第三节　抗心绞痛药

　概述
　　心绞痛：冠状动脉粥样硬化，斑块，血管管腔狭窄、痉挛或一过性阻塞，心肌急剧、短暂缺血。主要通过降低心肌耗氧量来缓解缺血和减轻症状。
　

　　心绞痛分类
　　（1）稳定型（劳累型）心绞痛：钙通道阻滞剂和普萘洛尔
　　（2）不稳定型心绞痛：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。维拉帕米和地尔硫疗效较好，硝苯地平选择性扩张冠脉血管，反射性降压。
　　（3）变异型心绞痛（冠脉痉挛）钙拮抗药：硝苯地平
　

　　抗心绞痛药物分类：
　　（1）硝酸酯类：硝酸甘油、戊四醇酯、硝酸异山梨酯以及5－单硝酸异山梨酯等。
　　（2）β受体阻断药：普萘洛尔、比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔等
　　（3）钙拮抗药：硝苯地平、尼莫地平、氨氯地平、左氨氯地平、非洛地平、拉西地平、尼卡地平、非洛地平等
　

　第一亚类　硝酸酯类药
　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　适用于各种类型心绞痛。☆
　　释放NO通过鸟苷酸环化酶降低钙浓度而松弛血管。
　　1.降低心肌耗氧量。
　　2.扩冠状动脉→增加缺血区血液灌注。尤其是心内膜下的血液供应。
　　3.降低肺血管床压力和肺毛细血管楔压→增加每搏输出量和心输出量。→改善心功能
　　4.轻微抗血小板聚集。
　

　　（一）作用特点
　　常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。
　　1.硝酸甘油
　　①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。②作用持续时间最短，约20～30min，半衰期仅为数分钟，心绞痛急性发作的首选。③口服首关消除明显，并可出现首剂现象，不易口服，舌下含服吸收迅速完全。
　　2.硝酸异山梨酯（中效）：口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。
　　3.5－单硝酸异山梨酯：30～60min起效，作用持续3～6h；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。
　　普萘洛尔与硝酸酯合用可增效。①心肌收缩减慢两药均可降低心肌耗氧量；②普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可纠正普萘洛尔引起的心室容积增大。
　

　　（二）典型不良反应
　　1.舒张血管☆
　　（1）搏动性头痛；
　　（2）面部潮红或有烧灼感；
　　（3）血压下降、晕厥，反射性心率加快；
　　（4）血硝酸盐水平升高。
　　2.胃食管反流及口唇轻度局部烧灼感。

　　（三）禁忌证
　　（1）对硝酸酯过敏者
　　（2）急性下壁伴右室心肌梗死
　　（3）严重低血压（收缩压＜90mmHg）
　　（4）肥厚性梗阻型心肌病
　　（5）重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄
　　（6）限制性心肌病。心脏压塞或缩窄性心包炎
　　（7）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）
　　（8）颅内压增高。
　　（四）药物相互作用
　　1.与抗高血压药或扩张血管药合用，体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂，严重低血压。
　　2.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。
　　3.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用，降低本类药的抗心绞痛效应。

　二、用药监护
　　（一）合理使用各种剂型
　　（1）硝酸甘油，常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防，硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。
　　（2）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎，防止发生体位性低血压。
　　（3）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s。
　　（4）不应突然停止用药，避免反跳现象。

　　（二）防止耐药现象的发生
　　任何剂型连续使用24h都可能。克服，偏离心脏给药方法。
　　（1）舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。
　　（2）口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。
　　（3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。
　　无硝酸酯覆盖的时段，加用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。心绞痛一旦发作临时舌下含服硝酸甘油。
　

　三、主要药品
　　1.硝酸甘油：防治各种心绞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
　　2.硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯：冠心病的长期治疗，心绞痛的预防，心肌梗死后持续心绞痛的治疗，与洋地黄、利尿剂联合治疗慢性心功能衰竭。
　

　第二亚类　钙通道阻滞剂
　　解除冠状动脉痉挛，是变异型心绞痛首选药。
　　1.选择性钙通道阻滞剂
　　（1）二氢吡啶类：硝苯地平、拉西地平、尼卡地平。
　　（2）非二氢吡啶类：地尔硫和维拉帕米。
　　2.非选择性钙通道阻滞剂
　　氟桂利嗪和桂利嗪，主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。
　

　一、药理作用与临床评价
　　（一）作用特点
　　1.阻滞细胞膜钙通道，抑制Ca²⁺进入血管平滑肌细胞内，松弛血管平滑肌，改善心肌供血；
　　2.降低心肌收缩力，降低心肌氧耗。
　
　　临床特点
　　（1）变异型心绞痛，最有效。稳定型和不稳定型心绞痛也有效。对心绞痛伴哮喘、COPD最为适宜。
　　（2）外周血管痉挛性疾病，雷诺综合征等。
　　（3）尼莫地平高选择扩张脑血管。
　　（4）高血压，显著降低脑卒中的风险。尤其适合高血压伴有心绞痛、哮喘、动脉粥样硬化患者。
　　（5）心肌肥厚及心律失常。

　　（二）典型不良反应
　　1.反射性交感神经兴奋：心率加快。
　　2.过度的扩血管：低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿（晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿，应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。
　　3.牙龈增生。
　　（三）禁忌证
　　（1）对钙通道阻滞剂过敏者！
　　（2）严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。
　　（3）急性心肌梗死发作4周内。
　　（4）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。
　　（四）药物相互作用
　　1.与β受体阻断剂合用，增加降血压效应。诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。
　　2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。
　

　二、用药监护
　　（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压
　　尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB（钙拮抗剂）。
　
　　（二）提倡有益的联合用药☆
　　（1）CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。
　　（2）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类，抗心绞痛的首选。β受体阻断剂和长效二氢吡啶也是常用组合，可以提高疗效。
　　（三）克服钙通道阻滞剂引起的下肢水肿。
　　水肿源于主要扩张小动脉，对小静脉和毛细血管作用较小，导致体液在静脉淤积。如水肿严重，可应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）以减轻症状，但不能根治；或联合应用ACEI，ACEI主要扩张小静脉，并增加静脉床容量，与CCB作用协同，并减轻体液淤积，缓解下肢水肿。

　三、主要药品

　　例题