三、问诊

　　问诊，是医生对病人或其家属、亲友进行病情查询的一种诊察方法。问诊的主要方法，首先要抓住主诉。主诉，是病人自觉最为痛苦的一个或几个主要症状。抓住主诉之后，就可围绕主诉的症状，根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，有目的的一步一步地深入询问，以收集辨证资料。

（一）问 寒 热

　　概念
　

　　1.恶寒发热的临床意义
　　疾病初起即有恶寒发热，多见于外感表证，是外邪客于肌表，卫阳与邪气相争的反映
　　◆外感风寒常表现为恶寒重发热轻
　◆外感风热常表现为发热重恶寒轻
　　表证寒热的轻重，与正气的盛衰亦有密切关系
　　◆邪轻正衰的恶寒发热常较轻
　　◆邪正俱盛的恶寒发热多较重
　　◆邪盛正衰的恶寒重而发热轻等
　　2.但寒不热的临床意义
　　在疾病过程中，病人唯感畏寒而不发热，多属虚寒证。阳气虚于内，阳虚则寒，不能温煦肌表，故同时并见面色苍白、肢冷踡卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑，阳气被伤，也可见畏寒或病变部位冷痛，此即所谓“阴盛则寒”。

　　3.但热不寒的临床意义
　　在疾病过程中，病人唯感有热而没有寒象，同时怕热，此类症状多属热证的表现。发热不恶寒而但恶热，临床常见有以下几种情况：
　　（1）壮热 病人高热不退、不恶寒反恶热，称为壮热，多见于风寒入里化热，或风热内传的里实热证。正盛邪实，里热炽盛，蒸达于外，故热势鸱张，此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。
　　（2）潮热 发热如潮有定时、按时而发或按时而热更甚的（一般多在下午），即为潮热。临床常见有三种情况：
　　①阴虚潮热：每当午后或入夜即发热，属于“阴虚生内热”，且以五心烦热为特征，又称“骨蒸潮热”。
　　②湿温潮热：以午后热甚、身热不扬为特征。
　　③阳明潮热：是由于胃肠燥热内结所致，因其常于日晡阳明旺时而热甚，又称“日晡潮热”。

　　（3）长期低热 指发热日期较长，而热度仅较正常体温稍高（一般不超过38℃），或仅病人自觉发热而体温并不高者。
　　长期低热的病机比较复杂。
　　气虚发热，除表现为发热日久不止和热度不高以外，还可见面色（白光）白、食少乏力、短气懒言、劳倦则甚、舌淡、脉虚弱等症。多因脾气虚损，中气下陷，清阳不升，郁而为热。
　　4.寒热往来的临床意义
　　恶寒与发热交替而作，称为寒热往来，是半表半里证的特征。为邪气虽不太盛，正气确也不强，邪气既不能侵入于里，正气也不能祛邪使之出表，正邪交争，两不相下的表现。
　　若寒战与壮热交替，发有定时，一日一次或二、三日一次者，则为疟疾。

（二）问 汗

　　概念及机理
　　“阳气加于阴谓之汗”。
　　汗的临床表现
　

　　特殊汗出
　　自汗：经常汗出不止，活动后加重，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚
　　盗汗：入睡则汗出，醒后则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚
　　绝汗：病情危重之时，大汗不止，常见于亡阴、亡阳
　躁扰烦渴，汗出如油，脉急躁无力——亡阴证
　身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝——亡阳证
　　战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出
　

　　头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。
　　—多因上焦邪热或中焦湿热郁蒸所致。
　
　　半身汗出：半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者。
　　—由风痰或风湿之邪阻滞经脉，或营卫不调，或气血不和所致。

（三）疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义

　　疼痛，是临床上最常见的自觉症状之一。可发生于患病机体的各个部位。其形成，有因实而致痛的，如感受外邪，或气滞血瘀或痰浊凝滞，或虫积食积等，阻闭经络，使气血运行不畅，“不通则痛”；也有因气血不足，或阴精亏损，脏腑经脉失养，因虚致痛的，“不荣则痛”。
　　1.疼痛的性质特点及临床意义
　
　　（1）胀痛：见于气滞，疼痛伴有胀满或胀闷。
　　（2）重痛：见于湿证，疼痛伴有沉重的感觉，多因湿邪困遏气血所致。
　　（3）刺痛：见于瘀血，疼痛痛如针刺。
　　（4）绞痛：痛如绞割，多因有形实邪闭阻气机而成，如心血瘀阻引起的真心痛。
　　（5）灼痛：见于热证，痛有灼热感而喜凉为灼痛，多因火邪窜络，或阴虚阳热亢盛所致。
　　（6）冷痛：见于寒证，痛有冷感而喜暖为冷痛，多因寒邪阻络或阳气不足，脏腑、经络不得温养所致。
　　（7）隐痛：见于虚证，疼痛不剧烈，可以忍耐，却绵绵不休，持续时间较长，多是气血不足。
　　（8）掣痛：多与肝病有关，抽掣或牵引而痛，多由筋脉失养或阻滞不通所致。
　　问痛，除询问疼痛的部位及性质外，还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。
　　新病疼痛，持续不解，或痛而拒按，多属实证；
　　久病疼痛，时有缓止，或痛而喜按，多属虚证。

　　2.不同部位疼痛的临床意义
　　（1）头痛
　　某些外感邪气，如风、寒、暑、湿、火以及痰浊、瘀血阻滞或上扰清阳，所引起的头痛多为实证。气血精液亏损，不能上荣于头，致使脑海空虚，也可以发生头痛，则属于虚证。
　　如头项痛属太阳经，前额痛属阳明经，头侧痛属少阳经，头顶痛属厥阴经等。
　　（2）胸痛
　　胸闷痛而痞满者—痰饮
　　胸胀痛而走串，嗳气痛减者—气滞
　胸痛而咳吐脓血者—肺痈
　　胸痛喘促而伴有发烧，咳吐铁锈色痰的—肺热
　胸痛、潮热、盗汗、痰中带血者—肺痨
　　胸痛彻背、背痛彻胸—心阳不振
　　痰浊阻滞的胸痹，如有胸前憋闷、痛如针刺刀绞、甚则面色灰滞、冷汗淋漓，则为“真心痛”

　　（3）脘痛 脘，指上腹，是胃所在部位，故又称“胃脘”。胃脘疼痛，可见于寒邪犯胃、食滞胃脘、肝气犯胃等病证。
　　（4）胁痛胁为肝胆二经分布的部位。如肝气不疏、肝火郁滞、肝胆湿热、血瘀气滞以及悬饮等病变，都可引起胁痛。
　　（5）腹痛 腹部分大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹，属脾胃；脐以下为小腹，属肾、膀胱、大小肠及胞宫，小腹两侧为少腹，是肝经经脉所过就其疼痛的不同部位，可以察知其所属的不同脏腑。
　　腹痛，有虚有实，如寒凝、热结、气滞、血瘀、食滞、虫积等，多为实证；至于气虚、血虚、虚寒等，概属虚证。
　　（6）腰痛 腰为肾之府，腰痛多见于肾的病变。因于风、寒、湿邪阻塞经脉者，或瘀血阻络者均为实证；因于肾精气不足或阴阳虚损不能温煦、滋养而致者则为虚证。
　　（7）四肢痛 四肢疼痛，或在关节，或在肌肉，或在经络，多由风寒湿邪的侵袭，阻碍气血运行所引起。亦有因于脾胃虚损、水谷精气不能运于四肢而发作。疼痛独见于足跟，甚则掣及腰脊者，多属肾虚。

（四）口渴与饮水、食欲与食量及口味异常的临床意义

　　1.口渴与饮水

　　2.食欲与食量异常变化的临床意义
　　了解患者食欲状况，进食多少，对于判断病体的脾胃功能以及疾病的预后转归，有较重要的临床意义
　　食欲减退或不欲食，胃纳呆滞—脾胃功能失常
　　食少见于久病，兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者—脾胃虚弱
　　食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者—脾湿不运
　厌恶食物或恶闻食臭，即为厌食，又称“恶食”，多见于伤食。妇女怀孕，亦可有厌食的反应，多因妊娠后冲脉之气上逆，胃失和降所致
　　厌油腻厚味—肝胆脾胃湿热
　食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿者，为消谷善饥，往往身体反见消瘦—胃火炽盛，腐熟太过所致
　有饥饿感，但不想吃，或进食不多者，称为饥不欲食—胃阴不足，虚火上扰所致
　易饥多食，但大便溏泻，倦怠乏力—胃强脾弱

　　有嗜食生米、泥土等异物，尤多见于小儿—虫积
　　妇女妊娠偏嗜某种食物，一般不属病态
　
　若久病之人，本不能食，但突然反而暴食，这是中焦脾胃之气将绝的征象，称为“除中”，也是“回光返照”的一种表现

　　3.口味异常
　　口苦—肝胆实热
　　口甜而腻—多属脾胃湿热
　　口中泛酸—肝胃蕴热
　　口中酸馊—多为食积内停
　　口淡乏味—常见于脾虚不运

（五）大小便变化的临床意义

　　1.大便异常变化的临床意义
　　大便干燥坚硬，排出困难，排便间隔时间长，便次减少，称为便秘，多是热结肠道，或津亏液少，或气液两亏，以致大肠燥化太过，传导不行所致。
　　大便稀软不成形，甚则呈水样，便次增多，间隔时间相对缩短，称为溏泄或泄泻，常见于脾失健运，小肠不能分清别浊，水湿直趋大肠的病证。
　　大便先干后溏—脾胃虚弱
　　大便时干时稀—肝郁脾虚、肝脾不和
　　水粪夹杂，下利清谷或五更泄泻—脾肾阳虚、寒湿内盛
　　泻下黄糜—大肠湿热
　大便夹有不消化食物，酸腐臭秽—伤食积滞
　老年人大便不干不稀，而只是排便困难的—气虚
　　排便时，肛门有灼热感—热迫直肠
　　大便滑脱不禁，肛门有下坠感甚或脱肛的—脾虚下陷的久泄
　　里急后重—痢疾
　　大便溏泄不爽—肝失疏泄的表现
　便色黑如柏油而大便反易—瘀血
　

　　2.小便异常变化的临床意义
　　尿量过多，其病在肾—虚寒，也常见于消渴证
　　小便短少—热盛津伤，汗、吐、下太过损伤津液，气化不利，水湿内停
　小便不畅、点滴而出为癃，小便不通、点滴不出的为闭，一般统称为“癃闭”
　　癃闭因湿热下注，或瘀血、结石阻塞的—实证
　　因肾阳不足、不能气化，或肾阴亏损，津液内虚的—虚证
　　小便次数增多—小便频数
　　短赤而急迫的—下焦湿热
　　量多而色清的—下焦虚寒，肾气不固，膀胱失约
　　尿频而涩少—阴虚内热
　　小便数而大便硬—脾约病
　　小便次数减少—津液亏耗、化源不足，气化不利，水湿内停
　　小便时尿道疼痛，并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的—湿热下注的淋证
　　小便后自觉空痛—肾气虚衰
　　尿后余沥不尽，不自主的排尿，或不能控制的尿滴沥，称为“尿失禁”—肾气不固，若伴见神志昏迷则多是危重证候
　　睡中不自主排尿，是为遗尿—肾气不足的虚证

（六）失眠和嗜睡的临床意义

　　1.失眠的临床意义
　　又称“不寐”或“不得眠”，是以经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或时时惊醒睡不安稳，甚至彻夜不眠为特征的证候。不寐，是阳不入阴、神不守舍的病理表现。其致病原因常见的有两个方面：一是阴血不足、阳热充盛，以致心神不安，难以入寐。二是由于痰火食积诸邪气干扰所致。
　　2.嗜睡的临床意义
　　睡意很浓，经常不自主地入睡，称为嗜睡
　　头目昏沉而嗜睡者—痰湿困遏、清阳不升所致
　　神疲欲寐，闭眼即睡，呼之即醒或蒙眬迷糊，似睡非睡，似醒非醒者，又称之为“但欲寐”—少阴心肾阳虚
　　昏睡见于急性热病者—邪入心包、热盛神昏

（七）耳鸣、耳聋、头晕、目眩的临床意义

　　1.耳鸣、耳聋的临床意义
　　（1）耳鸣 患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣或潮水声，或左或右，或两侧同时鸣响，或时发时止，或持续不停，称为耳鸣。
　　暴起耳鸣声大，用手按而鸣声不减—实证，多因肝胆火盛所致。
　　渐觉耳鸣，声音细小，以手按之，鸣声减轻—虚证，多与肾虚精亏、髓海不充、耳失所养有关。
　　（2）耳聋 即病人听觉丧失的症状，可由耳鸣发展而成。
　　新病突发耳聋—实证，因邪气蒙蔽清窍、清窍失养所致
　　渐聋—虚证，多因脏腑虚损而成。
　　一般而言，虚证多而实证少，实证易治，虚证难治。
　　2.头晕的临床意义
　　头晕是指患者自觉视物昏花旋转，轻者闭目可缓解，重者感觉天旋地转，不能站立，闭目亦不能缓解。外邪侵袭或脏腑功能失调可引起经络阻滞，清阳之气不升或风火上扰，邪干清窍而发头晕。
　　3.目眩的临床意义
　　目眩是指视物昏花迷乱，或眼前有黑花闪烁，蚊虫飞行的感觉。多因肝肾阴虚、肝阳上亢，肝血不足，或气血不足，目失所养而致。

（八）月经与带下变化的临床意义

　　1.月经变化的临床意义
　　（1）经期异常变化的临床意义 若周期提前八、九天以上者，为月经先期，多因邪热迫血妄行，或因气虚不能摄血，血行无制，属于肝郁或瘀血的亦较多见。若周期错后八、九天以上者，为月经后期，多因寒凝气滞，血不畅行，或因血少，任脉不充，也常见于痰阻或气滞血瘀。若经期错乱，或前或后，经行无定期，多因肝气郁滞，或因脾肾虚损，也有因瘀血积滞所致。
　　（2）经量异常变化的临床意义
　　月经过多—血热、冲任受损，或气虚不能摄血所致。
　　月经过少—血虚生化不足，或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等。
　　停经超过三个月，而又未妊娠者，称为闭经—生化不足，气虚血少，或血瘀不通，或血寒凝滞等。但也有因生活环境的改变而停经的，若无明显病状者不属病态。
　　（3）色质异常变化的临床意义 正常月经血色正红，质地不稀不稠，亦不夹杂血块。若经色淡红质稀，多为血少不荣，属虚证；若经色深红质稠，属血热内炽，为实证。色紫暗有块，乃寒凝血滞，暗红有块，则为血瘀。
　　（4）行经腹痛的临床意义 行经时腰腹作痛，甚至剧痛不能忍受，并随月经周期持续发作，称为痛经。经前或经期小腹胀痛者，多属气滞血瘀；小腹冷痛、遇暖则缓者，多属寒凝；行经或经后小腹隐痛、腰酸痛者，乃气血亏虚，胞脉失养所致。

　　2.带下变化的临床意义
　　若带下量多色白、清稀如涕—脾虚湿注
　　带下色黄，黏稠臭秽，或伴有外阴瘙痒疼痛—湿热下注
　　带下色赤、淋沥不断、微有臭味—肝经郁热
　　带下晦暗、质稀薄而多、腰腹酸冷—肾虚
　　总之，凡带下色白而清稀的，多属虚证、寒证；色黄或赤，稠黏臭秽的，多为实证、热证