一、前沿学术综述

血流动力学监测是重症患者循环功能监测的重要组成部分，研究的是血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间关系。

血流动力学监测分为无创和有创监测两大类，无创血流动力学监测（noninvasive hemodynamic monitoring）指应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、并发症少；有创性血流动力学监测（invasive hemodynamic monitoring）通常是指经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。

常规血流动力学监测可用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。通过对所测得的数据进行分析和演算可获得监测数据，从而可深入、全面地了解患者的病情，有利于对疾病进行诊治和对预后进行评价。

常规血流动力学监测包括体循环监测的各项参数：心率、血压、中心静脉压与心输出量和体循环阻力等；肺循环监测的各项参数：肺动脉压、肺动脉嵌顿压和肺循环阻力等；氧动力学监测参数：氧输送、氧消耗等；氧代谢监测参数：血乳酸、动脉血氧饱和度、混合静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度等。

临床治疗中，常规监测指标存在局限性。例如严重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能敏感地反映组织的缺血缺氧改变。此外，经过治疗干预后，部分休克患者的心率、血压等临床指标能恢复到正常范围，但可能仍存在组织灌注不足，组织缺血缺氧并未完全纠正。因此，传统的临床监测指标是休克诊断和治疗的基础，而全身灌注指标（氧输送、氧消耗、血乳酸、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜pH、胃肠黏膜二氧化碳分压、组织氧、微循环等）是常规血流动力学监测必要的补充。

近年来，随着科技的进步，血流动力学监测取得了迅猛发展。20世纪80年代，Swan-Ganz肺动脉漂浮导管进入临床，开创了血流动力学监测的新篇章，临床上广泛应用，为休克的监测和治疗提供了重要依据。Swan-Ganz肺动脉漂浮导管使心脏前负荷的监测走向量化，肺动脉嵌顿压和中心静脉压成为反映心脏前负荷的指标。近年大量研究表明，由于肺动脉嵌顿压和中心静脉压受到心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多种因素的影响，不能准确反映心脏容量负荷状态[1]。因此，临床上需要更为可靠的前负荷指标。随着脉搏指示持续心输出量监测技术的出现，目前临床已广泛应用脉搏指示持续心输出量仪监测胸腔内血容量、血管外肺水含量及每搏输出量变异度等容量指标来反映机体容量状态，以指导患者的容量管理。大量研究证实，胸腔内血容量、每搏输出量变异度、血管外肺水含量可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态，明显优于肺动脉嵌顿压和中心静脉压等压力指标。

Swan-Ganz肺动脉漂浮导管和脉搏指示持续心输出量均为有创血流动力学监测手段，为减少监测创伤，无创性的监测手段应运而生。重复二氧化碳吸收法、动脉压力波形分析、生物阻抗法、生物电抗法以及床旁超声使无创血流动力学监测成为可能。各种不同方法各有特点，监测指标和利弊各有不同，临床上可根据患者具体情况选择合适的监测手段。

综合评价氧输送、氧消耗及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用氧输送和氧消耗更敏感。正常情况下，氧输送改变时，因为氧摄取率的变化，氧消耗保持不变，也就是说氧消耗不受氧输送的影响。但当氧输送下降到临界值时，氧消耗依赖于氧输送的变化，氧摄取率的增加也无法满足组织氧合，于是就发生无氧代谢。另外，氧摄取率可以作为判断患者预后的指标。混合静脉血氧饱和度反映氧输送和氧消耗的平衡，当氧输送不能满足组织氧需要时，混合静脉血氧饱和度下降。严重感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使混合静脉血氧饱和度升高，所以混合静脉血氧饱和度值需要与其他血流动力学指标一起解读。近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度对于指导早期休克复苏有重要价值[2]。

血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，其升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。

动、静脉血二氧化碳分压差在一定程度上可以反映组织灌注，有研究提示，感染性休克患者早期动、静脉血二氧化碳分压差明显升高者，死亡率显著增加。提示动、静脉血二氧化碳分压差有可能作为判断感染性休克疾病严重程度的指标，并指导休克复苏[3]，[4]。

临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心肌缺血，尿量减少，血尿素氮和肌酐升高，神志异常，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素升高和凝血酶原时间延长等。严重感染与感染性休克病人组织灌注减少，二氧化碳积蓄与清除障碍，消化道二氧化碳张力测定与胃黏膜pH值监测是临床评估消化道灌注的方法之一，也是评价重症患者预后的良好指标。

舌下二氧化碳图法测定组织二氧化碳分压，因其无创，应用简单且与胃张力计获得数据具有密切相关性而引起人们关注。应用正交极化光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）成像能够实现床边直视下监测微循环状态，可用于观察严重感染与感染性休克病人的微循环改变，包括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高，这种异常的存在常预示器官衰竭在进展、患者病死率高[5]。

总之，血流动力学监测是重症患者监测治疗的重要组成部分，各种监测手段互为补充。合理选择监测手段，正确获取并解读监测数据，用于指导患者的治疗，将使患者获利最大。