附录六　2012成人严重感染和感染性休克治疗指南

严重感染和感染性休克临床患病率高，治疗困难，显著影响重症患者预后。各国重症医学领域和感染性疾病专家组成委员会（surviving sepsis campaign，SSC）就严重感染和感染性休克的诊治达成共识，制定了严重全身性感染和感染性休克的治疗指南，该指南于2004年首次发布，2008年更新后，于2012年再次更新，以进一步提高对严重感染和感染性休克的认识并改善患者预后。指南制定的治疗措施的推荐级别和分级标准见附表13。

附表13　治疗措施的推荐级别和分级标准

A．早期液体复苏

1．推荐对于存在组织低灌注（经初步液体复苏仍存在低血压或血乳酸＞4mmol/L）的感染性休克患者尽早进行液体复苏。复苏最初6小时目标：中心静脉压（CVP）8～12mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥每小时0.5ml/kg，中心静脉血氧饱和度（SvO₂）≥70％或混合动静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥65％（1C）。

2．建议对于以乳酸增高为表现的组织低灌注患者，尽快给予液体复苏将乳酸降至正常水平（2C）。

B．感染的筛查

推荐对所有重症患者进行早期感染的评价，尽早明确有无感染存在，对可疑感染患者留取标本进行病原学检查以指导目标性抗感染治疗（1C）。

C．感染的诊断

1．推荐只要留取标本进行培养的时间不超过45分钟，都应在使用抗生素前留取标本进行病原微生物的培养（1C）。为最有效地获得病原学证据，建议抗生素使用之前至少要留取两份血培养，一份经皮穿刺血标本，一份为导管留置时间大于48小时的导管血标本；同时，应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。

2．对于早期侵袭性念珠菌感染的诊断，建议进行血清1，3β-D-葡聚糖检测（2B）、血清甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测（2C）

3．推荐尽快行影像学检查以明确有无潜在的感染病灶（UG）。

D．抗感染治疗

1．推荐确认感染性休克1小时内（1B）或严重感染但尚未出现感染性休克（1C）时尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。

2a．由于严重感染和感染性休克患者病死率高，推荐最初的经验性抗感染治疗包括可覆盖所有可疑病原微生物［细菌和（或）真菌或病毒］的一种或多种药物，并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度（1B）。

2b．推荐每天评价抗生素治疗方案的疗效，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少药物毒性并降低治疗费用（1B）

3．建议低水平降钙素原等生物标记物有助于临床医师停止没有后续感染患者的经验性抗生素使用（2C）。

4a．建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性联合治疗（2B）。对已知或怀疑为难治性、多药耐药的细菌如不动杆菌和假单胞菌属等引起的感染，进行经验性的联合治疗（2B）。对于合并呼吸衰竭和感染性休克的严重绿脓杆菌感染患者，选择联合广谱β内酰胺、氨基糖苷类或喹诺酮类药物治疗（2B）。对于肺炎链球菌感染的感染性休克患者，选择联合广谱β内酰胺和大环内酯类药物治疗（2B）。

4b．经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗（2B）。

5．建议抗感染疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、金黄色葡萄球菌病毒或真菌感染或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，可适当延长疗程（2C）

6．建议对于由病毒感染，如流感病毒导致的感染性休克患者，应尽早采取抗病毒治疗，并及时寻找病毒感染的证据（2C）。

7．推荐对于明确由非感染因素导致严重炎症反应状态的患者应立即停止抗生素治疗，以减少继发耐药菌感染或出现药物相关副作用（UG）

E．感染源的控制

1．推荐对一些需紧急处理的感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠坏死等要尽快明确诊断，并在明确诊断后12小时进行外科引流以控制感染来源（1C）。

2．建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待有活力组织和坏死组织界限明确划分之后，再进行干预（2B）

3．在需要进行感染源治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施（例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流）（UG）。

4．建立血管通路后，应立即去除那些可能成为严重感染或感染性休克感染灶的血管内装置（UG）。

F．感染预防

1a．建议通过选择性口腔去污染（SOD）和选择性消化道去污染（SDD）减少呼吸机相关性肺炎（VAP）发生（2B），该措施也适用于健康护理机构的患者。

1b．建议应用洗必泰进行口腔护理，以减少严重感染的重症患者VAP的发生（2B）。

G．严重感染的液体治疗

1．推荐对严重感染和感染性休克患者应用晶体液进行初始液体复苏（1B）。

2．建议对需大剂量晶体液复苏的严重感染和感染性休克患者加用白蛋白进行初始液体复苏（2C）。

3．不建议使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）。

4．推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液（可能包含部分等量的胶体），有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度（1C）。

5．推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗（UG）。

H．血管活性药物

1．推荐使用血管加压药物维持MAP保持≥65mmHg（1C）。

2．推荐去甲肾上腺素为首选升压药物（1B）。

3．需要附加药物维持目标血压时，推荐去甲肾上腺素的基础上加用肾上腺素，或肾上腺素取代去甲肾上腺素（2B）。

4．建议使用血管加压素0.03U/分联合或取代去甲肾上腺素维持血压（UG）。

5．不推荐低剂量的血管加压素作为重症感染低灌注的单一初始血管活性药，血管加压素剂量＞0.03～0.04U/分作为抢救治疗时应保留。

6．建议对于经严格选择的特殊患者（不易出现心律失常、明确的显著的左心收缩功能障碍或心率减慢患者）使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代治疗（2C）。

7．不推荐去氧肾上腺素作为感染性休克的治疗，除非使用去甲肾上腺素时出现严重心律失常，或心排血量高但血压持续降低，或其他药物升压无效（1C）。

8．推荐不使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（1A）。

9．推荐所有使用血管活性药物的患者尽可能放置动脉导管监测血压（UG）。

I．正性肌力药物治疗

1．推荐对存在心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍的患者、或持续低灌注的患者，应用或在血管加压药治疗的基础上静脉滴注多巴酚丁胺增强心肌收缩力，多巴酚丁胺最大剂量每分钟20μg/kg（1C）。

2．推荐不使用将心指数提高到超常水平的治疗策略（1B）。

J．糖皮质激素治疗

1．对液体复苏和血管加压药治疗不敏感的成人感染性休克患者，推荐静脉氢化可的松治疗（2C），每天用量不超过200mg。

2．不建议通过ACTH兴奋试验鉴别须接受糖皮质激素治疗的成人感染性休克患者（2B）。

3．当患者不再需要血管升压药维持循环时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。

4．没有感染性休克的患者，不推荐使用糖皮质激素（1D）。

5．应用小剂量氢化可的松时，建议连续静脉使用而不是重复冲击使用（2D）。

K．血制品应用

1．一旦患者组织低灌注得以改善、没有心肌缺血、重度低氧血症、急性失血、心脏疾病等，推荐只有当血红蛋白低于70g/L、而不是低于90g/L时输注红细胞，使血红蛋白维持在70～90g/L（1B）。

2．不推荐使用促红细胞生成素治疗感染相关的贫血（1B）。

3．当没有活动性出血或不计划行侵袭性操作时，不建议输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）。

4．不推荐严重感染和感染性休克患者使用抗凝血酶（1B）。

5．对于严重感染患者，建议当血小板计数＜10×10⁹/L时，无论是否有出血，都应输注血小板。如果患者有明显出血倾向，当血小板计数＜20×10⁹/L应输注血小板。当患者出现活动性出血或需进行外科手术或进行有创性操作时，应维持血小板计数≥50×10⁹/L（2D）。

L．免疫球蛋白的使用

不建议对严重感染和感染性休克的成年患者静脉输注免疫球蛋白（2B）。

M．硒

不建议静脉输注硒治疗严重感染（2C）。

N．rhAPC的使用

由于rhAPC不再推荐使用，新指南只提供历史推荐意见。

O．严重感染所致急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的机械通气治疗。

1．推荐对于严重感染所致ALI/ARDS患者设定6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量（1A）。

2．推荐监测ALI/ARDS患者平台压，初始平台压高限不超过30cmH₂O（1B）。

3．推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷（1B）。

4．建议对于严重感染所致中度或重度ARDS患者实施高水平PEEP的通气策略而不是低水平PEEP的通气策略（2C）。

5．建议对于严重难治性低氧血症的严重感染患者实施肺复张（2C）。

6．建议在有经验的单位，对于严重感染所致的ARDS患者，当PaO₂/FiO₂＜100mmHg采取俯卧位通气（2B）。

7．机械通气的感染性休克患者如无禁忌证，推荐床头抬高30～45°，以防止误吸和VAP（1B）。

8．建议少数利大于弊的ALI/ARDS患者可以谨慎使用无创通气治疗（2B）。

9．推荐对符合以下条件的患者常规进行自主呼吸测试：清醒，血流动力学稳定（无血管活性药物使用），无新发潜在的严重疾病，低PEEP水平，通过面罩或鼻导管吸氧可获得的低吸氧浓度。满足上述条件则拔除气管插管（1A）。

10．反对常规使用肺动脉导管（1A）。

11．推荐对于没有组织低灌注的患者采用限制性液体管理策略（1C）。

12．对于不存在支气管痉挛的ARDS患者，不推荐使用β₂受体激动剂。

P．严重感染的镇静、麻醉、肌松

1．推荐对于机械通气患者间歇注射或连续点滴达到预定镇静目标（1B）。

2．鉴于停药后肌松药作用持续时间较长，推荐对无ARDS的感染性休克患者避免应用肌松药（NMBA）。如果必须应用，应间断推注，或在持续滴注过程中使用4连串刺激监测阻滞深度（1C）。

3．建议对于严重感染导致的ARDS患者病程早期、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜150mmHg时，应用NMBA治疗，使用时间不应超过48小时（2C）。

Q．血糖控制

1．对于严重感染患者，如果连续两次检测血糖值＞10mmol/L，推荐使用有效方案调整胰岛素剂量控制血糖水平，使最高血糖水平低于10mmol/L而不是低于6.1mmol/L（1A）。

2．推荐每1～2小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每4小时监测一次（1C）。

3．推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖值更低（UG）。

R．肾脏替代治疗

1．对重症感染合并急性肾衰竭患者，连续肾脏替代治疗与间断血液透析等效（2B）。

2．对血流动力学不稳定者，建议采用持续肾替代治疗，以利于液体平衡的控制（2D）。

S．碳酸氢盐治疗

1．不推荐对低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用（2B）。

T．预防深静脉血栓形成

1．对严重感染患者应进行DVT的药物预防，推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）、而不是使用小剂量普通肝素（UFH）预防深静脉血栓（DVT）（1B）。如果患者肌酐清除率＜30ml/分，使用达肝素钠（1A），或使用其他类型的低肾代谢的低分子肝素（2C），或使用肝素（1A）。

2．如果不能使用LMWH，推荐使用UFH每日3次（1C）。

3．建议对严重感染的患者行药物治疗联合间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（2C）。

4．对于肝素使用有禁忌的患者（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血），不进行药物预防（1B），推荐使用器械预防措施如弹力袜或间断气体加压治疗预防深静脉血栓形成（2C）。当出血风险降低后开始使用药物预防（2C）。

U．应激性溃疡的预防

1．推荐对有出血危险因素的严重感染/感染性休克患者预防应用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂（1B）。

2．预防应激性溃疡时，建议首选质子泵抑制剂而不是H2受体阻断剂（2D）。

3．建议无出血危险因素的患者不进行应激性溃疡的预防（2B）。

V．营养

1．建议对于诊断为严重感染/感染性休克的患者，初始48小时内尽可能实施口服或肠内营养（如有必要），而不是禁食或者仅给予葡萄糖输注（2C）。

2．初始48小时内避免强制给予全能量喂养，而建议给予小剂量喂养（例如最高每天500kcal），只有当患者能耐受时增加喂养量（2B）。

3．建议诊断严重感染/感染性休克7天内使用静脉输注葡萄糖和肠内营养相结合，而不是单独给予全肠外营养（TPN）或者肠外营养与肠内营养相结合的喂养（2B）。

4．对于严重感染的患者使用不加特定免疫增强剂的营养物而不是带有免疫增强剂的营养物（2C）。

W．设定治疗目标

1．推荐与患者家属沟通患者的治疗目标和预后（1B）。

2．推荐将治疗目标整合入治疗和临终关怀计划当中，并恰当应用安慰治疗原则（1B）。

3．建议尽早制定明确的治疗目标，最迟不超过入科后72小时（2C）。

（郭凤梅）