，随吐随聚，小半夏汤主之。

方中生姜散寒祛饮，半夏降逆祛饮，以治支饮上逆之证。

20腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

【己椒苈黄丸】

防己、椒目、葶苈（熬）、大黄各一两。

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

讲解：本病相当于前文所讲狭义痰饮，饮下之水均走于肠间，不能化生津液，不充形体则人瘦，不润上焦则口舌干燥，水蓄肠间则腹满，己椒苈黄丸主之。

方中防己、椒目、葶苈子皆可利尿逐水，大黄既利大便，又利小便，可使水饮由二便排出。临床实证腹水多有应用本方机会，四药均用10克煎服，或将大黄稍酌减量，水去津还，口中有津液即是见效。渴加芒硝之说不足取。

21卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

【小半夏加茯苓汤】

半夏一升，生姜半斤，茯苓三两（一法四两）。

右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。

讲解：膈间有水，即胃中支饮，向上冲逆则骤然呕吐，而为水痞，与小半夏汤证相似，但复见眩、悸症状，当加茯苓利水而止悸眩。

22假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。

【五苓散】

泽泻一两一分，猪苓（去皮）三分，茯苓三分，白术三分，桂枝（去皮）二分。

右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。

讲解：此条亦论狭义痰饮，痰饮走于肠间，则脐下悸，津液不布则人瘦，水饮可引起癫而眩冒、吐涎沫，五苓散主之。

五苓散集猪苓、茯苓、白术、泽泻四种利水药，既可治悸，又可治眩，还可治渴，另加桂枝降其冲逆，以止其上攻眩冒、吐涎沫。本篇讨论了诸多水饮可产生的病症，故有“怪病多问水”一辞，临床当注意审察。

附方

【《外台》茯苓饮】

治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。

茯苓、人参、白术各三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜四两。

右六味，水六升，煮取一升八合，分温三服，如人行八九里进之。

讲解：心胸中有痰饮停蓄，呕吐出水后，心胸间水去则空虚，但复又有水上逆而气满，胃中有水则不能食，以茯苓饮健胃，祛水进食。

本方即是四君子汤去甘草而加入橘枳姜汤，临床可用治胃虚停食停饮之胃部不适症状，方中橘皮用量较少，临床见不欲饮食、呃逆嗳气者，可酌加用量，若呕吐较重，可与小半夏汤合方。

23咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之（方见上）。

讲解：饮脉多弦，因水饮而咳者，既可为悬饮，又可为支饮，或者二者兼有之。十枣汤主之。

24夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日，一岁，宜十枣汤（方见上）。

讲解：本条承上条而言，支饮频繁咳嗽不止，悬饮心中痛，此又为二者相兼之病，当时不死，其病迁延至一百天，甚至一年，仍当服十枣汤祛饮。

25久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

讲解：多年久咳，其人正虚，脉当弱，若脉实大而数，说明邪盛，正不胜邪，当死。临床非咳嗽如此，凡久病正虚者，都有这样的规律。脉虚可治之人，若胸中本有支饮，其人苦冒眩，当根据治疗水饮之法治之。

26咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之（方见上文肺痈中）。

讲解：久有支饮潜伏，遇风寒外感诱发，而出现咳逆倚息不得平卧，小青龙汤主之。

27青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

【桂苓五味甘草汤】

茯苓四两，桂枝（去皮）四两，甘草（炙）三两，五味子半升。

右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

讲解：服下青龙汤后，咳逆倚息不得卧症状好转，口燥为服小青龙汤后，水饮消散的效验，但饮未全去，故仍多唾。寸脉沉为里有水，尺脉微主血少津虚，血虚不达四末则手足厥逆，手足麻痹不仁，胃水稍去，其热浮现，致使翕然发热，面红如醉酒状。虽服青龙汤胃中之水有所消散，但支饮特点即是由下自上冲逆，补其消散之水，则自觉气从小腹上冲胸咽，如欲作奔豚，水气上冲稍有停息，则复向下流于阴股间，但时有冲逆，冲则水不下，故小便难，时时眩冒，总体来看此时治疗重点应在止其上冲，故与茯苓桂枝五味甘草汤。

本方以桂枝甘草汤为底方，治疗气冲心悸，另加茯苓利水治其眩冒，五味子治其本病咳嗽。

28冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。

【苓甘五味姜辛汤】

茯苓四两，甘草三两，干姜三两，细辛三两，五味半升。

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服桂苓五味甘草汤后，气冲得降，但反而咳嗽、胸满症状突显，故去桂枝，加入干姜、细辛辛温发散，配合五味子温中散饮以治咳满，名为苓甘五味姜辛汤，临床此方常用。

29咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。

【苓甘五味姜辛夏汤】

茯苓四两，甘草三两，细辛二两，干姜二两，五味子，半夏各半升。

右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服上方后，咳嗽、胸满即愈，但细辛、干姜为热药，服后出现口渴，但仅渴片刻，之后支饮复上，口渴即止，为水饮未去之象。此处冲逆复发非气上冲，乃是因内有支饮向上冲逆所致，故去桂枝。支饮上冲，法当眩冒而呕，应加半夏降逆祛饮，名曰“苓甘五味姜辛夏汤”。

30水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。

【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】

茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁（去皮尖）半升。

右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：服上方水饮去则呕吐止，若其人身体水肿，当加麻黄利水消肿，但因为其人血虚手足麻痹，不可再以麻黄夺其津液，若再用麻黄，血虚夺津，便由手足麻痹发展为四肢厥逆，故以杏仁代替麻黄，虽利水而不大发汗。名曰“苓甘五味姜辛夏仁汤”。

31若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

【苓甘五味加姜辛半夏仁黄汤】

茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。

右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

讲解：若面热如同醉酒，乃是胃热上冲其面，胃热在本病一系列症状中为最轻，于治疗水饮方剂中稍加大黄利之即可，名曰“苓甘五味加姜辛半夏仁黄汤”。

32先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之（方见上）。

讲解：前文小半夏汤条言“呕家本渴”，本条“先渴而呕”，因其渴而饮水，水入不化，停积胃中，久则呕出，此属饮家，当服小半夏汤，若方加茯苓，症必见悸。