一、望诊

　　望诊，是对病人的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行有目的观察，以测知内脏病变，了解疾病情况的一种诊断方法。祖国医学通过长期大量的医疗实践，逐渐认识到机体外部，特别是面部、舌质、舌苔与脏腑的关系非常密切。如果脏腑气血阴阳有了变化，就必然反映到体表。因此，通过望诊就可以了解到机体内部的某些病变。

（一）望神的临床表现和意义

　　神，是人体生命活动总的外在表现，又指精神意识活动。神是以精气为物质基础的，是脏腑气血盛衰的外露征象，通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。因此，察神的存亡，对判断正气盛衰、疾病轻重及预后有重要意义。
　　望神 · 得神

概念：即有神，精气充盛而神旺的表现
表现：两眼灵活、明亮有神、鉴识精明、神志清楚、反应灵敏、语言清晰
意义：表示正气未伤，脏腑功能充盛。即使病情较重，预后亦多良好

　　望神 · 失神

概念：即无神，是精亏神衰的表现
表现：目光晦暗、瞳仁呆滞、精神萎靡、反应迟钝、呼吸气微，甚至神识昏迷、循衣摸床、撮空理线，或猝倒而目闭口开、手撒、遗尿等（2011A）
意义：表示正气已伤，病情严重，预后不好

　　望神 · 假神

概念：是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现，临终前的预兆
表现：久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳、目光转亮、言语不休、想见亲人；或病至语声低微断续，忽而清亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或原来毫无食欲，忽然食欲增强
意义： “回光返照”或“残灯复明”，是阴阳格拒、阴不敛阳欲将离决的虚假现象

　　望神 · 神乱

概念：即神志异常，常见于癫、狂、痫的病人
表现：表情淡漠、寡言少语、闷闷不乐，继而精神发呆、哭笑无常的，多为痰气凝结、阻蔽心神的癫病。烦躁不宁、登高而歌、弃衣而走、呼号怒骂、打人毁物、不避亲疏，多属痰火扰心的狂病。若突然跌倒、昏不知人、口吐涎沫、四肢抽动，多属痰迷心窍、肝风内动的痫病

（二）望色的临床表现和意义

　　望色，是指望面部的颜色与光泽。面部的色泽，是脏腑气血的外荣。望色也主要是察面部的气色。
　　我国人的正常面色，微黄红润而有光泽，但由于体质的差异，所处地理环境的不一，以及季节、气候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差异。只要是明润光泽，都属于正常面色的范围。
　　1.白色主虚寒证、失血证
　　阳气虚衰，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，颜面俱呈白色。
　白而虚浮—阳气不足
　　淡白而消瘦—营血亏损
　　急性病突然面色苍白—阳气暴脱、阴寒内盛、大失血者

　　2.黄色主虚证、湿证
　　黄为脾虚、湿蕴的征象
　面色淡黄，枯槁无泽，称为萎黄—-脾胃气虚
　面色黄而虚浮，称为黄胖—脾气虚衰、湿邪内阻
　面、目、身俱黄—-黄疸
　黄而鲜明如橘子色者，为阳黄，多属湿热
　黄而晦暗如烟熏者，为阴黄，多属寒湿
　

　　3.赤色主热证
　　赤为血色
　　热盛而致脉络血液充盈则面色红赤
　　满面通红—外感发热，或脏腑阳盛的实热证
　　仅颜部潮红—阴虚而阳亢的虚热证
　久病、重病面色苍白却时而泛红如妆—戴阳证 是虚阳上越的危重症候
　　4.青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证
　　青为寒凝气滞、经脉瘀阻的气色
　　苍白而带青的面色—阴寒内盛
　　面色青灰、口唇青紫—气虚血瘀、心血瘀阻
　小儿高热，面部青紫，以鼻柱、两眉间及口唇四周最易察见—惊风的先兆
　　5.黑色主肾虚、水饮证、瘀血证
　　黑为阴寒水盛的病色
　　目眶周围见黑色—肾虚水饮、寒湿带下
　　面黑而干焦—肾精久耗、肾阴虚
　

（三）望形体、头面的主要内容和临床意义

　　1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义
　　机体外形的强弱，与五脏功能的盛衰是统一的，内盛则外强，内衰则外弱
　　“肥人多痰，瘦人多火”
　
　形体肥胖、肤白无华、精神不振者，即“形盛气虚”—阳气不足证
　形瘦肌削、面色苍黄、胸廓狭窄、皮肤干焦—阴血不足证
　　如瘦削已至大肉脱失—精气衰竭
　　如“鸡胸”“龟背”等畸形—先天禀赋不足，肺气耗散、脾胃虚弱、肾精亏损

　　2.望姿态异常的主要内容及临床意义
　　病人的动静姿态和体位，都是病理变化的外在反映。从总的方面来看：“阳主动，阴主静”
　　（1）卧位异常
　　身轻自能转侧、面常向外—阳、热、实证
　　身重难于转侧、面常向里、精神萎靡者—阴、寒、虚证
　　仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者—热证
　　蜷缩成团、喜加衣被或向火取暖者—寒证
　　（2）坐姿异常
　　坐而仰首—痰涎壅盛的肺实证
　　坐而俯首、气短懒言者—肺虚或肾不纳气证
　　坐而不得卧、卧则气逆—心阳不足
　　水气凌心、咳逆倚息不得卧，每发于秋冬的—多是内有伏饮

　　（3）动态异常
　　眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动—急性热病，为动风发痉的先兆
　　四肢抽搐—风病，如痫证、破伤风、小儿急惊风、小儿慢惊风等
　　手足拘挛、屈伸不利—肝病的筋急，或为寒凝筋脉，或为血液损伤，筋膜失养
　　足或手软弱无力、行动不灵—痿证
　　一侧手足举动不遂，或麻木不仁—中风偏瘫
　　一侧手足疼痛而肌肉萎缩—风邪耗血，正虚邪留
　项背强直、角弓反张、四肢抽搐—痉病
　

　　3.望头形与头发主要内容及临床意义
　　主要望头的外形、动态及发的色泽变化。头为诸阳之会，精明之府，中藏脑髓。髓为肾所主。发为肾之华、血之荣，所以望头与发，可以了解肾和气血的盛衰情况。
　　（1）望头形 主要观察头的形状及动态
　小儿头形过大或过小，伴有智力发育不全—肾精亏损
　
　　囟门下陷—虚证
　　囟门高突—热证
　囟门迟闭，头项软弱不能竖立者—肾气不足，发育不良
　　无论大人小儿，头摇不能自主的—风证
　

　　（2）望头发 主要望发的质和色的变化
　　发稀疏易落，或干枯不荣—精血不足证
　突然出现片状脱发—血虚受风
　　年少落发—肾虚、血热
　　青年白发，无其他病象者不属病态
　

　　4.望目色的主要内容及临床意义
　　目为肝之窍，但五脏六腑之精气皆上注于目，故目的异常变化，不仅关系于肝，而且也能反映其他脏腑的病变。
　　望目，除观察眼神外，还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。
　　诸经热盛，均可见到目赤，凡开目而欲见人者，属阳证。闭目而不欲见人者，为阴证。两目上视或斜视、直视，多见于肝风，或为动风先兆。
　　眼胞红肿—肝经风热
　　目胞浮肿，如卧蚕状—水肿
　　眼窝下陷—津液亏耗
　　目眦赤烂—湿热
　小儿睡眼露睛—脾虚，气血不足
　瞳孔散大—精气衰竭
　白睛黄染—黄疸
　　目眦淡白—气血不足
　

　　5.望耳鼻的主要内容及临床意义
　　望耳应注意耳的色泽及耳内的情况
　　耳轮干枯焦黑—肾精亏耗，精不上荣所致，属危证
　耳背有红络，耳根发凉—麻疹先兆
　　耳内流脓水—脓耳或聤耳，多为肝胆湿热所致
　　总之，耳轮总以红润为佳，或黄或白或黑或青，都属病象，薄而白或黑，概为肾精亏损
　

　　望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形
　　◆鼻流清涕—外感风寒
　　◆流浊涕—风热
　　◆久流浊涕而有腥臭味者—鼻渊，由于感受外邪或胆经蕴热所致。
　
　　◆鼻头或周围充血或生红色丘疹，名酒糟鼻—肺胃有热
　　◆鼻柱溃烂塌陷—麻风病或梅毒
　　◆鼻翼煽动—肺热、或肺肾精气衰竭而出现的喘息
　

　　6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义
　　（1）望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化
　　唇色淡白—气血两虚
　　唇色青紫—寒凝血瘀
　　唇色深红—热在营血
　　口唇干枯皴裂—外感燥邪，热炽津伤
　

　口角流涎（或睡时流）—脾虚湿盛或胃中有热，亦见于虫积
　　口唇糜烂—脾胃蕴热上蒸
　　口斜—中风
　　撮口或抽掣不停—肝风内动，或脾虚生风
　　口开不闭—-脱症
　

　　（2）望齿，应注意色泽、润燥、形态几个方面
　　牙齿干燥—胃热炽盛、津液大伤
　干燥如枯骨—肾精枯竭
　　牙齿松动稀疏、齿根外露者—肾虚或虚火上炎
　睡中咬牙或啮齿—胃中有热或虫积
　　（3）望龈，应注意其色泽的变化
　　龈色淡白者—血虚不荣
　　红肿者—胃火上炎
　　牙龈出血而红肿者—胃火伤络
　　不红而微肿者—气虚，或虚火伤络
　

　　（4）望咽喉，应注意其颜色及形态的异常改变
　　咽喉红肿而痛—肺胃积热
　　红肿溃烂，有黄白腐点—肺胃热毒壅盛
　　色鲜红娇嫩，疼痛不甚—阴虚火旺
　　色淡红不肿，久久不愈—虚火上浮
　有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且随即复生者—白喉，属肺热阴伤之证
　

　　7.望体表的主要内容及临床意义
　　望体表主要是观察肤色及外形的变化。皮肤居一身之表，内合于肺，卫气循行其间，而为机体的屏障。
　　皮肤面目皆黄—黄疸
　　皮肤虚浮肿胀—水湿泛滥
　　皮肤干瘪枯槁—津伤液耗
　　（1）斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。
　斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者，谓之斑；
　

　色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感者），谓之疹。
　

　　斑疹的色泽，以红活润泽为顺
　　◆深红如鸡冠色—热毒炽盛
　　◆色紫暗者—热毒盛极
　　◆色淡红或淡紫者—气血不足，或阳气衰微
　　斑疹的形态，以分布均匀，疏密适中为顺
　　→若稀疏松浮—病邪轻浅
　　→稠密紧束，压之不褪色—热毒深重
　　→疹点疏密不匀，或先后不齐，或见而即陷者—正气不足、病邪内陷的危候
　　◆内伤杂病见斑疹—多属血热
　　◆若斑色暗紫，其形较大，时出时陷—多为气虚不能摄血或挟有瘀血

　　（2）白（疒咅） 又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹，高出皮肤，擦破流水，以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，唯不见于面部，多系湿郁肌表，汗出不彻所致。
　　（3）痈疽疔疖 痈疽疔疖，都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病证。
　痈：发病局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束者，属阳证
　疽：漫肿无头，部位较深，皮色不变者，属阴证
　疔：范围较小、初起如粟、根角坚硬，或麻或痒或木，顶白而痛者
　疖：起于浅表，形圆而红、肿、热、痛，化脓即软者

（四）望舌质和舌苔的主要内容及临床意义

　　望舌，主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。
　　舌质，又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。
　舌苔，是舌体上附着的一层苔状物，由胃气所生。
　　正常舌象，是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。
　　舌与脏腑分候部位
　

　　1.望舌质的主要内容及临床意义
　　望舌质对于诊察脏腑精气盛衰存亡，判断疾病预后转归，
　　具有重要意义。望舌质，主要是察其颜色、形态的异常。
　

　　望舌态
　　（1）强硬：热入心包 痰浊内阻　中风先兆
　　（2）痿软：气血两虚　阴液枯竭
　　（3）颤动：气血亏虚　肝风内动
　　（4）吐弄：心脾有热　动风先兆
　　（5）歪斜：肝风内动　痰瘀阻络
　　（6）短缩：寒凝筋脉　热病津伤

　　2.望舌苔的主要内容及临床意义
　　舌苔是胃气上蒸而生。正常人仅有一层薄白苔，干湿适中，不滑不燥，是胃气正常的表现。病苔是胃气挟邪气上蒸而成
　　（1）望苔色 苔色主要有白、黄、灰、黑四种。苔色与病邪性质有关，故察苔色可以推断疾病性质
　　①白苔：一般常见于表证、寒证。
　　薄白苔—正常、表证初起
　　舌淡苔白—里寒证
　　积粉苔（舌上满布白苔，有如白粉堆积在舌上，扪之不燥）—浊邪与热毒互结，常见于瘟疫，亦见于内痈。

　　②黄苔：主热证、里证
　　淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结
　　外感病，苔由白转黄者—表邪入里化热
　　舌淡胖嫩而见苔黄滑润者—阳虚水湿不化
　　由于黄苔主热主里，因此黄苔又常与红绛舌并见
　　③灰苔：主里证，可见于里热证，亦可寒湿证
　　灰色即浅黑色，常可发展为黑苔，故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。
　　苔灰而润—寒湿内阻，或痰饮内停
　　苔灰干燥—热炽津伤，或阴虚火旺
　　④黑苔：主里证，主热极又主寒盛
　　黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疾病的严重阶段
　　苔黑而燥裂，甚则生芒刺—热极津枯
　　苔黑而润滑—阳虚寒盛
　　可见灰黑苔辨寒热，看苔之干燥与润滑有重要意义

　　（2）望苔质 主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化
　　①薄苔：透过苔能隐隐见到舌体，又称见底苔
　　疾病初起，病邪在表，病情较轻者
　　厚苔：透过苔不能见到舌体，又称不见底苔
　　病邪传里，病情较重，或内有食饮痰湿积滞者
　

　　②润燥：正常舌苔是润泽的，为津液上承之征
　　苔面干燥，望之枯涸，扪之无津—燥苔
　　苔面粗糙刺手—糙苔，多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证
　　苔面水分过多，扪之滑利而湿—-滑苔，多是水湿内停之征
　　舌苔由燥转润，往往是热邪渐退或津液渐复之象，表示病情好转，若由润变燥，则表明津液已伤，热势加重，或邪从热化
　　③腻腐：腻苔，是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变，如痰饮、湿温等病证。
　　腐苔，苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，多由阳热有余、蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，常见于食积、痰浊等病。

　　④剥落：苔的有无与消长变化，是正邪斗争互为消长的表现。若舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者，说明痰浊未化、正气已伤，病情较为复杂。
　
　　⑤有根与无根
　　有根苔：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，苔像从舌里长出来的，又叫真苔；多为实证、热证，表示有胃气。
　　无根苔：舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，为无根苔，又叫假苔。多见于虚证、寒证，表示胃气衰。

　　3.望舌的注意事项
　　（1）光线 望舌时需要充足的自然光线，并且尽可能使光线直射于口内，如晚间望舌不太准，必要时还需白天复检。
　　（2）伸舌姿势 要求自然地将舌伸出口外，充分暴露舌体，舌尖略向下，舌面向两侧展平，不要卷缩，也不要过分用力外伸，以免影响舌质的颜色。
　　（3）染苔 某些食物或药物，可使舌苔染上颜色，称之为“染苔”。
　　另外，饮食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚变薄；进热饮食或刺激性食物，可使舌质变红；鼻塞或张口呼吸的病人，舌面多干燥等应予鉴别。
　
　　4.舌诊的临床意义
　　（1）判断正气的盛衰
　　（2）分辨病位的深浅
　　（3）区别病邪的性质
　　（4）推断病势的进退

（五）望排出物的主要内容及临床意义

　　排出物包括痰涎、呕吐物、二便、涕、泪、带下等。了解排出物的色、质、量及其有关变化情况，是进行辨证分析的必要参考资料。
　　一般来说，排出物清稀者，多为寒证；黄浊稠黏者，多属热证。
　　1.痰涎
　　痰色白而清稀—寒证
　　痰色黄或白而黏稠者—热证
　痰少极黏，难以排出者—燥痰
　痰白易咯而量多者—湿痰
　　咳吐脓血如米粥状—热毒蕴肺，多是肺痈证
　　痰中带血，或咳吐鲜血—热伤肺络
　　2.呕吐物
　呕吐痰涎，其质清稀者—寒饮
　呕吐物清稀而挟有食物、无酸臭味者—胃气虚寒
　呕吐物色黄味苦—肝胆有热，胃失和降
　呕吐物秽浊酸臭—胃热或食积所致
　吐血鲜红或暗红，夹有食物残渣—肝火犯胃或瘀血内停
　呕吐脓血，味腥臭者—内痈

　　3.大便
　大便稀溏如糜，色深黄而黏—肠中有湿热
　便稀薄如水样，夹有不消化食物—寒湿
　便如黏冻，夹有脓血—痢疾
　　色白者为病在气分；色赤者为病在血分；赤白相杂者多属气血俱病
　　先便后血，其色黑褐的是远血；先血后便，其色鲜红的是近血
　　4.小便
　　小便清澈而量多者—虚寒
　　量少而黄赤者—热证
　　小便混浊不清—湿浊下注，或脾肾气虚
　　尿血者—热伤血络
　尿有砂石者—石淋
　尿如膏脂者—膏淋