第一节　青霉素类抗菌药物

　　青霉素的分类（此处较教材讲述详细，请记好笔记）☆
　　1.天然的青霉素（1928年英国细菌学家弗莱明首先发现了世界上第一种抗生素—青霉素；1943年10月英国牛津大学病理学家弗洛里用于二战；1945年弗莱明、弗洛里和钱恩获诺贝尔奖。）
　　2.半合成青霉素
　　（1）口服耐酸青霉素：青霉素V
　　（2）耐青霉素酶青霉素：“双唑”（苯唑、氯唑）、双氯，甲氧。对产青霉素酶的金葡菌较好。
　

　　（3）广谱青霉素：对G⁺、G^-均有杀菌作用，耐酸不耐酶，可口服。
　　氨苄西林：对G⁺不及青霉素G，但对G^-如伤寒、大肠、变形杆菌感染有效。主要用于伤寒、副伤寒及尿路和呼吸道感染。与青霉素G有交叉过敏。
　　阿莫西林：（羟氨苄西林）：耐酸力强，口服吸收好且完全。血药浓度高，易进入支气管分泌液，故适用于呼吸道感染，慢支较氨苄西林优。
　　（4）抗绿脓杆菌青霉素：羧苄西林（不口服，不和庆大合用，易沉淀）、哌拉西林等。
　　特点：除对G⁺、G^-菌均有作用外，对铜绿假单胞菌和变形杆菌作用强，对厌氧菌有效。
　　（5）抗G^-杆菌青霉素：美西林、替莫西林。
　　特点：主要用于G^-性菌感染的治疗（如尿路感染），对某些肠球菌（伤寒）有较好作用，对G⁺作用差。
　　（6）长效青霉素：苄星青霉素
　　特点：预防风湿热的复发。
　

　
　一、药理作用和临床评价
　　（一）作用特点☆
　　1.作用机制：主要抑制细胞壁黏肽合成酶→细胞壁缺乏肽聚糖→细菌细胞壁缺损。菌体肿胀、变形，在自溶酶的激活下死亡。
　　2.作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。竞争性地与酶活性位点结合，从而抑制PBPs，干扰细菌细胞壁合成，杀灭细菌。
　　3.主要用于：革兰阳性、革兰阴性球菌及某些革兰阳性杆菌引起的感染；天然青霉素不耐酸，不耐酶，抗菌谱窄。主要杀灭繁殖期细菌。
　　4.代谢特点：经肾脏代谢，对肝脏无影响。

　　（二）典型不良反应☆

　　（四）药物相互作用
　　1.丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺类，减少青霉素类的肾小管分泌而延长其血浆半衰期。
　　2.可增强华法林的抗凝作用。
　　3.与氨基糖苷合用，有协同作用。两药不能置于同一容器内给药，否则两者抗菌活性明显减弱。
　

　
　二、用药监护
　　（一）用药前必须询问过敏史并作皮试
　　选用250-500U/ml的青霉素溶液皮内注射0.05～0.1ml做所有青霉素类药的皮肤敏感试验。
　　关于皮试强调几个注意点
　　（1）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。
　　（2）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。
　　（3）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。

　　（二）根据PK/PD参数制定合理给药方案
　　1.属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小
　　2.血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效，因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当T＞MIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。
　　3.几乎无抗生素后效应和首剂现象。
　　4.血浆半衰期较短仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h。最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。细菌受青霉素杀伤后恢复增殖力需要6-12小时，所以每日至少2次用药才达治疗要求。

　　（三）选择适宜的溶剂和滴速
　　（1）青霉素类与酸性较强（pH3.5～5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可失去效价并易致过敏性反应。溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.0～7.5）。
　　（3）水溶液在室温不稳定，应新鲜配制。
　　（4）小容积、短时间。单剂量容积为50～200ml，不宜超过200ml；静脉滴注时间不宜超过1h。既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。
　　（5）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
　　（四）监护特殊反应
　　（1）全身大剂量应用可引起青霉素脑病。表现为腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷。婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。
　　（3）注意监测电解质水平。大量应用青霉素钾盐导致高血钾症，心脏停搏；钠盐导致低钾血症、代谢性碱中毒和高钠血症。
　　（4）治疗梅毒、钩端螺旋体病可引起吉海（赫氏）反应。处理：联合应用糖皮质激素。

　
　三、主要药品
　　青霉素
　　【适应证】☆
　　青霉素是治疗以下感染的首选药物。
　　1.G⁺球菌感染 如溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、蜂窝织炎、猩红热、丹毒、产褥热等；肺炎链球菌引起的肺炎、中耳炎等；敏感的金黄色葡萄球菌引起的疖、痈等；草绿色链球菌引起的心内膜炎。
　　2.G⁺杆菌感染　如白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽等。
　　3.G^-球菌感染　如流行性脑脊髓膜炎，淋病。
　　4.螺旋体感染　如钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。
　　5.放线菌感染
　　废草溶了长葡萄
　　白炭破风也能好
　　勾搭梅毒回归热
　　青霉素都能治疗
　

　　氨苄西林（广谱青霉素）
　　【适应证】用于敏感菌所致的呼吸道感染、胃肠道感染、尿路感染、软组织感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等。
　　【注意事项】
　　传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病、淋巴瘤患者，避免使用，易发生皮疹。
　　新生儿和早产儿用药量的依据是体重，途径是静脉点滴。
　

　　阿莫西林（广谱青霉素）
　　【适应证】
　　1.溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎等上呼吸道感染。
　　4.溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致急性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染。
　　7.与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。

　　哌拉西林（抗铜绿假单胞菌青霉素）
　　【适应症】☆
　　1.敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的败血症、上尿路及复杂性尿路感染、呼吸道感染、胆道感染、腹腔感染、盆腔感染以及皮肤、软组织感染等。
　　2.与氨基糖苷类联合可用于有粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。
　

　　阿莫西林克拉维酸
　β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
　　与青霉素类组成复方制剂保护不耐酶的抗菌药物结构免受破坏，提高抗菌活性和效果。
　　【适应证】呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤软组织感染、预防大手术的感染
　　【注意事项】1.对头孢过敏、严重肝肾功能障碍、哮喘、湿疹过敏疾病慎用。2.与青霉素头孢有交叉过敏。5.伴梅毒淋病患者进行暗视野检查，8.不与葡萄糖液混合，哺乳期妇女慎用。