二、危重症患者人工气道的选择

人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。

建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。

（一）建立人工气道

（1）经口气管插管　操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。

经口气管插管适应证：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，须紧急建立人工气道进行机械通气。

禁忌证或相对禁忌证包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。

（2）经鼻气管插管　较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。

经鼻气管插管适应证：除紧急抢救外，余同经口气管插管。

经鼻气管插管禁忌证或相对禁忌证：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。

与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。

（3）逆行气管插管术　指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。

逆行气管插管术适应证：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。禁忌证：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。

上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时须注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。

推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。（D级）

（二）气管切开的选择

对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开。

气管切开术适应证：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅；⑦高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。

以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。

经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。

推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。（C级）