一、前沿学术综述

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见病、多发病，病死率高，其主要特征为肺功能缓慢减退及进行性气流受限，不完全可逆，严重影响患者的劳动能力和生活质量，目前尚无完全治愈的方法。2002年世界卫生组织（WHO）公布的资料显示，目前COPD居世界上所有死亡原因的第5位，预计到2020年，COPD将成为第3大死亡原因，而COPD患者在漫长的病程中，每年平均急性加重2～3次，成为COPD患者住院和死亡的最重要原因。COPD急性加重会导致很多负面效应，如降低病人的生活质量、损伤肺功能和增加社会经济成本。有资料显示，住重症医学科的COPD患者病死率可达15％～24％，年龄＞65岁的患者的病死率更高达30％[1]。因此，如何对急性加重期COPD进行有效的管理具有非常重要的现实意义。近年来，针对慢性阻塞性肺疾病急性发作的呼吸支持和药物治疗技术均取得了显著进展，概述如下。

1．呼吸支持技术

呼吸支持技术是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作必不可少的手段，其主要作用是提供生命支持，为原发病的治疗争取时间。常用呼吸支持技术包括无创正压通气技术（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）和有创正压通气技术（invasive positive pressure ventilation，IPPV）。近年来，有多项随机对照研究显示，对于慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，早期无创正压通气的治疗能在短期内明显缓解呼吸困难症状，提高动脉血pH值，降低动脉血二氧化碳分压，并能降低气管插管率、住院时间和住院病死率[2]。对于无创正压通气禁忌或使用无创正压通气失败的严重呼吸衰竭患者，应及早气管插管改用有创正压通气。此外，以无创正压通气辅助有创正压通气撤机，即早期拔管改用无创正压通气的有创-无创序贯通气策略，可使患者的机械通气时间明显缩短，呼吸机相关性肺炎的发生率和住院病死率也显著降低[3]，[4]，显著地改善了慢性阻塞性肺疾病急性发作的治疗效果。

2．支气管扩张剂

吸入型短效β2肾上腺素受体激动剂是慢性阻塞性肺疾病急性发作最常用的支气管扩张剂，主要用于短期内控制症状，包括沙丁胺醇（albuterol）和特布他林（terbutaline）。M胆碱受体阻滞剂是另一类支气管扩张剂，如异丙托溴铵（ipratropium bromide）。而最近上市的一种高选择性抗胆碱能药噻托溴铵（tiotropium bromide）具有血药浓度维持时间长、副作用小等优点[5]。β2肾上腺素受体激动剂和M胆碱受体阻滞剂均可以达到有效扩张支气管的作用，尽管没有充足的证据证实两者的联用会进一步扩张支气管[6]，但若β2肾上腺素受体激动剂达到最大剂量后仍未显效，可考虑联用M胆碱受体阻滞剂。

几项小样本的临床研究显示，长效与短效β2肾上腺素受体激动剂（如福莫特罗）相比，长效β2肾上腺素受体激动剂同样可以有效扩张支气管[7]，[8]。另有研究显示，福莫特罗和噻托溴铵都可以显著增加第一秒用力呼气量、用力肺活量和静息状态下深吸气量，且两者合用较单用肺功能改善更为明显[9]。

支气管扩张剂的吸入有赖于相应的雾化装置，研究显示，定量雾化吸入器和喷射雾化器（jet neubilizer）是支气管扩张剂有效舒张支气管的重要工具，但雾化吸入器简单、便携、便宜。为增加药物的吸入效率，可将雾化吸入器与储雾罐（spacer）合用。

氨茶碱是治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的二线用药。严重慢性阻塞性肺疾病急性发作患者若对短效支气管扩张剂无效时可以加用口服或静脉使用的氨茶碱以缓解气道痉挛。在确定使用茶碱类药物之前要考虑到其副作用，使用时应注意监测血药浓度，防止茶碱中毒。最近研究指出，低浓度茶碱（5～10mg/L）在COPD治疗中既能发挥抗炎作用，又因其血药浓度低，中毒等副作用少，有望成为COPD的长期治疗手段之一[10]。

3．糖皮质激素

已有大量的研究证实，经口服或静脉使用糖皮质激素具有扩张支气管和减轻COPD急性期炎症反应的作用，能迅速帮助慢性阻塞性肺疾病急性发作患者恢复肺功能和缓解急性期症状。临床常用的糖皮质激素有甲基泼尼松龙（甲基强的松龙）、地塞米松和氢化泼尼松等。研究显示，甲基泼尼松龙与地塞米松相比，更能明显地改善肺功能[11]。小样本随机对照研究显示，甲基泼尼松龙长期治疗（10天）与短期治疗（3天）相比，能更有效地改善肺功能和缓解呼吸困难等症状[12]，但应用大剂量糖皮质激素（每天甲基泼尼松龙＞80mg）可能会延长住院时间[13]。2011年全球慢性阻塞性肺疾病防治倡议（the global initiative for chronic obstruction lung disease，GOLD）推荐慢性阻塞性肺疾病急性发作患者每日口服氢化泼尼松30～40mg，疗程7天～10天。最近研究显示口服糖皮质激素可增加慢性阻塞性肺疾病急性发作患者无创通气治疗的成功率并缩短通气支持时间[14]。

有关评价雾化吸入糖皮质激素疗效的研究近年逐渐增多。一项随机对照研究显示，糖皮质激素雾化吸入与口服给药均能显著改善气流受限（第1秒用力呼气量平均增加100～160ml），缓解急性期症状，但雾化治疗的副作用更少。目前尚没有研究显示雾化吸入与静脉或口服用药在肺功能改善方面的显著性差异[15]，[16]。

4．抗生素

COPD急性发作大约有80％由支气管肺部感染所造成，合理使用抗生素是必要的。一般认为出现下列情况应给予抗生素治疗：出现脓痰伴呼吸困难加重或痰量明显增加；需正压机械通气（包括有创和无创通气）的严重慢性阻塞性肺疾病急性发作。

慢性阻塞性肺疾病急性发作的严重程度不同，其病原微生物的类型亦随之改变。病情较轻患者主要的病原菌以流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌多见；病情严重、需接受机械通气治疗者则以肠道革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌比较多见。2006年在法国进行的一项研究也得到了相同的结果[17]。因此，有严重肺功能损害的患者可能从抗生素治疗中获益更多。

抗菌药物应根据患者临床情况、痰液性质、当地病原菌感染趋势及细菌耐药情况合理选用。一般抗生素治疗3～10天。但有20％～30％患者对经验性治疗没有反应，此时需重新评估急性发作的原因（如心力衰竭、肺栓塞等）和重新进行病原学检查。

5．新一代治疗药物

最近很多学者尝试从细胞和分子水平阻止COPD气道阻塞的进展。新一代治疗药物主要以抗炎为基本作用机制，初步显示了一定的临床疗效，但仍需大量的基础和临床研究来证实。主要包括以下几类：①磷酸二酯酶4抑制剂[18]；②炎症介质抑制剂[19]；③抗氧化类药物[20]；④抗蛋白酶类药物[21]等。

6．氦氧混合气

氦氧混合气是一种低密度的混合气体，能减少气体湍流的发生，降低气道阻力，从而减少呼吸功耗[22]。回顾性研究显示，早期使用氦氧混合气治疗，可以显著缩短哮喘患者住院时间，降低气管插管率及病死率。但荟萃分析显示，目前仍没有充足的证据证实氦氧混合气可作为慢性阻塞性肺疾病急性发作的有效治疗手段[23]。

7．黏液溶解剂

荟萃分析显示[24]，不同黏液溶解剂对慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的肺功能均没有改善作用，亦不能明显缩短急性加重期时间。

8．其他治疗

通过器械和手动的胸部物理治疗并不能改善慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的症状和肺功能[24]。但临床上，对于痰液较多或存在肺不张的患者可给予胸部物理治疗。此外，加强营养支持对于慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的治疗也非常重要。