三、人工气道的管理

机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物的充分引流。

（一）气囊压的监测

高容低压套囊压力在25～30cmH₂O之间既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton所做的一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道黏膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。

推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力。（C级）

（二）持续声门下吸引

当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关性肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关性肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。

推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。（B级）

（三）气道湿化

机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100％，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸机管路发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼衰尤其在撤机困难的患者使用；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生，近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关性肺炎的发生率上并无明显差异。有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释。

推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化。（C级）

（四）呼吸机管路的更换

不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。Graven等对24小时与48小时更换呼吸机管路进行比较，发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养均无差异。由Kollef和Hess等两个多中心随机对照研究提出：48小时与7天更换管路比较，每7天更换与不更换均没有增加VAP发病率且可明显降低医疗费用。国内也有类似报道比较7天与1天对VAP发生率的影响，一致认为频繁更换管路会增加VAP的发生率。虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除。

推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（B级）