八、成人严重感染与感染性休克的集束化治疗

血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段，目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注，逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分，早期目标性血流动力学支持治疗，已经证实能够明显改善感染性休克患者的预后。但是除了血流动力学支持治疗，还有其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。

规范严重感染及感染性休克的治疗，落实建立在循证医学基础上的治疗指南，对最后降低其病死率具有重要意义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，也就是形成一个联合治疗的套餐，称为“严重感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为，另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。

所谓早期集束化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内（如6～24小时）内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。一般认为，早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即给予液体复苏（20ml/kg），如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸＞4mmol/L，液体复苏使中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70％。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1～2小时内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，6小时内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。

在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括：①积极的血糖控制；②糖皮质激素应用；③机械通气患者平台压＜30cmH2O；④有条件的医院可以使用活化蛋白C（APC）。

尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感染性休克患者预后。Rivers的研究显示，6小时内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究显示，30例感染性休克患者采用标准化治疗，包括6小时EGDT、24小时内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小剂量糖皮质激素和活化蛋白C的应用，与常规治疗的对照组比较，采用集束化治疗的感染性休克患者，医院病死率显著下降（27％比53％）。而英国的另一项前瞻性、双中心的研究显示，101个严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6小时内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23％，而6小时内未达标组病死率为49％，也就是达标组医院病死率下降2倍。与24小时内未达标组比较，24小时内达到复苏目标组病死率从50％下降到29％。可见，尽早达到集束化治疗目标可以显著降低严重感染和感染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。

虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克患者病死率，但现有研究仍表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近的一项前瞻性、双中心的观察表明，6小时集束化治疗的依从性仅52％，而24小时集束化治疗的依从性仅30％。最近，德国Sepnet的研究显示，临床医生对指南的认知性不够，而且认知性与依从性之间存在很大的差异。92％的医生接受小潮气量通气，但只有4％医生实施小潮气量通气；而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50％左右，但实施率不超过20％。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性，才有可能最终改善严重感染和感染性休克患者的预后。

通过教育、培训、规范临床治疗可以提高临床医生对集束化治疗的认知性和依从性，从而达到降低严重感染和感染性休克病死率的最终目标。最近研究显示，与回顾性的资料比较，通过教育、培训，实施集束化治疗方案，ICU医生对集束化治疗的依从性明显提高，严重感染和感染性休克的病死率明显下降。因此，提高ICU医生对集束化治疗的认知性和依从性，有助于治疗指南的落实，对最终改善严重感染和感染性休克的预后具有重要的临床意义。

推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）

中华医学会重症医学分会

《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）》工作组

组长：严　静

组员（按姓氏笔画为序）：于凯江（哈尔滨医科大学附属第一医院），马晓春（中国医科大学附属第一医院），刘大为（中国医学科学院北京协和医院），许媛（首都医科大学北京同仁医院），安友仲（北京大学人民医院），汤耀卿（上海交通大学瑞金医院），邱海波（东南大学附属中大医院），严静（浙江医院），管向东（中山大学附属第一医院）