一、前沿学术综述

自1963年在人体成功地完成了世界第一例肝脏移植到现在，全球接受肝移植患者已达6万例，最长生存达29年。我国肝移植事业虽然起步较晚，但发展较快。1977年我国仅有2家单位共完成2例肝移植手术（不包括港澳台地区），而到2005年底，据中华器官移植杂志和全国肝移植协作组统计，我国肝移植累计完成例数已经超过8000例，仅2005年一年就施行了约3000例。肝移植作为目前治疗终末期肝病的唯一有效手段已被社会各界所接受。在经历了两次发展高潮以后，我国肝移植正逐步进入平稳发展期，这一阶段不再是单纯追求例数的增加，而是从提高术后长期存活率等多个层次提出更高的要求。

术前（Child-Turcotte-Pugh，Child评分）和（Unite Network for Organ Sharing，美国纽约器官分级）分级曾经被广泛地用于供肝的合理分配，但该类分级所包含的等级较少，同一等级内可能会有大量患者，所以有时较难决定谁更需优先手术。2002年2月美国纽约器官分级将终末期肝病模型（Model for End-stage Liver Disease）作为成人肝移植的新标准。Onaca等[1]根据移植前的评分将患者分为＜15、15～24、＞25分3个层面，发现术后3、6、12、18及24个月生存率与终末期肝病模型评分有明显关系，分值越高患者移植后生存率越低。美国梅奥医学中心（Mayo Medical Center）的Patrick认为[2]，终末期肝病模型评分＞24或终末期肝病模型评分＞18伴有全身炎症反应综合征是慢性肝脏疾病急性加重致肝衰竭患者肝移植后死亡的高风险因素。因此移植前行终末期肝病模型评分对预测肝移植术后患者生存率有一定的意义。

Douglas等[3]指出，终末期肝病模型评分＜21时，终末期肝病模型评分、低钠血症和持续性的腹水均是患者早期死亡率的预测因子，当终末期肝病模型评分＞21分时，仅仅终末期肝病模型分级本身是患者预后预测因子。众多研究[4]～[6]表明，水和钠潴留是终末期肝病严重程度的决定因子和预后预测因子。血清钠值是对于终末期肝病患者待肝期间预后的良好预测指标。最近有学者指出，在部分伴有持续腹水、低钠血症（血清钠＜135mmol/L）的患者中，虽然终末期肝病模型评分较低，却有较高的移植前死亡率。并且随着低钠血症的进一步恶化，死亡危险度逐渐增加[3]。因此提出了终末期肝病模型—Na的概念。将血清钠应用于对终末期肝病患者预后评估的研究较多，其中来自我国台湾省的Teh-laHuo等[7]提出了“终末期肝病模型评分/血清钠比率指数”，即“MESO指数”将终末期肝病模型评分/血清钠值用于评估肝硬化患者的预后。作者认为，终末期肝病模型评分/血清钠比率指数，可以预测肝硬化患者的近期和远期预后。但是，终末期肝病模型评分/血清钠比率指数本身具有分布范围狭窄的特点，故其在实际应用过程中具有一定的局限性。

随着肝移植例数的逐年增加，供体不足的问题已成为制约肝移植发展的瓶颈之一。肝移植手术的适应证逐步扩大，肝源则日益紧张，移植学家们为肝源的有效利用及新肝源的开拓也尝试了多种新移植术式，扩展供肝来源的方式也越来越多。这其中包括通过外科技术的进步而开展活体肝移植及劈离式肝移植、通过中国捐献体系的建立从而使供肝捐献数量增多、以及扩大标准供肝即边缘供肝的使用。

1989年Strong等[8]利用成人左外侧叶肝对一个胆道闭锁的患儿成功实施了世界首例活体肝移植，1994年Yamaoka等[9]成功开展了首例成人活体右半肝移植。进入21世纪，活体部分肝移植在全球范围内得到迅猛发展。依据中国肝移植注册系统统计数据，2007和2008年活体移植例数达到峰值，每年均达到400例以上，各占全年移植例数的19％或以上。截止2010年6月，国内共完成1483例活体肝移植，活体肝移植技术也随之日趋成熟。虽然活体肝移植能够取得良好的效果，但仍需重视活体肝移植受者的并发症。研究表明，胆道并发症是活体肝移植最常见的并发症，发生率为15％～30％，其中胆漏是最常见的并发症。肝动脉栓塞以及腹腔感染的发生率均高于尸体肝移植，而熟练的技术能够在很大程度上减少并发症的发生[10]。

自体肝移植已有20余年历史，但开展很少。德国Pichlmayer教授于1988年最早实施自体肝移植[11]，随后Hannoun等对该技术进行了改进和简化。自体移植是目前肝脏外科难度系数最高、最需多学科共同协作的一种外科技术，中国2005～2007年间仅开展8例。

多米诺肝移植是一种针对家族性淀粉样多发性神经病（familial amyloidotic polyneuropathy，FAP）的手术术式。原位肝移植1990年被用于治疗FAP，并成为目前治疗该病的唯一方法。来自西班牙1999/2009肝移植统计网的数据显示，多米诺肝移植后的生存率稍高于尸体肝移植和活体肝移植。中国自2006年开展第1例多米诺肝移植，目前开展很少。

劈离式肝移植最早由Pichelmayr和Bismuth提出，并逐渐在世界各大移植中心开展。劈离式肝移植最常应用于一个成人受者和儿童，目前也越来越多应用于成人之间。随着劈离式肝移植技术的进步和手术医生水平的提高，采用劈离式肝移植的术后生存率不断提高，术后发生血管和胆道并发症的风险也在可接受的范围内[12]。Yersiz等[13]研究发现，该机构1991/2005间进行的110例劈离式肝移植，受体存活率、移植物存活率与全肝移植相当。来自英国的King'sCollegeHospital在1994～2000年为80例儿童实施劈离式肝移植。随访研究表明：术后1、3年受者生存率分别为93.5％和88.1％，移植物存活率为89.7％和86.1％。而肝血管并发症及胆道并发症发生率分别仅为7.5％和8.7％，与全肝移植相当[14]。目前，劈离式肝移植在欧洲和澳洲开展较多，并逐渐扩展到双成人受者的肝移植，开展处于上升趋势。而国内2002年开展第一例劈离式肝移植，截止到2009年，仅进行72例[15]。

辅助性肝移植能帮助急性肝衰竭的患者稳妥地渡过肝衰竭期，待受体原肝（native liver，NL）肝细胞再生和肝功能恢复正常后可停用免疫抑制剂。辅助性肝移植的常用术式主要有3类，其中，辅助性部分原位肝移植（auxiliary partial orthotopic liver transplantation）现在已经成为肝移植的标准术式。该方法将原左半肝或右半肝切除，再植入劈裂的部分供肝于原位。随着手术方式的改进和上述各种技术问题的解决，辅助性肝移植的适应证将不断扩大，与原位肝移植互为补充。

心死亡供体近几年也开始有所增加。心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death）始于美国。1995年Pittsburgh和Madison的医疗团队首先报道了心脏死亡器官捐献移植案例[16]，[17]。2009年11月底，中国红十字会总会在北京召开了心脏死亡器官捐献试点工作研讨会，会上决定制定心脏死亡器官捐献工作指南。随后，全国人体器官捐献试点工作正式开展。天津、浙江、广东等11个省市成为首批试点地区。截至2012年2月29日，通过人体器官捐献试点工作渠道，我国大陆实现心脏死亡器官捐献共196例，捐献大器官511个（其中肝脏161个、肾脏342个、心脏5个、肺3个）。

国外资料显示，应用心脏死亡器官捐献供体能够增加8％的移植数量，甚至能够达到25％[18]。既往文献报道心脏死亡器官捐献供体原发性移植物失功的发生率高达12％，胆道并发症的发生率高达60％[19]。而近来报道显示心脏死亡器官捐献供体并发症的发生率并不高于其他类别的供体。通过可控的程序性撤除生命支持所获得的心脏死亡器官捐献供体，其1年的患者和移植物存活率可高达100％，3年存活率分别为89.5％和68.4％，5年存活率分别为89.5％和63.2％[20]。

在原位肝移植术后开始阶段，较典型的血流动力学状态是高心排出量、低体循环阻力及高氧输送状态，少有完全正常的血流动力学状态。如果患者早期不出现高血流动力学状态，常常病死率较高。血容量过多、右房压过高易导致肝淤血，对供肝造成损害。在2011年6月于西班牙举行的第17届国际肝移植学会（International Liver Transplantation Society）上，有专家认为在移植部分供肝时监测受者血流动力学是很有必要的[2]。为避免开通血流即刻出现过高的灌注压，在处理时需考虑受者原始肝脏的门静脉压、临时性门腔静脉分流时的门静脉血流数据，有效的入肝血流调节有利于减小部分移植肝的体积。

关于移植术后感染方面，参加此次会议的法国巴黎第11大学（Université Paris Ⅺ）Faouzi Saliba教授则指出，感染是肝移植后受者死亡的主要原因，其中革兰阳性菌感染占69.1％，侵袭性真菌感染也不少见。巨细胞病毒感染使移植后1年受者病死率增加。一些移植中心还出现了较多的耐药菌株，如抗甲氧西林金黄色葡萄球菌、抗万古霉素肠球菌。出现耐药菌的风险因素包括抗生素使用史、反复住院、有创操作、二次移植和胆道并发症等。加强控制感染的措施包括对受者和环境进行微生物监测、对机会性感染进行预防和给予抢先治疗等。

另外一个常见并发症是代谢综合征。近年发生率呈逐渐上升的趋势，其中丙型病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝病是重要的危险因素。移植后代谢综合征与移植后心血管疾病、终末期肾病、进展性丙型病毒性肝炎和恶性肿瘤的发生相关。防治措施包括监测血脂、血压和控制慢性肾病，以及进行减肥手术。

在免疫抑制剂的进展方面。免疫抑制剂的使用更加规范化，关于移植后免疫耐受的研究一直都是移植学专家们热衷的领域。一项关于可控性耐受在儿童和成人肝移植中的诊断和预测价值的研究发现，至少13个外周血中的基因组能预测成人和儿童可控性耐受的表型，其中在儿童中的预测更好。

此外，对术后如何预防乙型肝炎和丙型肝炎的复发以及肿瘤的复发也一直受到关注。乙型肝炎免疫球蛋白联合核苷类抗病毒药物，可以使移植术后乙型肝炎的复发和乙型肝炎变异问题得到部分解决，但对丙型肝炎的复发和移植肝内肝外肿瘤复发尚未找到满意的解决方法，也是尚待解决的难题。

另外，影像学在肝移植围手术期发挥越来越重要的作用，尤其是准确的供体影像学评估是开展活体肝移植的先决条件，也应进一步强化其在围手术期处理中的地位。

总之，随着新的移植术式的不断发展，以及供肝肝源多途径的扩展，肝移植患者的围手术期管理显得更为重要。更应该从供肝的获取、保存、植入以及术后管理等各个环节采取有效的措施，最大程度减少各种并发症的发生。