一、前沿学术综述

重症急性胰腺炎的全病程大体可以分为3期[1]（并非所有患者都有3期病程）——①急性反应期：自发病至2周左右，以全身炎症反应为特征，主要矛盾是全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），常伴有休克、ARDS、急性肾衰竭和胰性脑病等主要并发症；②全身感染期：2周至2个月左右，以胰腺或胰周坏死感染为特征，局部的感染极易发展为脓毒症（sepsis），甚至多器官功能障碍；或双重感染为其主要临床表现；③残余感染期：时间为2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常由于引流不畅，导致窦道经久不愈，伴有消化道瘘。如果重症急性胰腺炎的局部炎症得到有效控制，局部坏死组织没有感染，病程可不进入感染期，而在2周左右直接转入恢复期。

1．重症急性胰腺炎严重程度评估

重症急性胰腺炎病情的变化迅速，预后凶险，单凭临床经验有时难以正确估计，严重度的评估有利于了解病情，以指导临床治疗，因而具有十分重要的临床意义。急性胰腺炎严重度估计包括3个方面：全身评分系统、局部估计以及多器官功能不全评分系统，有学者曾经研究过血清标记物，希望用C反应蛋白、中性粒细胞弹力蛋白酶和胰蛋白酶激活肽等单项生化指标评估严重度，但目前都无法作为临床应用的可靠指标。

（1）全身评分系统

Ranson评分　20世纪70年代初，Ranson[2]提出的评分被认为是急性胰腺炎严重度估计指标的里程碑。当时采用腹腔灌洗治疗胰腺炎，然而哪些胰腺炎患者需要灌洗治疗呢？Ranson评分就在此背景条件下产生，该评分系统包括入院时的5项临床指标和入院48小时的6项临床指标，合计11分。当评分在3分以上时，即为重症胰腺炎，需要做灌洗治疗。同时发现胰腺炎患者的Ranson评分与病死率有明显的关系：3分以下的病死率为0.9％，3～4分为16％，5～6分为40％，6分以上为100％。

Imrie评分　为在Ranson评分的基础上改良而成。入院48小时评分包括白细胞计数、血糖、血尿素氮、动脉氧分压、血钙、肝功能等8项指标，其特点是包含了血浆白蛋白浓度。该评分在英国应用较广。Ranson评分和Imrie评分根据都是患者入院24或48小时内的病情，不能动态估计严重度，而且评分未包括患者以往的身体状况（例如对于一个原有门静脉高压的患者受到急性胰腺炎的打击，其预后与正常人发生急性胰腺炎有明显的差别）。

APACHEⅡ评分　1985年，Knaus对最初提出的APACHE评分进行修改，称为APACHEⅡ评分。该评分采用12个急性生理指数，结合年龄因素、慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项。由于APACHEⅡ评分也能对急性胰腺炎的严重度进行临床评估，在1992年美国亚特兰大举行的急性胰腺炎国际会议上[3]，将Ranson评分在3分或3分以上，或APACHEⅡ评分在8分或8分以上规定为重症胰腺炎。会议指出，Ranson评分在发病48小时后不能应用（此处发病48小时等同于入院48小时，是假设患者发病后立即入院），而APACHEⅡ评分能在急性胰腺炎病程的任何时间内应用。会议还指出，在患者入院以及采用任何治疗方法时进行严重度评分，以便于不同医院和部门之间、国内和国际间比较临床资料，是学术交流的必备临床资料。

（2）局部严重度估计　所有的全身评分系统都仅针对疾病严重度，不具备对急性胰腺炎的特异性，因而研究人员又从胰腺病变的局部来研究对急性胰腺炎严重度的估计。

手术切除胰腺坏死组织称重　Beger采用称重手术切除胰腺坏死组织的方法估计胰腺坏死的程度，坏死面积3cm×5cm，切除的坏死组织少于50g时，胰腺坏死为30％；坏死面积5cm×8cm，切除的坏死组织少于120g，胰腺坏死为50％；大面积暗红色坏死组织，仅残留少许有生命力的黄色组织，坏死组织的重量超过120g，为次全胰坏死；无健康组织存在，坏死组织超过190g，为全胰腺坏死。但该方法只适用于手术患者，而且不能动态观察病情的变化。

根据腹腔渗液的量和颜色　Mcmahon根据腹腔渗液的量和颜色来表示急性胰腺炎病变的严重度。凡符合下列3个标准中任何1项即为重症胰腺炎：①抽吸游离腹腔渗液的量超过10ml（5年后Mcmahon将抽出的液体量改为20ml）；②腹腔渗液为深紫红色，无论其量的多少；③用1L生理盐水灌洗腹腔后，仍抽吸到较深颜色的液体。该判断标准的缺点是只能在入院时采用，不能动态观察病情，对颜色的判断有主观差异，只能判别轻重型，因此目前已很少应用。

胰腺称重和抽吸腹水的观察都不是理想的估计急性胰腺炎严重度的方法。

CT评分　20世纪80年代中期，CT的临床应用已相当成熟，动态的增强CT扫描已经是临床诊断胰腺炎有无坏死和坏死程度的金标准，Balthazar[4]的评分系统包括了胰腺和胰外的病变，定量较为准确，评分方法简单易掌握。由于CT检查是非创伤性的，可以动态观察、多次检查，观察胰腺病变是恶化还是改善，所以在局部估计的方法中具有独特的优点。在众多的CT检查评分中，Balthazar的CT评分系统在全世界范围影响较广，已广泛地应用于科研和临床工作中。

（3）多器官功能障碍的评价　全身评分系统和局部估计对急性胰腺炎严重度的评分和预测，不能代替对伴发多器官功能障碍综合征（MODS）及其病死率的评估和预测，APACHEⅡ评分中的慢性健康状况虽然涉及器官系统功能衰竭或免疫功能障碍，急性生理指标中包括部分脏器功能指标，如血肌酐、心率、Glasgow昏迷评分等，但也未能代表完整的器官功能。唯有多器官功能障碍综合征的评分系统能全面估测器官功能的变化。关于器官功能衰竭的评分系统非常多，如急性器官功能衰竭（acuteorgansystemfailure，ADSF）评分、多器官功能衰竭评分等都是针对终末期患者所制定，不适合早期重症胰腺炎的器官功能评估。重症胰腺炎的患者往往在发生多器官功能衰竭前先出现多器官功能障碍综合征，因此目前多采用Marshall[5]的多器官功能障碍综合征评分系统评估器官功能。

由于重症胰腺炎患者既存在局部病变，又有全身病变和（或）伴器官功能损伤，重症急性胰腺炎的评估应结合全身、局部和多器官功能评估，目前通常分别采用APACHEⅡ评分、Balthazar的CT评分和Marshall的评分系统，这样可以获得良好的病情判断和预后评估。

（4）急性胰腺炎预后预测评分（the pancreatitis outcome prediction score，POP评分）　该评分指标包括年龄、平均动脉压、氧合指数、动脉血pH值、血清尿素氮和血钙浓度。2007年提出来，但至今没有被广泛采用。

2．重症急性胰腺炎早期病理生理特点

（1）SIRS　重症急性胰腺炎通常是以局部非感染性炎症开始，在数分钟到数小时内就可能出现全身炎症反应，并逐渐影响全身多个器官的功能。炎症反应期从病程开始到7～10天临床表现为发热、心动过速、白细胞增多等症状，甚至发展为多器官功能障碍综合征。病情虽然危重，但在现代重症医学科内可争取较高的生存率。

（2）血流动力学改变　急性重症胰腺炎时的循环功能改变以血液分布异常为特点[6]，循环容量不仅因为局部渗出、腹水、呕吐等原因而绝对不足，而且，由于血管的异常扩张导致相对不足。可以表现为心动过速、少尿、休克等。这时应首先根据临床表现密切注意循环容量的改变，应及时进行血流动力学监测，可以有效地指导早期治疗中的容量复苏及整个治疗过程中的精细容量调节。

急性重症胰腺炎时心脏可出现明显的损伤，重症胰腺炎可见骤然死亡病例，尸检时发现心脏有明显的损害，如心肌梗死、心内膜炎或传导系统损害。急性胰腺炎对心血管的损害，原因尚不甚明了。现今认为系胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌；胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺激腹腔神经丛，反射性广泛性血管痉挛等因素所导致。有人认为系胰腺内含有心肌抑制因子，其根据是将胰腺做成匀浆注入动脉体内可抑制心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺炎时释放某种物质，使心肌传导系统兴奋而致心律紊乱，以至心室纤维颤动。

重症急性胰腺炎和创伤对心肌的影响不同。创伤后机体的即刻反应是心肌收缩力增强。已经证实在创伤后的即刻阶段心室射血分数大于恢复期。重症急性胰腺炎往往与感染的情况相似，在重症急性胰腺炎情况下，心室射血分数明显下降。尽管内源性儿茶酚胺增多，但心肌收缩力并不增加，提示心肌β受体功能减弱。与创伤相比，重症急性胰腺炎早期需要更高的前负荷。重症急性胰腺炎患者经过早期容量复苏后，体循环阻力往往是降低的。这是由于炎性介质的作用使周围血管异常扩张，血液重新分布所致。这是重症急性胰腺炎出现顽固性低血压的主要原因。

（3）呼吸功能变化　重症急性胰腺炎是ARDS的强烈诱因，患者在早期所表现的过度通气往往被忽视。但随之而来的常是ARDS的典型临床过程。随着病程的延续，可在ARDS基础上出现肺部感染，甚至成为主要的感染源，对重症胰腺炎时呼吸系统的监测主要是炎症反应期对ARDS发生发展的监测和感染期对ARDS继续恶化及合并肺部感染的监测。在重症急性胰腺炎初期，患者可表现为轻度呼吸频率加快，多无明显呼吸困难，听诊两肺多清晰，无啰音。血气检查仅表现为过度通气，动脉二氧化碳分压下降，动脉氧分压在正常范围。这段时间可维持3～5天，如果观察不仔细则极易漏诊。之后，低碳酸血症逐渐加重并发生低氧血症，提高吸入氧浓度，动脉氧分压不能提高到相应水平，呼吸困难逐渐加重，可出现紫绀，听诊双肺啰音开始增多，胸部X线片表现为双肺弥漫性、对称性密度增高，以间质水肿为主。有时由于肺部合并感染，可使胸部X线表现不典型。此时已经表现出明显的ARDS，需用机械通气方能维持动脉氧分压在正常范围。如果病情进一步恶化，肺部感染加重，可出现大片肺实变、肺不张，低氧血症与高碳酸血症并存，患者出现昏迷、混合性酸中毒等。

对于重症急性胰腺炎合并ARDS的患者可以采取呼吸动力学监测。呼吸动力学监测是根据物理学的原理，采用物理学的参数对呼吸器官的功能进行监测，其监测指标主要包括容积、压力、阻力、顺应性和呼吸做功等项指标。目前，临床上已经可以同步、连续地测量上述有关指标的变化。如描记压力容量曲线不仅可以及时了解病情的演进，还可以反馈性指导临床治疗，目前较多用于对机械通气过程的监测。这些指标与血液动力学指标相结合会给治疗带来更大的帮助。

3．重症急性胰腺炎的临床表现

急性胰腺炎的病理变化的不同阶段，其全身反应亦不一样。同时由于发病时间、机体的状况亦可表现有较大的差异。概括的表现是：轻型胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热，而重症急性胰腺炎的症状除上述情况外，又因胰腺有出血、坏死和自溶，还可出现休克、高热、黄疸、腹胀以至肠麻痹、腹膜刺激征以及皮下出现淤血斑等。

（1）腹痛　为最早出现的症状，往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于上腹正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重、似刀割样。疼痛向背部、胁肋部放射。剧烈的腹痛多系胰腺水肿或炎性渗出压迫、刺激腹腔神经丛引起。若为出血坏死性胰腺炎，发病后短暂时间内即为全腹痛，急剧腹胀，有向腹内打气感，同时很快即出现轻重不等的休克。

（2）恶心、呕吐　为炎性因子刺激迷走神经的表现，发作频繁，起初呕吐物为进入食物或胆汁样物，在病情进行性加重（或发展为出血坏死性胰腺炎）时，患者很快即进入肠麻痹，则吐出物为粪样。

（3）黄疸　急性水肿型胰腺炎出现得较少，约占1/4。而在急性出血性胰腺炎则出现得较多。黄疸的出现多由于：①同时存在胆管结石嵌顿；②胆总管开口水肿、痉挛；③肿大的胰头压迫胆总管下端；④因病情重笃、腹腔严重感染而造成肝功能损害。

（4）脱水　急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹、呕吐所致，这是轻型的原因。而重型胰腺炎在短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱，主要原因是因后腹膜炎症刺激，可有数千毫升液体渗入后腹膜间隙，似无形丢失。出血坏死型胰腺炎，发病后数小时至数十小时即可呈现严重的脱水现象，无尿或少尿。

由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高。若为轻型胰腺炎一般体温在39℃以内，3～5天即可下降；重型胰腺炎则体温常在39～40℃，常出现谵妄，持续数周不退，并常常提示合并脓毒症。

少数出血坏死性胰腺炎，胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙可达到皮下，并溶解皮下脂肪而使毛细血管破裂出血，导致局部皮肤呈青紫色，有的可融成大片状，可在腰部前下腹壁出现（Grey-Turner征），亦可在脐周出现（Cullen征）。

（5）腹腔高压　腹胀和腹膜后渗液可导致腹腔高压，严重者可导致腹腔间隔室综合征。腹腔高压可带来一系列的病理生理变化，包括高气道阻力、低氧血症及高碳酸血症；回心血量及心输出量的减少、低血压；少尿、无尿；颅内压明显升高；器官灌注压明显降低、肝动脉血流减少、肠道灌注下降等。

胰腺的位置深在腹膜后，一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛，少数前腹壁有明显压痛，而重症急性胰腺炎，由于其大量的胰腺溶解、坏死，出血则前、后腹膜均被累及，全腹出现肌紧张、压痛，全腹胀气，并可有大量炎性腹水，可出现移动性浊音，肠鸣音消失，并且出现麻痹性肠梗阻。

由于渗出液的炎性刺激，可出现胸腔反应性胸水。临床以左侧多见，可引起同侧的肺不张，出现呼吸困难。

大量的坏死组织积聚于小网膜囊内，在上腹可以看到一隆起性包块，触之有压痛，往往包块的边界不清。少数患者腹部的压痛等体征不明显，但仍然有高烧、白细胞增高以至经常性出现“部分性肠梗阻”的表现，从而在腹腔或盆腔形成局限性脓肿，此时应做B超检查和肛门指检。

4．重症急性胰腺炎的治疗

目前国内外趋于一致的策略概括为：在重症急性胰腺炎的早期，采取以脏器功能支持为中心的非手术治疗，无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗[1]。

（1）非手术治疗　重症急性胰腺炎起病初期应在重症医学科内监护治疗，原则是补充体液、维持水电解质平衡、能量支持、防止局部及全身并发症的出现。监测内容包括生命体征、动脉血氧饱和度、尿量/小时、水电解质、肌肝、尿素氮、血常规、动脉血气、X线胸片。早期处理包括，液体复苏、氧疗、禁食、止痛，H2受体拮抗剂、胃肠减压等，重点在于器官功能的维护；特殊治疗包括抑酶制剂、抗胰腺分泌药、血小板活化因子拮抗剂（如Leipafant）、预防性使用抗生素（在抗生素使用上，推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类）。早期防治ARDS、急性肾衰竭、休克、DIC、代谢性脑病等并发症。

除此之外，目前世界各地在重症急性胰腺炎的非手术治疗方面都进行了多项探索，包括持续血液滤过[7]，[8]、腹腔灌洗等，但其作用尚待进一步研究证实。

（2）微创治疗　当前重症急性胰腺炎的微创治疗方法包括辅助治疗的微创化和针对重症急性胰腺炎局部并发症的微创治疗，前者包括胆道引流微创化等，后者包括假性囊肿穿刺引流、胰周脓肿穿刺引流和胰腺坏死感染的微创治疗等，近年来最大的热点和进展在于胰腺坏死感染的微创治疗。

重症急性胰腺炎微创治疗实践开始较早，现大多已成熟，并广泛应用于临床。主要包括：①胆道引流，经皮胆囊穿刺置管引流、内镜下鼻胆管置管引流和内镜下鼻胆管置管引流加乳头肌切开术，目前这些技术可以替代绝大多数的急诊开腹胆道引流；②空肠喂养管的放置，目前可以在内镜、X线或无线电等引导下放置鼻空肠管，也可以在内镜引导下经皮穿刺放置空肠喂养管，这些技术同样可以替代绝大多数的开腹空肠造口术；③腹腔积液的引流，B超或CT引导下经皮穿刺引流腹腔积液，引流效果通常较好。然而，有学者不主张积极穿刺引流，主要是考虑其有自行吸收的机会及穿刺引流潜在的污染可能，也有学者主张应积极引流，因为积液较多可造成腹腔高压、并有致炎作用及潜在的感染风险，但目前仍缺乏更多的循证医学依据。

对于重症急性胰腺炎合并胰周脓肿的微创治疗，主要采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流和内镜引流，临床效果较为肯定，大部分指南都予以推荐。

对于重症急性胰腺炎合并胰腺坏死感染的微创治疗，既往认为感染的胰腺坏死组织是手术引流的绝对适应证，但自1998年Freeny PC等首次在CT引导下经皮穿刺置管引流用于治疗感染的胰腺坏死组织以来，微创技术目前已广泛应用于治疗感染的胰腺坏死组织。近年来聚焦的热点在于经皮穿刺置管引流适应证的选择、内镜技术的发展以及各种引流技术的有效结合。我们的实践表明，感染的胰腺坏死组织CT密度平均值和CT范围值均为经皮穿刺置管引流治疗胰腺坏死组织感染的影响因素，其值越大，失败的风险性越高，不适合选择经皮穿刺置管引流；反之则建议首先选择经皮穿刺置管引流。与此同时，内镜技术的发展也明显提高了感染的胰腺坏死组织的引流效果。Seifert H等采用内镜下经胃腔直接引流感染的胰腺坏死组织，Belle S等则在内镜下通过置入自身扩张的金属支架引流坏死组织。近年来更重要的进展在于将穿刺引流技术和内镜技术有效结合引流感染的坏死组织。Raraty MG等也同样报道了将穿刺引流技术和内镜技术有效结合引流感染的坏死组织的临床效果。

南京军区南京总医院从2010年开始发展了经皮穿刺持续负压冲洗引流结合内镜辅助坏死组织清除术，获得较好的疗效。从2008年至今，南京军区南京总医院重症急性胰腺炎合并坏死感染病人开腹手术的比例从2007年的100％下降到了2011年的21％，越来越多的重症急性胰腺炎病人避免了开腹手术。

（3）手术治疗　包括两种：①胰腺坏死组织清除术，采用钝性或用吸引法将坏死组织清除，在胰床、小网膜囊、双侧结肠后等部位放置引流，持续性局部灌洗引流。从临床资料来看，胰腺坏死组织清除术的手术有较为合理、简便易行、损伤性小、并发症少、病死率低等优越性。②腹部开放填塞，其方法是打开小网膜囊后充分游离胰腺，并清除坏死组织，于暴露的横结肠系膜、大血管上、胃后壁上盖以非粘性多孔纱布保护，再用生理盐水纱布堵塞。腹壁可以疏松缝合；亦可采用“三明治式”技术，将聚丙烯网片覆盖于暴露的内脏或网膜上，再缝于切口双侧筋膜边缘，外覆透明手术粘贴巾，吸引管置于两层之间；每次换药时去掉粘贴巾，切开网膜片入腹，手术结束时缝合网片，外覆透明粘贴巾，又恢复了“三明治式”结构。以上两种方法各有其利弊。亦有人提出若干种关腹方法，原则是要简单，便于再次换药，防止混合感染。