错误是怎么发生的

瑞士奶酪理论

犯错是人之常情。有些人会从错误中吸取教训，有些人则会重蹈覆辙。以下是各位对错误需要具备的了解。

错误可以分为几种：

  • 真正的错误——执行错误的流程时所发生的错误。
  • 中断——忘记部分流程时所发生的错误。
  • 疏失——虽然流程正确无误，但是执行不当的话，就会犯这种错误。

错误的发生可以分为几个层次：

  • 源自技能的层次。
  • 源自规则的层次。
  • 源自知识的层次。

造成错误发生的因素也可分为几种：

  • 跟人有关的——上司、团队、同事、朋友。
  • 技术支持——设备、工作场所。
  • 组织要素——要完成的任务、时机。
  • 外界的影响因子——时间、经济气候、情绪、天气。

詹姆斯·瑞森以人为疏失，或称为瑞士奶酪理论模型（1990），对错误起因和影响的说明最叫人印象深刻。这个模型以瑞士艾蒙达奶酪来比喻错误发生的层次。一个完全没有错误的世界，就好像没有洞的奶酪一样。可是在真实的世界里，奶酪会被切成薄片，每一片薄片的各处都有许多洞，这些洞可以想象为错误发生的管道。所犯的错误如果只穿透一层，就不会被注意到或是造成什么影响，可是如果这个错误造成的洞穿透多层的防卫机制，就会造成大灾难。这个模型适用于所有会因为错误造成致命后果的领域——例如，医药和空中交通。

“经验”是每个人为自身错误所赋予的称谓。

——奥斯卡·王尔德

img22另请参考：结果最适化模型

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这个插图显示的情形是，当3个层次都发生错误，且在“奶酪”上穿透3层“洞”时的情形：1．飞行员犯了个错误。2．副驾驶反应错误。3．在试图更正错误的时候，又犯了另外一个错误。