第12章 痉湿暍病脉证并治第二

论一首脉证十二条方十一首

一、痉

1太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

讲解：痉，抽搐痉挛也，痉病多不恶寒，仅刚痉恶寒，故云“反恶寒”，实为太阳伤寒证。太阳表证，一为伤寒无汗，一为中风有汗，痉以中风证出现者，名曰“柔痉”。

2太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。太阳病，发汗太多，因致痉。夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。

讲解：“为难治”三字为衍文，当去。本段主要论述柔痉。柔痉为病，热盛津液虚，肌肉痉挛，约束脉道而脉沉不出。太阳病不一定就是痉病，若发汗太多，表未解，热未退而津液已伤，组织枯燥，肌肉痉挛，方为痉病；“风病”即太阳中风，应以桂枝汤解肌，而反下之，病必不愈，徒亡津液，津伤而致痉；若下之后，再以麻黄类复发其汗，津液更伤而致拘急成痉；平素身有恶疮，津液随脓血而亡失，本已不足，虽有身疼痛的表证存在，但仍不能发汗，发汗重亡津液，亦作痉。总而言之，痉病的发生基础是津液亡失到一定程度。

3病者，身热足寒、颈项强急、恶寒、时头热、面赤、目赤、独头动摇、卒口噤、背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。

讲解：本段言刚痉。身热、恶寒、颈项强急，为葛根汤证，气挟津液而上冲，下部津少而足寒，上冲头脑则头热、面赤、目赤，颈项强急，颈项活动不利，难于转动，则独头动摇。甚者牙关紧急，口难开，背弓反张。

“若发其汗，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚”一句《伤寒论》及《玉函经》中俱未载，为衍文。

4发其汗已，其脉如蛇。（一云其脉浛）暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。

讲解：刚痉以葛根汤发其汗，发汗之后，其脉紧弦当变为缓曲前行如蛇形状。表邪已解，冲气已去，津液当下，下则暴腹胀大，为欲解也。如果脉直上下行，紧弦如故，而又沉伏不出者，主于由表入里，其痉更重。

5夫痉脉，按之紧如弦，直上下行。（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）

讲解：体液充斥于脉道，肌肉痉挛，而使脉紧如弦，直上下行，为刚痉之脉。

6痉病有灸疮，难治。

讲解：本段对于柔痉而言，《伤寒论》中云“微数之脉，慎不可灸”，即言虚热之证不可灸之，灸火虽微，内攻有力，焦骨灼津。而柔痉亦是起于津液枯燥，故曰难治。

7太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

【栝蒌桂枝汤】

栝蒌根二两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。

右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

讲解：其证备，即上文所言“发热，汗出”桂枝证备。身体拘急强直，太阳病中风，脉应浮，但痉病脉沉细或沉迟，二者均主不足，故于桂枝汤中加入栝蒌根苦寒解渴、润燥，而不称其为“桂枝加栝蒌根汤”，可见栝蒌根在方中之重要性，临床可用至15克。

8太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

【葛根汤】

葛根四两，麻黄（去节）三两，桂枝（去皮）二两，芍药二两，甘草（炙）二两，生姜三两，大枣十二枚。

右七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

讲解：本条言刚痉证治。太阳病无汗，水分应由小便排出，而小便频数，但因水液随气上冲而不得下行，故此处“小便反少”，口噤不得语言，将要发作刚痉，葛根汤主之。

本方以桂枝汤为基础降气平冲，加麻黄发汗，葛根解痉，欲作刚痉及刚痉已作都可以本方治疗。

9痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。

【大承气汤】

大黄（酒洗）四两，厚朴（炙，去皮）半斤，枳实（炙）五枚，芒硝三合。

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

讲解：本条言阳明病作痉者。阳明病无表证，则不可再发汗，里气上壅则胸满，拘急则口噤不开，仰卧时仅头、足着席，而腰背弯曲不得平卧，手足挛急。齿介齿亦口噤不开之意，可与大承气汤。

痉病仅此几条，尚不全面，但可看出无论刚痉、柔痉，无热不痉，热伤津液，组织枯燥而不濡，因而作痉。兼表者，无汗麻黄剂，有汗桂枝剂；兼里实者，可与大承气汤；兼半表半里者，可与小柴胡加石膏汤。

二、湿

1太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

讲解：以下始论湿病：既包括外在风湿之湿，也包括内在太阴之湿。

本条虽言太阳病，但脉不浮而反沉细，兼见关节疼痛而烦，为形似太阳之湿痹。里湿着于关节则疼痛而烦。湿痹病因即在于小便不利，水不得下通，停于组织则生湿，小便不利，水谷不别，大便代偿而反溏泄，治疗应利其小便。《伤寒论》中附子汤、真武汤方证均言此病。

2湿家之为病，一身尽疼（一云疼顿），发热，身色如熏黄也。

讲解：湿郁肌肤当发身疼，郁而不能出则发热，湿热相合则发黄，此黄非如橘子色之鲜艳阳黄，乃如熏烤之晦暗阴黄，当于寒湿中求之，治以茵陈五苓散，以利小便。

古人认为发黄均是湿热所致，其色暗，偏于湿，便溏属太阴者，为阴黄，茵陈五苓散主之；其色艳，偏于热，便干属阳明者，为阳黄，茵陈蒿汤主之。

3湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利），舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

讲解：湿家“但头汗出”表示未成实，“欲得被覆向火”即言恶寒，且“背强”，说明表证仍在，此时误下虚其胃，水饮趁虚上逆则哕，冲逆于上则胸满，不向下行则小便不利。“舌上如胎”指白滑苔，看之似苔，又不像苔，为有湿有热之象。水饮逆于上，相对而言其入里之表热在下，故云“丹田有热，胸上有寒”，此处胸上、丹田概指其位置上下而已，非指确处，不可死于句下。热未解则渴欲得饮，胃中水蓄则不能饮而口燥烦。本条即相对于《伤寒论》第187条热进湿退有可下之机而言攻下过早之弊。

4湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者死；若下利不止者，亦死。

讲解：湿者多由于脾胃较虚而起，下之后，气欲脱于上则额上汗出、微喘，精欲脱于下则小便利，或下利不止，皆是死证。故“湿家无下法”，当为警戒，上条所言非为常例。

5风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

讲解：风湿相搏，类似现代所言风湿痛，发作时周身疼痛，依法应当发汗，此病因湿盛，故于阴天、下雨、刮风、日暮时加重，疼痛不止。医者云其可以发汗而解之，病却不愈，因其发汗，致大汗出，汗出流漓，病必不去，风性轻扬，随汗而出，湿性重着，稽留于里，故而不愈。治疗风湿，应发汗，但必须微微汗出，使风湿随汗而解。

6湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”十一字）

讲解：“湿家病身疼发黄，面黄而喘”，说明此病乃是外邪内湿并发黄疸之重证。而后半段所言仅是伤风头痛、鼻窍壅塞，为轻证，解表发汗即可。故此两条并于一条为讹误。

7湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。

【麻黄加术汤】

麻黄（去节）二两，桂枝（去皮）二两，甘草（炙）一两，杏仁（去皮尖）七十个，白术四两。

右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

讲解：本条承第5条而言。湿家身烦疼，可以汗解之，与麻黄加术汤自里至外发汗为宜，若在外火攻可变为坏病，其害已详于《伤寒论》中。

本方以麻黄汤解表发汗，以术祛湿解痹，此处以苍术为当。人体水液外出最主要的途径有二：汗与小便，方中苍术可利小便，小便多则汗少，故为一小发汗法。文中此方冠以“可与”，说明表证未解之风湿并不一定专主于此方，若出现柴胡证，可与柴胡汤加苍术治疗，临床应详审细辨。

8病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

【麻黄杏仁薏苡甘草汤】

麻黄（去节，汤泡）半两，甘草（炙）一两，薏苡仁半两，杏仁（去皮尖，炒）十个。

右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

讲解：本条病证与上条相似，“日晡所”即日将暮，与前文所言“天阴雨不止”同义，与阳明病无关，为“风湿”。人体汗出，一为散热，二为排出废物，若汗出之时当风，毛窍闭塞，废物欲出不能出，当发之汗郁于肌肤变而为湿，久而久之，蓄积于湿中之毒素，最易停聚在筋骨相接之关节缝隙内，毒素刺激，而发关节疼痛。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

本方在麻黄加术汤基础上，减去温性之桂枝、苍术，而加入寒性利尿、解凝之薏苡仁，治疗风湿偏热者。

9风湿，脉浮身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

【防己黄芪汤】

防己一两，甘草（炙）半两，白术七钱半，黄芪（去芦）一两一分。

右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。(喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有沉寒者加细辛三分。)服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

讲解：风湿脉浮，为仍有表证，但身重者湿多，汗出恶风者表虚，防己黄芪汤主之。

方中黄芪，一般认为其功可补气，为误，《神农本草经》言“主大风”，即治疗气虚于表而恶风特甚，故谓黄芪作用主要在于补表虚，防己、白术利尿祛湿，炙甘草、生姜、大枣安中化饮。方后加减亦为后人加入。

10伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

【桂枝附子汤】

桂枝（去皮）四两，生姜（切）三两，附子（炮，去皮，破八片）三枚，甘草（炙）二两，大枣(擘)十二枚。

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【白术附子汤】

白术二两，附子（炮，去皮）一枚半，甘草（炙）一两，生姜（切）一两半，大枣(擘)六枚。

右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

讲解：本条两方证已于《伤寒论》中谈及，此处再做一略讲。风湿相搏发作无汗，故冠以“伤寒”，八九日时，常常传里，不呕者未传少阳，不渴者未传阳阴，因其本为“风湿”，故不内传。风湿证见身体疼烦而不能自行转侧，脉浮虚而涩，虚者按之无力，涩者血少血行不畅，以脉观之，当转为表虚之少阴病，此时不可用桂枝汤，更不可再与麻黄剂，以桂枝附子汤主之。

本方以桂枝汤去芍药增量桂枝加附子而成，桂枝不但可以解表还可治痛，本证身疼特甚，故桂枝增量。附子祛寒湿，解痹痛，入于阴证者，非此药不可治。芍药收敛，不利祛湿故当去之。方中桂枝有效成分多在皮内，故临床应用不可去皮。

若泌尿系出现障碍而小便频数，丧失体液而致大便干，不可再发其汗，故去桂枝，桂枝一去，降气作用减弱，小便数亦可减轻。而于附子剂中加入白术可以恢复泌尿功能，治疗小便频数。方后注中所言身痹、眩晕等症状，为附子毒性所致，故临床应自6克起少量服用。

11风湿相搏，骨节疼烦、掣痛不得屈伸、近之则痛剧、汗出短气、小便不利、恶风不欲去衣、或身微肿者，甘草附子汤主之。

【甘草附子汤】

甘草（炙）二两，白术二两，附子（炮，去皮）二枚，桂枝（去皮）四两。

右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

讲解：“掣痛不得屈伸”指牵掣痛、拘挛痛，影响活动，不但不可转侧，且畏触碰；水饮冲逆则短气、小便不利；表虚入阴则汗出恶风，不欲去衣；湿重则身微肿，甘草附子汤主之。

本方由桂枝甘草汤加减而来，主要治其气上冲，使水下行，另加术、附以祛湿解痹。

三、暍

1太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前，板齿燥。若发其汗，则其恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。

讲解：中暍，即中暑，常见到发热恶寒、身体酸痛沉重等症状，脉弦细芤迟，主津液丧失。津液已少，小便再去津液，则身洒洒然毛耸，津液虚不至，手足则手足逆冷。虚不任劳，故小有劳则身热。热盛气促，则开口呼吸，前板齿干燥。本病看似阴寒里虚，实为中热汗出，津液亡失所致，不可发汗，汗之则津液更虚，恶寒更甚。亦不可加以温针，以热治热则发热更甚，数下之又失津液，则小便淋漓难出。

2太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。

【白虎加人参汤】

知母六两，石膏（碎）一斤，甘草二两，粳米六合，人参三两。

右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

讲解：中热而发热恶寒，貌似太阳病，但其内有热，津液不足则渴，当以白虎去热，人参健胃生津。

3太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

【一物瓜蒂汤】

瓜蒂二十个。

右剉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

讲解：中暍在表，发热、身重而疼、脉微弱，为夏月贪凉饮冷，里湿生成之象，以一物瓜蒂汤主之。瓜蒂不做散而煮水，不致涌吐，功可祛湿利水。