一、前沿学术综述

医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是患者住院期间发生的肺实质感染，指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染。根据美国国家医院获得性感染监测系统（national nosocomial infection surveillance system，NNIS）的资料，肺部感染已经超过泌尿系感染，成为最常见的医院获得性感染，医院获得性肺炎占所有医院获得性感染的27％。在美国，每年约有25万住院患者发生医院获得性肺炎，直接或间接导致3万名患者死亡，我国该病的患病率为1.3％～3.4％。重症医学科（ICU）医院获得性肺炎的患病率与其他住院患者相比增加10～20倍。医院获得性肺炎不仅使患者住院时间平均延长4～9天，也是导致医院获得性感染患者的主要死因。预防和控制医院获得性肺炎具有重要意义。

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是医院获得性肺炎的一种特殊类型，指机械通气48小时后发生的肺炎。根据患者人群不同，呼吸机相关性肺炎患病率在6％～52％不等。并发呼吸机相关性肺炎的患者重症医学科住院时间和总住院时间明显延长，住院费用明显增加。呼吸机相关性肺炎是患者病死率增高的独立危险因素，粗病死率达到30％～70％。

医院获得性肺炎可以由多种微生物病原体引起，常见的病原体包括需氧革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌等；革兰阳性球菌，如葡萄球菌，特别是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的感染逐年增多。此外，厌氧菌感染所致医院获得性肺炎在机械通气患者中较罕见。

导致呼吸机相关性肺炎的常见细菌包括革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌（特别是MRSA）等，而且多药耐药（multidrug-resistant，MDR）细菌的比例在明显增高。近年来真菌感染也呈上升趋势。

1．呼吸机相关性肺炎的诊断

诊断呼吸机相关性肺炎基于两个方面：一是依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎；二是明确感染的病原微生物。

目前诊断呼吸机相关性肺炎的金标准仍然是组织病理学有炎症反应和肺活组织培养微生物阳性，但此标准临床难以实现。临床诊断标准为X线胸片出现新的浸润阴影或原有浸润阴影扩大，同时具有下列三项中的两项或两项以上：①体温＞38℃；②白细胞计数增高或降低；③脓性痰。此诊断标准的敏感性为69％，特异性为75％。临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score）有助于呼吸机相关性肺炎进行量化的诊断，主要从体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养结果诊断呼吸机相关性肺炎，总分12分，一般以临床肺部感染评分＞6分作为诊断标准，与金标准相比其敏感性为77％，特异性为42％，而简化的临床肺部感染评分更便于临床评估。2005年美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）和美国感染病协会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎指南中首次明确提出，临床肺部感染评分可以用于协助肺部感染的诊断和指导抗生素的调整^[1]。

微生物学诊断是指对下呼吸道分泌物进行定量培养，确定诊断阈值，超过阈值，可考虑诊断呼吸机相关性肺炎，低于阈值一般认为是定植或污染。其目的是判断何种微生物为致病菌，以及是否开始抗菌药物治疗、选择何种抗菌药物。保护性毛刷（protected specimen brush）分泌物定量培养以＞10³cfu/ml为诊断标准，支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage）液定量培养以＞10⁴cfu/ml为诊断标准，气管抽吸分泌物培养以＞10⁶cfu/ml为诊断标准。特别强调在抗菌药物治疗前应留取标本，但不能因为需要留取标本或等待结果而延误抗菌药物治疗。

近年来部分研究显示，支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体I（sTREM-I）浓度的检测，也可作为早期诊断呼吸机相关性肺炎的手段，血浆降钙素原、支气管肺泡灌洗液中内毒素浓度检测，也可作为呼吸机相关性肺炎的筛选方法，阳性结果意味着需要更多的细菌学检测和及时经验性抗菌药物治疗，以及定期评价临床效果。

2．呼吸机相关性肺炎的治疗

重症感染及感染性休克导致患者病死率居高不下，一直在50％左右，为此2004年11个国际性组织在巴塞罗那联合推出了重症感染和感染性休克治疗指南，力争在全世界范围内通过教育和指南的推广，使重症感染和感染性休克的病死率在5年之内降低25％^[2]。而呼吸机相关性肺炎是目前重症医学科最常见的感染之一，早期合理的抗生素治疗和积极预防呼吸机相关性肺炎的发生非常重要。2004年加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成专家委员会，以及2005年美国胸科医师协会和美国感染病协会先后制定了基于循证医学证据的医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎方面的指南，对于医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的诊断和规范化治疗提出了许多建议^[1]、^[3]、^[4]。呼吸机相关性肺炎的治疗原则主要是根据病原菌是否存在多药耐药（MDR）危险性和肺炎发生的时间，结合本单位具体情况，早期及时应用合适、足量的抗菌药物，并根据微生物学涂片结果、培养和患者的临床治疗反应做相应调整。

近年来，在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎防治上，强调针对感染危险因素应用多种非抗生素抗感染策略集束化预防。根据循证医学证据，强烈推荐将半卧位、洗手、持续声门下吸引应用于机械通气患者呼吸机相关性肺炎的预防^[5]。近来研究显示早期经皮胃造瘘和洗必泰口腔护理也可以降低呼吸机相关性肺炎的发生率^[6]，^[7]。鉴于热湿交换器和封闭式吸痰在对于降低呼吸机相关性肺炎发生率方面无明确的临床循证医学证据支持^[8]～^[10]，目前并不推荐常规应用热湿交换器和封闭式吸痰。