第二节　处方审核

一、处方审核的原则和要求

　　在审方中必须注意以下几点：
　　1.认真审查处方各项内容，包括处方前记、正文、后记是否清晰完整，并确认处方的合法性，对不规范处方或不能判定其合法性的处方不得调剂。对老年、妊娠期、儿童、肝肾功能异常等特殊人群的用药适宜性进行重点审核，如发现问题，应向处方医生或患者核对。
　　2.药师审核处方后，认为存在用药不适宜时，如有妊娠禁忌、配伍禁忌、超剂量用药、超时间用药、服用方法有误、毒麻药使用违反规定等，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
　　3.药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
　　4.处方一般以当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期，但最长不得超过3天。
　　5.药师不应擅自涂改医师处方所列的药味、剂量、处方旁注等。

二、处方审核的主要内容

　　（一）处方规范性
　　1.中药饮片处方书写要求
　　（1）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求。
　　（2）名称应当按《中华人民共和国药典》规定准确使用，《中华人民共和国药典》没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。
　　（3）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克为单位，“g”（单位名称）紧随数值后。
　　（4）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等。
　　（5）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
　　（6）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。
　　（7）中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名。
　　（8）中药饮片剂数应当以“剂”为单位。
　　（9）处方用法用量紧随剂数之后
　　（10）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

　　2.中成药处方的书写要求
　　（1）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药。
　　（2）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，医院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称。
　　（3）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
　　（4）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量。
　　（5）每张中成药处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。
　　（6）中药注射剂应单独开具处方。

　　（二）处方的药品用名
　　1.饮片处方的药品名称
　　（1）中药饮片的正名和别名
　　中药正名是中药的规范性名称
　　重点药物
　　＞千金子－－续随子 2005B
　　＞牛蒡子－－鼠黏子、大力子 2005B
　　＞茺蔚子－－益母草子 坤草子 2005B 2007B
　　＞重楼－－七叶一枝花蚤休 草河车 2007B
　　＞山豆根－－南豆根 2010B
　　＞马钱子－－番木鳖 马前子 2011B 2012A
　　＞槟榔－－海南子大腹子 2007B、2010B、2011B

　　◆首乌藤－－夜交藤
　　◆牵牛子－－黑白丑
　　◆香附－－莎草根 2007B
　　◆淫羊藿－－仙灵脾 2005B
　　◆益母草－－坤草 茺蔚 益明 2004B 2010B
　　◆大黄－－锦纹 将军 2014A

　　次重点
　　▲前胡－－岩风
　　▲茜草－－血见愁 2008
　　▲海螵蛸－－乌贼骨
　　▲蛇蜕－－龙衣
　　▲穿山甲－－鲮鲤
　　▲三七－－ 滇七金不换
　　▲山茱萸－－枣皮 2009
　　▲杜仲－－木棉
　　▲辛夷－－木笔花
　　▲青果－－橄榄
　　▲佩兰－－省头草 醒头草
　　▲甘草－－皮草 国老 2004B 2010B
　　▲补骨脂－－破故纸 补破
　　▲蒺藜－－刺蒺藜 白蒺藜
　　▲沙苑子－－沙苑蒺藜 潼蒺藜
　　▲西红花－－藏红花 番红花
　　▲红花－－草红花 红蓝花
　　▲瓜蒌－－药瓜 2010

　　易混药名
　　▲北沙参－－辽沙参 东沙参 莱阳沙参 2006B
　　▲南沙参－－泡沙参 空沙参 白沙参 白参 2006B
　　▲天冬－－天门冬 明门冬
　　▲百部－－野天门冬
　　与天冬区别开
　　▲艾叶－－灸草 冰台 2008
　　与炙甘草区别开
　　▲龙眼肉－－益智
　　与益智仁区别开
　　▲大血藤－－红藤
　　与鸡血藤区别开
　　▲拳参－－紫参
　　与紫丹参区别开
　　▲丹参－－紫丹参、赤参
　　▲木蝴蝶－－云故纸、白故纸 白云木 洋故纸 2006A

　　（2）中药饮片的并开药名 2004 2007 2008 2009
　　▲二蒺藜、潼白蒺藜－－刺蒺藜、沙苑子
　　▲二地丁－－蒲公英、紫花地丁
　　▲腹皮子－－大腹皮、生槟榔
　　▲焦三仙－－焦神曲、焦山楂、焦麦芽 2007、2008
　　▲焦四仙－－焦三仙+焦槟榔2009、2012
　　▲龙牡－－煅龙骨、煅牡蛎 2004
　　▲全紫苏－－紫苏子、紫苏叶、紫苏梗
　　（3）规范处方用名 中药历史悠久，同名异物、同物异名、同种饮片多种基源、多种炮制规格等现象普遍存在，造成药房给付的中药饮片有时与医师的要求不一致，影响了临床疗效，出现了医患纠纷和医疗安全隐患。
　　为保障医疗安全，保证临床疗效，处方用名应符合《药典》、本省（区、市）的中药饮片处方用名与调剂给付的相关规定。

　　2.饮片的处方应付
　　处方应付系指调剂人员根据医师处方的要求，选用符合规格标准的药物，进行处方调配。处方应付一般包括中药别名和并开药应付、中药炮制品应付。
　　2004B 2005A 2010 2011 2012
　　（1）常见的处方应付实例

　　（2）对处方注明炮制要求的，则按要求调配
　　酒炒品：酒黄芩、酒当归；
　　炒焦品：焦麦芽、焦谷芽、焦山楂、焦栀子；
　　姜制品：姜半夏；
　　霜制品：柏子仁霜；
　　煨制品：煨木香。
　　（3）中成药的处方用名
　　中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，医院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称。

　　（三）处方的用法用量
　　1.汤剂的内服用法： 2004B
　　温度：温而不凉时服用，热病冷服，寒病热服；
　　次数：2次，重病急病可隔4小时服药一次；
　　服药时间：B（配伍选择题）
　饭后服：一般药、健胃药、对胃肠刺激性较大的药物；
　饭前服：滋补药；
　空腹服：驱虫药、泻下药 2006B；
　　睡前服：安眠药；
　　发作前1～2小时服用：抗疟药。
　　（2）汤剂的外用方法
　　熏蒸法、洗浸法等。
　　（3）汤剂的煎出量
　　采取二煎煎法；
　　每煎得药液约200ml，合并煎液后分2～3次服用。

　　2.中成药的用法用量 A（最佳选择题）
　　有的中成药用配伍适当的“药引”送服，以增强疗效或起协同作用。可以作为药引的有：
　　黄酒：温通经络、活血散瘀；
　　生姜：散寒、温胃止呕；
　　食盐：引药入肾、增强滋阴补肾的作用；
　　焦三仙煎汤：增强消导之功；
　　鲜芦根煎汤：取其清热透表生津的作用；
　　清茶：清热；
　　米汤：保护胃气。
　　（1）中成药的内服用法
　　黄酒：大活络丸、牛黄醒消丸、跌打丸、七厘散；
　姜汤：藿香正气丸2014A、附子理中丸；
　　淡盐水：六味地黄丸、大补阴丸；
　焦三仙煎汤：至宝锭；
　鲜芦根汤：银翘解毒丸；
　清茶：川芎茶调散；
　米汤：四神丸 2013A 、更衣丸。

　　（2）中成药的外用方法
　　①调敷患处：是将药物用适当的液体调成糊状，敷布于患处；
　　②涂患处：外用油膏、水剂多用此法；
　　③贴患处：多为硬质膏药；
　　④撒布患处：外用散剂多采用此法；
　　⑤吹布患处：多为散剂。
　　（3）特殊剂型中成药的正确使用 X（多项选择题）
　　■滴丸用于病情急重者。（清咽滴丸）
　　①剂量不宜过大；
　　②温开水送服，有些可直接含于舌下；
　　③保存不宜受热。
　　■软膏剂：皮肤溃烂、破损、渗出不宜用；不宜涂敷于口腔、眼结膜；有不适反应立即停药。
　　■滴眼剂。

　　■栓剂：栓剂软时可放冰水或冰箱中冷却：2010X
　　①阴道栓：
　　A.仰卧位，20分钟；
　　B.1～2小时尽量不排尿；
　　C.入睡前给药；
　　D.月经期停用；
　　E.有过敏史者慎用。
　　②直肠栓：
　　A.变硬处理（冰水或冰箱10～20分钟）；
　　B.侧卧位，15分钟；
　　C.给药后1～2小时内尽量不排便；
　　D.深度距肛门口幼儿约2cm,成人3cm。

　　（四）用药禁忌
　　1.饮片的用药禁忌
　　（1）配伍禁忌 是指有些药物相互配伍后能产生毒性反应或降低疗效。
　　2010B 2011B
　　①本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，
　　藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。
　“十八反”：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花；乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；藜芦反人参、南沙参、丹参、玄参、苦参、细辛、芍药。
　

　　②“十九畏”：
　　硫黄畏芒硝——流氓
　　水银畏砒霜——反应
　　狼毒畏密陀僧——狼与和尚的事
　巴豆畏牵牛子
　丁香畏郁金
　　川乌、草乌畏犀角——乌角（屋角）
　　芒硝畏三棱，官桂畏石脂——（小三，桂枝）
　人参畏五灵脂——（生灵）
　

　　（2）妊娠用药禁忌 2014B
　　妊娠禁用药（单选、多选题） 2006X 2009A 2011A 2012B
　　1.勤奋雪莲煮二乌豆造霜喂千牛、雄羊
　　轻粉、天山雪莲、莪术、（川乌、草乌）、巴豆、猪牙皂、巴豆霜、阿魏、牵牛子、雄黄、洋金花。
　　2.土鳖黑马急盯，上路扮大脚
　　土鳖虫、黑种草子、马兜铃、京大戟、丁公藤、商陆、斑蝥、大皂角。
　　3.三员天仙千金，随驸马至公社，闹
　　三棱、芫花、天仙子、千金子、甘遂、马钱子、水蛭、蜈蚣、麝香、闹羊花。
　　另还有：干漆、天仙藤、朱砂、全蝎、红粉、两头尖、罂粟壳等。

　　妊娠慎用药：
　　■《中国药典》（2015 版一部）收载的妊娠慎用中药有：
　人工牛黄、牛黄、大黄、玄明粉、芒硝、片姜黄、三七、川牛膝、牛膝、王不留行、制川乌、肉桂、白附子、西红花、天南星、制天南星、小驳骨、飞扬草、天花粉、天然冰片（右旋龙脑）、木鳖子、艾片（左旋龙脑）、华山参。
　　（3）饮食禁忌 病人在服药或用药期间，对某些食物不宜同时进服，称为服药禁忌，即通常所说的“忌口”。
　古人曾认为常山忌葱；地黄、首乌忌葱、蒜、白萝卜；人参忌白萝卜；薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜；蜜忌生葱。

　　（4）证候禁忌 是指某类或某种中药不适用于某类或某种证候，在使用时应予以避忌的，又名病证禁忌。
　体虚多汗者，忌用发汗药，以免加重发汗而伤阴津；
　阴虚内热者，慎用苦寒清热药，以免枯燥伤阴；
　阴虚津亏者，忌用淡渗利湿药，以免加重津液的耗伤；
　脱证神昏者，忌用香窜的开窍药，以免耗气伤正；
　邪实而正不虚者，忌用补虚药，以免闭门留邪；
　表邪未解者，忌用固表止汗药，以免妨碍发汗解表；
　湿热泻痢者，忌用涩肠止泻药，以免妨碍清热解毒燥湿止痢。
　体虚多汗者忌用发汗力较强的麻黄；
　虚喘、高血压及失眠患者，慎用麻黄；
　湿盛胀满、水肿患者，忌用甘草；
　麻疹已透及阴虚火旺者，忌用升麻；
　有肝功能障碍者，忌用黄药子；
　肾病患者，忌用马兜铃；
　哺乳期妇女不宜大量使用麦芽。

　　2.中成药的用药宜忌
　　（1）应根据患者的体质强弱、病情轻重缓急及各种剂型的特点，选择适宜的剂型。
　　（2）对于有明确使用剂量的，慎重超剂量使用。
　　（3）能口服给药的，不采用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。
　　（4）使用中药注射剂还应做到：用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用；严格按照药品说明书规定的功能主治使用，辨证施药，禁止超功能主治用药；中药注射剂应按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药；加强用药监护，用药过程中应密切观察用药反应，发现异常，立即停药。
　　（5）当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中成药。
　　（6）合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。
　　（7）中药注射剂联合使用时，还应遵循以下原则：两种以上中药注射剂联合使用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求，无配伍禁忌；谨慎联合用药，如确需联合使用时，应谨慎考虑中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题；需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用；除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。
　　（8）病情需要中成药与西药的联合使用时，考虑中西药物的主辅地位以确定给药剂量、给药时间、给药途径，给药途径相同的，应分开使用；应避免副作用相似的中西药联合使用，也应避免有不良相互作用的中西药联合使用。
　　（9）应谨慎中西药注射剂联合使用，如果确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药；中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径（如穴位注射、静脉注射）；必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。
　　（10）妊娠期妇女必须用药时，应选择对胎儿无损害的中成药。
　　（11）儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法。