九、呼吸机撤离

机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题。当导致呼吸衰竭的病因好转后，应尽快开始撤机。延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。

（一）撤机失败的原因

机械通气大于24小时尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因尤为重要，常见的原因包括（附表5）：

附表5　撤机失败的原因

①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息），也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。

②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等）导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。

③代谢因素：营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退；相反，摄食过度使CO₂产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率。电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。

④心血管因素：心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加；膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷。

⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素。

推荐意见10：对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）

（二）撤机筛查

导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容：

①导致机械通气的病因好转或祛除；

②氧合指标：PaO₂/FiO₂＞150～200；PEEP≤5～8cmH₂O；FiO₂≤0.4～0.5；pH值≥7.25；COPD患者：pH值＞7.30，PaO₂＞50mmHg，FiO₂＜0.35；

③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10μg/kg/分）；

④有自主呼吸的能力。

附表6　撤机常用的筛查标准

医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5％～15％之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6～12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4％～23％，在精神和神经系统的患者中可高达33％。

推荐意见11：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（A级）

（三）自主呼吸试验

符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T管试验和CPAP5cmH₂O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：

①呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105；

②呼吸频率应＞8或＜35次/分；

③自主呼吸潮气量应＞4ml/kg；

④心率应＜140次/分或变化＜20％，没有新发的心律失常；

⑤氧饱和度应＞90％。

三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30～120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报道观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT30～120分钟的患者至少有77％可以成功撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道内正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。

附表7　常用的耐受SBT的标准^*

• HR＝心率；SpO₂＝脉搏氧饱和度。

推荐意见12：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（A级）

（四）气道评估

拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。上气道梗阻或患者气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。

气道通畅程度的评价；机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和（或）肾上腺素［也可用无创通气和（或）氦氧混合气］治疗，而不需重新插管。如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。

气道保护能力的评价；患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应＞2小时/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力，预示可以拔管。

推荐意见13：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。（B级）

（五）寻找SBT失败的原因

SBT的失败后应立即寻找原因。常见的原因有镇痛镇静剂的使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。

当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。

SBT失败后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。

一些通气模式［容量支持、适宜性辅助通气（ASV）、最小分钟通气量（MMV）］，通过一个或多个呼吸周期测量参数的反馈，自动进行呼吸机撤离的评估。上述方法均可以安全地、自动地降低通气支持的水平。然而，这些模式中没有与每日SBT比较过。要证明这些自动化撤机方法的作用，还需要做更多工作。

近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）的应用日益增多。NPPV可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离。两个慢性呼吸系疾病的前瞻性的随机对照试验的结果建议，拔管后给予NPPV辅助可以减少机械通气的时间、ICU的住院天数、病死率和医院获得性肺炎的发生率。

推荐意见14：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（A级）

（六）术后机械通气患者的呼吸机撤离

术后患者呼吸机的撤离是一个重要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气的时间。

心脏术后患者5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛剂和镇静药物可提前拔管。

手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。

推荐意见15：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（推荐级别A级）

（七）长期机械通气的撤机

除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机失败3个月，为长期机械通气（permanent mechanical ventilation，PMV）。

在20世纪80年代以前，这些患者长期在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所，应在医院内或医院外建立专门的撤机康复病房。部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有撤机的希望，不能撤机的患者应制定终身的机械通气方案。

长期机械通气的患者很少采用每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼的过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲劳。

推荐意见16：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。（B级）

中华医学会重症分会

《机械通气临床应用指南（2006）》工作组

组长：秦英智（天津第三中心医院）

组员（按姓氏笔画）：马晓春（中国医科大学附属第一医院）、王辰（首都医科大学朝阳医院）、方强（浙江大学医学院附属第一医院）、刘大为（中国医学科学院协和医院）、邱海波（东南大学附属中大医院）、席修明（首都医科大学附属北京复兴医院）、黎毅敏（广州呼吸病研究所）