一、前沿学术综述

重症医学科的重症患者往往因病重而难以自理，甚至口不能言，手不能动，但其仍然保留着对外界的感觉、记忆与意识。在昼夜灯光长明的病房里，自身伤病的疼痛，各种有创的检查治疗，全身满布的各种插管，陌生的环境，冰冷的机器设备，此起彼伏的报警声音，抢救时紧张的呼喊，频繁被惊扰的睡眠，相邻患者病情的突然恶化乃至死亡，对自己病情的忧虑以及对家人的思念与担心……这一切都使得患者处于极度的“无助”和不断加深的“恐惧”感觉之中，可能构成对患者的恶性刺激，增加患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而挣扎，危及生命安全。国外有学者调查表明，离开重症医学科的患者中，约有50％的患者对于其在重症医学科中的经历保留有痛苦的记忆，而70％以上的患者在重症医学科期间存在着焦虑与激惹^[1]。因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免加重患者的病情或影响其接受治疗。

镇痛与镇静治疗是保护重症患者安全的重要手段。重症患者的疼痛与焦虑不但表现为感情与精神方面的无助与恐惧以及躯体疾病和手术伤口的疼痛和不适，更有诸多所谓“隐匿性疼痛”的袭扰：长时间卧床，各种各样的插管、引流管，医护人员反复的检查治疗，包括压眶反射、疼痛感觉检查及病变部位触诊、频繁的吸痰、机械通气时的“人机对抗”，等等，都会引起患者的焦虑与躁动，甚至会因此意外拔除气管插管、深静脉插管而危及生命。所以，重症医学科积极的镇痛与镇静治疗，不仅应该针对临床明显的疼痛与焦虑，还需要及时发现并处理各种“隐匿性”的疼痛与焦虑，防患于未然。

镇痛与镇静治疗还是抢救极度重症患者的必备步骤。自然界的许多生物在外部环境极端恶劣的情况下，往往被迫采取“冬眠”或“夏眠”的方式，将自身的代谢速率降至最低，等待外部环境的改善以恢复正常生机。在处理临床重症患者的过程中，有时我们面对非常顽固的低灌注、低氧合状态，一时很难迅速纠正，也不得不通过强力的镇痛、镇静等措施将患者的代谢消耗降至最低，待其他病理生理因素得到纠正之后，再逐渐降低镇痛、镇静强度，直至停止治疗。

国际上，重症医学建立发展之初，镇痛与镇静就是治疗的重要手段。当时，由于医疗知识的局限和诸如呼吸机等医疗设备的落后，在重症患者进入重症医学科后要常规给予镇静甚至肌松治疗，以增加患者对于各种治疗的耐受。但随着时间的推移、科技的进步和重症医学科学的发展，20世纪80年代之后，国外学者逐渐认识到过度镇静的种种弊端：自我保护反射削弱，机械通气时间延长，肺部感染增加，深静脉血栓形成，皮肤压疮，以及神经肌肉传导障碍等等，于是加强了对镇痛镇静治疗的研究，更加注重“适度”，讲求平衡，既往那种过度镇痛镇静的现象得到大幅度纠正。而恰在此时，我国的重症医学事业开始起步，受到当时国外“矫枉过正”的影响，我国的多数重症医学工作者对于重症医学科中患者的镇痛镇静治疗重视不够，甚至出现了危及患者生命的惨痛教训。20世纪90年代以后，国外的一些重症医学学会相继推出并不断更新了一系列镇痛镇静治疗指南^[2]，中华医学会重症医学分会也于2006年上半年推出了重症医学科重症患者镇痛与镇静治疗指南^[3]，其目的在于推广适度镇痛镇静的理念与方法，提高重症医学科中重症患者的整体治疗水平。