三、严重感染与感染性休克的诊断

严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断，人们做了大量的工作，并不断形成新的共识。

1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸频率＞20次/分，或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg（4.3kPa）；④血白细胞＞12×10⁹/L、＜4×10⁹/L或幼稚型细胞＞10％。会议同时指出，由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。

临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（＜30ml/小时）超过1小时，或有急性神志障碍。这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。

2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证，认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标（如生物学指标）对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性（predisposition）、感染侵袭（insult infection）、机体反应（response）和器官功能不全（organ dysfunction）。该系统相应的反映：①病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；②致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；③机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；④器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。

从对感染过程的认识和对感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。

推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级）