一、前沿学术综述

临床营养支持经历了40余年的发展，相关理论与应用技术得到了长足的进步。近年来，随着研究的深入和应用的推广，重症患者的临床营养支持，其目的已从单纯的“供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”，拓展到调控应激状态下的高分解代谢，改善机体的免疫状态和保护器官功能等，即由“营养支持”向“营养治疗”发展。近年来，越来越多的研究注意到，疾病的严重状态或疾病阶段不同，具有不同的病理生理改变，对营养支持也有不同的需求。对于重症患者，熟悉机体疾病状态时代谢、免疫炎症反应以及器官功能的变化，适时采用合理、积极的营养支持治疗，已成为重症患者综合治疗策略中的一个重要的组成部分。

1．重症患者的营养调理治疗

临床实践表明，重症患者营养不良的发生迅速而普遍，并影响着其他并发症的发生与患者的病死率，成为预测重症患者预后不良风险的重要因素^[1]，^[2]。因此，对重症患者实施及时、有效的营养干预，显得十分重要。迄今为止，营养支持并不能完全遏制和逆转重症患者严重应激时的分解代谢状态，对于单纯外源性补充蛋白质，重症患者的保存能力很差，而营养调理治疗有可能减少净蛋白的分解，促进蛋白质合成，改善潜在的和已发生的营养不良状态，防治相关并发症，已成为未来重症患者营养支持治疗的重要策略之一。

2．早期肠内营养

肠内营养（enteral nutrition）可以维护肠道黏膜屏障、促进肠道蠕动与分泌，增加营养因子吸收进入肝脏合成蛋白质，减少细菌和毒素易位，降低肠源性感染和由此产生的“二次打击”，是符合生理的营养支持方式。重症患者肠内与肠外营养的荟萃研究显示，与肠外营养支持相比，肠内营养有助于降低重症患者感染性并发症的发生率，但对病死率的影响无差别。同时，与延迟肠内喂养相比，早期肠内喂养使重症患者肠内营养耐受性提高，热量摄入增加，感染并发症发生率也明显降低，并有降低患者病死率的趋势。尽管目前国际上对早期肠外营养（入院后3天内肠内营养达不到目标剂量即开始肠外营养）和延迟肠外营养（肠内营养7天达不到目标剂量再开始肠外营养）有争论，但最新的一项大宗多中心临床对照研究表明，当早期肠内营养难以满足病人能量需求时，延迟肠外营养补充较过早干预更能够加快病人恢复，减少并发症的发生^[3]。因此“想方设法开始早期肠内营养支持”已成为重症患者治疗的重要组成部分。

3．严格血糖控制

血糖升高是营养支持相关的代谢性并发症之一，重症患者发生率很高。严格血糖控制是重症患者营养支持策略的重要组成部分。强化胰岛素治疗严格控制血糖是近年来重症医学领域的一个关注重点。临床研究表明，控制重症患者的血糖水平，可明显降低感染与器官功能障碍（如急性肾衰竭等）的发生率，缩短机械通气时间与住院时间、降低病死率。目前认为，无论采用何种形式的营养支持，均应配合强化胰岛素治疗策略，以提高营养支持治疗的安全性、有效性。推荐血糖浓度维持在8.0mmol/L左右，并积极预防低血糖的发生。

4．发挥营养素的药理学作用（免疫营养）

严重应激后，患者的部分营养素发生明显改变，并可能影响患者的预后。这类营养素被认为是疾病的治疗药物，而不再是单纯的营养补充，其中一些营养素可以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答能力，维持正常或适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，从而减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠道屏障功能，这类营养素被称为免疫营养素。在标准营养配方的基础上添加某些特殊免疫营养物质，利用其药理学作用而达到治疗和调节机体代谢和免疫功能的目的，即免疫营养学。

目前，研究较多并用于临床的特殊营养素有谷氨酰胺（glutamine）、精氨酸、ω-3脂肪酸（鱼油）、核苷与核苷酸、膳食纤维，以及含有乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养素等。近年来，免疫营养制剂越来越多地应用于肠内与肠外营养支持，获得了较理想的结果，但有许多问题尚需进一步探讨。

综上所述，重症患者的营养支持近年来的发展突出体现在以下几个方面：①限制应激反应期能量的供给量；②及早开始营养支持；③优先选择肠内营养，以在更好实现营养补充的同时，维持肠道、免疫、内分泌等生理功能；④提倡联合营养的概念，即在肠内供给不足或不耐受肠内营养时，可给予肠外营养；⑤强化胰岛素治疗是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略；⑥除营养底物的补充外，还应重视营养素的药理作用。