附录七　2012 KIDGO急性肾损伤诊疗指南

急性肾损伤的发病率逐年升高。该指南根据2011年2月以前的文献资料制定和撰写。以指导急性肾损伤的临床诊断和治疗决策的制定。

该指南推荐意见的级别分为3级，即推荐、建议和未分级。推荐意见的支持证据质量分为4级，A～D级，其中A级最高，D级最低（附表14）。

附表14　指南支持证据质量

1．急性肾损伤（AKI）定义

1.1　急性肾损伤的定义与分级

1.1.1　急性肾损伤的定义为以下任何一项　未分级

·48小时内血肌酐增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；或

·已知或推测过去7天内血肌酐增加至≥基础值的1.5倍；或

·尿量＜每小时0.5ml/kg持续6小时

1.1.2　根据以下标准对急性肾损伤的严重程度进行分级（附表15）　未分级

附表15　急性肾损伤分级

1.1.3　应当尽可能确定急性肾损伤的病因　未分级

1.2　风险评估

1.2.1　推荐根据患者的易感性和暴露情况对急性肾损伤风险进行分级　1B

1.2.2　根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少发生急性肾损伤的风险　未分级

1.2.3　对急性肾损伤高危患者，测定血肌酐和尿量变化以早期诊断急性肾损伤　未分级

1.3　急性肾损伤高危患者的评估和一般治疗

1.3.1　及时对急性肾损伤患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素　未分级

1.3.2　通过测定血肌酐和尿量对急性肾损伤患者进行监测，并依照1.1.2的推荐意见对急性肾损伤的严重程度进行分级　未分级

1.3.3　根据分级和病因对急性肾损伤患者进行治疗（附表16）　未分级

附表16　根据分级对急性肾损伤患者进行治疗急性肾损伤分级

1.3.4　发生急性肾损伤后3个月对病情恢复、新发或既往慢性肾脏疾病加重情况进行评估　未分级

·如果患者发生慢性肾脏疾病，应当根据KDOQI慢性肾脏疾病指南进行治疗　未分级

·即使未发生慢性肾脏疾病，仍应将其作为慢性肾脏疾病的高危人群，并根据KDOQI慢性肾脏疾病指南中有关慢性肾脏疾病高危患者的推荐意见进行治疗　未分级

2．急性肾损伤的预防和治疗

2.1　血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗急性肾损伤

2.1.1　在没有失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为急性肾损伤高危患者或急性肾损伤患者扩容治疗的初始选择　2B

2.1.2　对于分布性休克合并急性肾损伤或急性肾损伤高危患者，推荐联合使用升压药物和液体复苏治疗　1C

2.1.3　对于围手术期高危患者或感染性休克患者，建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧代谢紊乱，以防止急性肾损伤的发生或恶化　2C

2.2　血糖控制与营养支持

2.2.1　对于重症患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在110～149mg/dl（6.1～8.3mmol/L）　2C

2.2.2　对于任何阶段的急性肾损伤患者，建议总热量摄入应达到每天20～30kcal/kg　2C

2.2.3　建议不限制蛋白质摄入，以预防或延迟肾脏替代治疗的治疗　2D

2.2.4　对于无需透析治疗的非分解代谢急性肾损伤患者，建议补充蛋白质每天0.8～1.0g/kg　2D对于使用肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，蛋白质补充每天1.0～1.5g/kg对于使用连续肾脏替代治疗或高分解代谢的患者，蛋白质补充应不超过每天1.7g/kg

2.2.5　建议急性肾损伤患者优先选择肠内营养支持　2C

2.3　利尿剂的使用

2.3.1　推荐不使用利尿剂预防急性肾损伤　1B

2.3.2　建议不使用利尿剂治疗急性肾损伤，除非在容量过负荷时　2C

2.4　血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽

2.4.1　建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗急性肾损伤　1A

2.4.2　建议不使用非诺多巴（fenoldopam）预防或治疗急性肾损伤　2C

2.4.3　建议不使用心房利钠肽（ANP）预防（2C）或治疗（2B）急性肾损伤

2.5　生长激素治疗推荐不使用重组人（rh）IGF 1预防或治疗急性肾损伤　1B

2.6　腺苷受体拮抗剂对于围产期严重窒息的急性肾损伤高危新生儿，建议给予单一剂量的茶碱　2B

2.7　预防氨基糖甙和两性霉素相关急性肾损伤

2.7.1　建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择　2A

2.7.2　对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，建议氨基糖甙类药物每日给药一次，而非每日多次给药　2B

2.7.3　当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，推荐监测药物浓度　1A

2.7.4　当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，建议监测药物浓度　2B

2.7.5　建议必要时局部使用（例如呼吸道雾化吸入，抗生素分子渗透）而非静脉应用氨基糖甙类药物　2B

2.7.6　建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B　2A

2.7.7　治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果能达到相同疗效，推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B　1A

2.8　其他预防重症患者发生急性肾损伤的措施

2.8.1　建议不要单纯为减少围手术期急性肾损伤或肾脏替代治疗需求而采用不停跳冠状动脉搭桥术　2C

2.8.2　对于合并低血压的重症患者，建议不使用N-乙酰半胱氨酸预防急性肾损伤　2D

2.8.3　推荐不使用口服或静脉N-乙酰半胱氨酸预防术后急性肾损伤　1A

3．造影剂诱导急性肾损伤

3.1　造影剂诱导急性肾损伤：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见1.1.1—1.1.2对急性肾损伤进行定义和分级　未分级

3.1.1　对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对造影剂相关急性肾损伤及急性肾损伤的其他可能原因进行评估　未分级

3.2　造影剂相关急性肾损伤高危人群评估

3.2.1　对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估发生造影剂相关急性肾损伤的风险，尤其应对既往肾脏功能异常者进行筛查　未分级

3.2.2　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，应当考虑其他造影方法　未分级

3.3　造影剂相关急性肾损伤的非药物干预措施

3.3.1　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，应当使用最小剂量的造影剂　未分级

3.3.2　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂　1B

3.4　造影剂相关急性肾损伤的药物预防措施

3.4.1　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，推荐静脉输注等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行液体补充　1A

3.4.2　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，推荐不单独使用口服补液　1C

3.4.3　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等张晶体液　2C

3.4.4　建议不使用茶碱预防造影剂相关急性肾损伤　2C

3.4.5　推荐不使用非诺多巴预防造影剂相关急性肾损伤　2C

3.5　血液透析或血液滤过的作用

3.5.1　对于造影剂相关急性肾损伤高危患者，建议不预防性使用间断血液透析或血液滤过清除造影剂　2C

4．透析治疗急性肾损伤

4.1　急性肾损伤肾脏替代治疗的时机

4.1.1　出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始肾脏替代治疗　未分级

4.1.2　作出开始肾脏替代治疗的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被肾脏替代治疗纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据尿素氮和肌酐的水平　未分级

4.2　急性肾损伤停止肾脏替代治疗的标准

4.2.1　当不再需要肾脏替代治疗时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或肾脏替代治疗不再符合治疗目标），应当终止肾脏替代治疗　未分级

4.2.2　建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复、缩短肾脏替代治疗疗程或降低肾脏替代治疗治疗频率　2B

4.3　抗凝

4.3.1　对于需要肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，需评估患者从抗凝中获得的利与弊来决定是否抗凝（附图1）　未分级

附图1　肾脏替代治疗治疗抗凝流程

4.3.1.1　如果急性肾损伤患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，推荐在肾脏替代治疗期间使用抗凝　1B

4.3.2　对于没有高危出血风险或凝血功能障碍、且未接受有效全身抗凝治疗的患者，有以下建议：

4.3.2.1　对于间断肾脏替代治疗的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施　1C

4.3.2.2　对于连续肾脏替代治疗抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌证，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素抗凝　2B

4.3.2.3　对于连续肾脏替代治疗抗凝，如果患者有枸橼酸抗凝禁忌证，建议使用普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施　2C

4.3.3　对于高危出血风险患者，如果未使用抗凝治疗，推荐肾脏替代治疗期间采取以下抗凝措施：

4.3.3.1　对于没有枸橼酸禁忌证的患者，建议连续肾脏替代治疗期间使用局部枸橼酸抗凝，而非不抗凝　2C

4.3.3.2　对于高危出血风险患者，建议连续肾脏替代治疗期间避免使用局部肝素化抗凝　2C

4.3.4　对于发生肝素诱导血小板减少患者，应停用所有肝素，推荐肾脏替代治疗期间使用直接凝血酶抑制剂［如阿加曲班（argatroban）］或Xa因子抑制剂［如达那肝素（danaparoid）或达肝癸钠（fondaparinux）］，而不应使用其他抗凝措施或无抗凝　1A

4.3.4.1　对于没有严重肝衰竭的血小板减少患者，建议肾脏替代治疗期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂　2C

4.4　急性肾损伤患者肾脏替代治疗时血管通路的建立

4.4.1　对于急性肾损伤患者，建议使用无套囊无隧道的透析导管进行肾脏替代治疗，而不应使用隧道导管　2D

4.4.2　急性肾损伤患者选择静脉置入透析导管时，静脉通路的选择

·首选：右侧颈内静脉

·次选：股静脉

·第三选择：左颈内静脉

·最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）　未分级

4.4.3　推荐在超声引导下置入透析导管　1A

4.4.4　推荐在置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后、首次使用前应拍摄X线胸片确认导管位置　1B

4.4.5　对于急性肾损伤需要肾脏替代治疗的重症患者，建议不在非隧道透析导管置管部位局部使用抗生素　2C

4.4.6　对于需要肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，建议不使用抗生素预防非隧道透析导管的导管相关感染　2C

4.5　急性肾损伤肾脏替代治疗的滤器选择对于急性肾损伤患者，建议使用生物相容性膜材料的透析器进行间歇血液透析或连续肾脏替代治疗　2C

4.6　急性肾损伤患者肾脏替代治疗模式选择

4.6.1　急性肾损伤患者应使用持续和间断肾脏替代治疗作为相互补充　未分级

4.6.2　对于血流动力学不稳定的患者，建议使用连续肾脏替代治疗而非标准的间断肾脏替代治疗　2B

4.6.3　对于急性脑损伤或患有导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的急性肾损伤患者，建议使用连续肾脏替代治疗而非间断肾脏替代治疗　2B

4.7　急性肾损伤患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择

4.7.1　急性肾损伤患者行肾脏替代治疗时，建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液　2C

4.7.2　合并休克的急性肾损伤患者行肾脏替代治疗时，推荐使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液　1B

4.7.3　合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的急性肾损伤患者行肾脏替代治疗时，建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液　2B

4.7.4　推荐急性肾损伤患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会（AAMI）有关细菌和内毒素污染的相关标准　1B

4.8　急性肾损伤肾脏替代治疗的剂量

4.8.1　应当在开始每次肾脏替代治疗前确定肾脏替代治疗的治疗剂量　未分级推荐评估实际治疗剂量以便进行调整　1B

4.8.2　肾脏替代治疗时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求　未分级

4.8.3　急性肾损伤患者采用间断或延长肾脏替代治疗时，推荐治疗剂量应达到Kt/V3.9/周　1A

4.8.4　急性肾损伤患者进行连续肾脏替代治疗时，推荐滤出液容量在每小时20～25ml/kg　1A这通常需要更高的滤出液处方剂量　未分级

（郭凤梅）