一、前沿学术综述

支气管哮喘（简称哮喘）是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病，其发病率和病死率不断升高。全球至少有1亿患者，其中儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道反应性增加，通常会出现广泛多变的可逆性气流受限。哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此，合理防治支气管哮喘至关重要。自1995年1月美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织首次发布“全球支气管哮喘防治倡议（global initiative for asthma，GINA）”以来，哮喘的防治有了长足的进步，诸如吸入疗法、吸入糖皮质激素（简称激素）为基础的分级阶梯疗法和“六部分综合防治方案”等治疗观点已经得到了哮喘学界的广泛认可。

尽管对哮喘的病理生理日臻了解及治疗药物不断增多，全球支气管哮喘防治倡议方案在我国也开始逐渐推广，但严重的哮喘病例依然较多，病死率仍较高。国内至今尚无全国范围内哮喘病死率的数据，尤其缺乏较长期的纵向研究资料。1999年中华医学会北京分会呼吸专业委员会对北京市16家大医院1988～1998年期间住院哮喘患者资料进行了分析，结果显示10年期间16家医院共收治6410例哮喘患者，且这些患者病情都是较复杂和严重的，其中死亡56例，病死率为0.86％。死亡原因主要有患者发病后就诊过晚，病情重，合并症及伴发病多，以及机械通气时机过晚，也有原来哮喘并不严重，因突发气道阻塞于数小时内死亡者。因此，如何识别重症哮喘并给予恰当的处理，特别是如何有效而安全地使用机械通气，是我们所面临的重要问题。

1．哮喘急性发作时严重程度评估

哮喘急性发作时其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情做出正确评估，以便给予及时有效的治疗。哮喘急性发作时严重程度评估见表7-1。一般而言，重度和危重哮喘均为重症医学科的收治对象。

表7-1　支气管哮喘急性发作的病情严重度分级

2．哮喘急性发作药物治疗的进展

（1）糖皮质激素治疗　糖皮质激素治疗包括全身性应用激素和吸入激素。

糖皮质激素是目前哮喘最有效的抗炎药，能迅速地缓解哮喘的急性发作症状，但全身使用糖皮质激素的不良反应大，故全身用药主要用于中、重度急性发作期哮喘。已有研究显示，糖皮质激素经胃肠道途径与经静脉途径同样能有效控制哮喘的急性发作，一般情况下可口服糖皮质激素。但若患者已有静脉通道或存在胃肠道的吸收功能障碍，可先考虑经静脉途径给药。另外，由于全身性应用糖皮质激素起效较慢（6～12小时）^[1]，故需尽早使用。一般而言，与300～400mg/天的氢化可的松等效剂量的糖皮质激素就能有效地缓解哮喘的急性发作症状。而对于哮喘持续状态的患者，推荐静脉使用甲强龙每6小时40～60mg，更大剂量并不能改善预后或使病情更快缓解。哮喘持续状态时急性气道阻塞、气雾剂难以进入气道，故雾化吸入糖皮质激素在治疗哮喘持续状态时的作用仍有异议。而在全身糖皮质激素减量后的数天内，吸入强效的糖皮质激素是有效的。长期口服糖皮质激素后长时间（几周）逐渐减量与短期内逐渐减量相比，无明显优势。2010年全球支气管哮喘防治倡议推荐成人急性发作期哮喘患者口服糖皮质激素治疗时间为7天，儿童为3～5天。

糖皮质激素吸入治疗是重症哮喘患者的有效治疗措施之一，可以有效预防哮喘急性发作和复发，且能达到与口服糖皮质激素相同的疗效。研究显示，哮喘急性发作时，糖皮质激素吸入治疗可以有效改善症状和肺功能，与单纯吸入沙丁胺醇相比，联合吸入糖皮质激素和沙丁胺醇更能有效地扩张气道。虽然糖皮质激素吸入治疗不能完全替代糖皮质激素的全身应用，但对于中、重度的急性哮喘发作患者，高剂量糖皮质激素吸入联合全身性应用糖皮质激素更有助于控制病情，并减少哮喘的急性发作^[2]。

定量雾化吸入装置具有成本低、使用方便等优点，因此，可作为糖皮质激素吸入的首选方式。目前没有确切证据表明其他雾化装置的疗效优于定量雾化吸入装置^[3]。另外，以氢化氟烷（hydrofluoroalkane）和氟利昂（chlorofluorocarbon）为助推剂的定量雾化吸入装置的治疗效果和安全性相似，但氟利昂可污染环境，所以，临床中应尽量减少以氟利昂为助推剂的定量雾化吸入装置的使用^[4]。

（2）短效β₂受体激动剂　短效β₂受体激动剂是哮喘急性发作期最常用、且起效较快的平喘药。最新全球支气管哮喘防治倡议推荐使用定量雾化吸入装置和储雾罐吸入短效β₂受体激动剂。因为在相同药物剂量的条件下，与其他雾化器相比，应用定量雾化吸入装置和储雾罐能更快速控制症状、减少副作用和缩短住院时间。对于不能使用定量雾化吸入装置的患者，如严重呼吸窘迫患者，可考虑使用喷射雾化器，同时用氧气作为气体驱动源，可减少重症患者严重低氧血症的发生。

短效β₂受体激动剂持续与间断雾化治疗，对于哮喘急性发作患者的疗效仍有争议。研究显示持续雾化吸入治疗能够增加患者的呼气峰流速并可能降低住院率。另外，对于住院的哮喘急性发作期患者，与较常规的定时（每4小时）雾化吸入治疗相比，按需雾化吸入治疗能降低住院时间和减少短效β₂受体激动剂的使用剂量。所以，急性发作期的哮喘患者初始可给予持续的雾化吸入治疗，住院后选择按需雾化吸入治疗较为合适。

虽然已证实长效β₂受体激动剂能减少慢性稳定期哮喘患者的急性发作次数，但有关急性发作期应用与疗效的研究还较少。有研究显示福莫特罗和沙丁胺醇类似，具有起效快的特点，且能长时间改善患者的肺功能^[5]。另外，有荟萃分析显示^[6]，长效β₂受体激动剂与吸入糖皮质激素联合应用可能对轻度急性哮喘发作患者有效。关于长效β₂受体激动剂在哮喘急性发作中的应用和作用，仍需进一步随机对照研究来证实。

（3）M胆碱能受体阻滞剂　M胆碱能受体阻滞剂可通过降低迷走神经张力而舒张支气管，但其舒张支气管作用较β₂受体激动剂弱，起效也较缓慢。2010年全球支气管哮喘防治倡议推荐联用M胆碱能受体阻滞剂和β₂受体激动剂雾化吸入治疗急性发作期哮喘患者，因为二者联用较单用更能有效地扩张气道，改善第一秒用力呼气容积和呼气峰流速，且具有起效快，效用时间长和降低住院率等优点。但最近有研究显示，持续雾化吸入M胆碱能受体阻滞剂和短效β₂受体激动剂，与单纯持续雾化吸入β₂受体激动剂相比，在改善肺功能方面没有显著差异^[7]。

（4）茶碱类　茶碱类药物用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的治疗已有数十年的历史，与短效的β₂受体激动剂具有等同的支气管舒张作用。对于轻度急性发作患者，静脉输入茶碱可以显著改善肺功能和缓解呼吸困难症状^[8]。传统认为茶碱只具有舒张支气管平滑肌作用，且安全范围小，所以限制了其应用。现在认为茶碱还有其他作用，如抗炎、免疫调节、拮抗腺苷受体、诱导B细胞凋亡、增加膈肌张力、减轻膈肌疲劳等。茶碱的治疗剂量与中毒剂量相近，使用过程中应监测血药浓度。茶碱缓释剂可以维持有效的血药浓度，是理想的茶碱制剂。

（5）硫酸镁　硫酸镁亦具有舒张支气管的作用，但一般不主张对急性发作期哮喘患者常规静脉滴注硫酸镁。最新全球支气管哮喘防治倡议推荐，若出现下列情况可以考虑使用：①第一秒用力呼气量预计值为25％～30％；②对初始治疗无效的成人或儿童；③初始治疗1小时后，第1秒用力呼气量仍未超过预计值的60％。一般可在20分钟内静脉推注2g硫酸镁。

此外，最新的两项系统回顾研究显示，与单用短效β₂受体激动剂相比，硫酸镁雾化吸入与短效的β₂受体激动剂雾化吸入联合应用，可更有效地改善急性发作期哮喘患者的肺功能并降低住院率，尤其有利于重症哮喘患者的治疗^[9]，^[10]。

（6）氦氧混合气　氦氧混合气能减少小气道由于狭窄和黏膜表面分泌物增多所引起的湍流发生，从而降低气道阻力，减少呼吸功和氧耗，并有利于二氧化碳排出。可试用于重度哮喘患者。目前主要应用于标准治疗失败的患者。

（7）白三烯拮抗剂　白三烯是引起气道痉挛、气道变应性炎症的介质之一，在哮喘发病中起关键作用。目前已投入临床使用的白三烯拮抗剂主要为其受体拮抗剂（扎鲁司特和孟鲁司特）。每日两次20mg扎鲁司特口服能有效地改善哮喘的症状，并显著改善纤毛摆动^[11]。最近一项多中心的随机双盲研究显示，扎鲁司特不仅能改善急性发作期哮喘患者的肺功能和症状，而且能减少急性发作期哮喘的复发率^[12]。

（8）其他治疗　主要包括抗生素治疗和黏液溶解剂和胸部物理治疗。哮喘患者一般不常规使用抗生素，当患者出现发热、咯脓痰等细菌感染的征象时才考虑使用。目前没有确切的证据表明黏液溶解剂和胸部物理治疗对急性发作期哮喘有效。