一、前沿学术综述

1．氧气疗法

氧气是机体组织细胞能量代谢所必需的物质。必须有充足的氧气，细胞才能维持其生理功能。机体对氧气的生理需求和缺氧对机体的危害，使临床医师充分认识到氧气的重要性，特别是在危重患者的救治中，氧疗具有重要的治疗作用。

（1）氧疗的目的

纠正低氧血症：增加吸入氧浓度，提高肺泡氧分压，可不同程度地纠正低张性低氧血症。正常情况下，从大气到组织细胞各个水平的氧分压值见图9-1，20mmHg为细胞无氧代谢阈值，氧分压＜20mmHg，组织细胞即开始无氧代谢。纠正低氧血症对防止组织缺氧具有重要意义。

图9-1　从大气到组织细胞各个水平的氧分压值梯度

降低呼吸功：低氧血症和缺氧及其引起的酸中毒刺激呼吸中枢，作为代偿性反应，呼吸频率加快、通气量增加，引起呼吸肌做功增加，结果呼吸氧耗增加，可能形成恶性循环，导致低氧血症加重。提高吸入氧浓度，可降低机体对通气的需要，从而降低呼吸功。

减少心肌做功：低氧血症或缺氧可引起心血管系统发生代偿性反应，使心率增快、心输出量增加、外周血管收缩、血压升高，其结果是心肌做功增加，心肌氧耗增加，可能加重心肌的氧供和氧需的失衡。提高吸入氧浓度，可纠正低氧血症，缓解心血管系统的代偿性反应，减少心肌做功。

（2）氧疗的装置　根据氧疗系统提供的气体是否能够满足患者吸气的需要，一般将氧疗装置分为高流量系统和低流量系统。值得注意的是，高流量与低流量并不等同于高浓度与低浓度吸氧。不同氧疗装置氧流量与吸入氧浓度之间的关系不同。

（3）氧疗效果的评价　氧疗的目的不仅在于纠正低氧血症，更为重要的是维持心血管系统和呼吸系统的功能，保证组织器官足够的氧供。氧疗实际上是纠正组织缺氧的重要手段之一。因此，对氧疗的评价不仅包括对器官功能进行评估，而且也应包括器官组织氧代谢的评估。

（4）氧疗的副作用　氧疗在临床治疗中有重要作用，但临床医师对氧气的毒性普遍认识不足。氧气实际上也是一种“药物”，不但应注意其使用剂量，还应注意其毒副作用。氧疗的毒副作用主要与高浓度吸入有关，其中最主要的副作用有去氮性肺不张和氧中毒。

2．人工气道的建立和管理

人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是危重症患者常用的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。

建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。

人工气道的建立使患者上呼吸道功能丧失，而继发感染、气管导管意外脱出或梗阻等又会加重病情，甚至危及生命。如果气道管理仅作为一项医生和护士分开训练和管理的普通技术，就容易造成医生忽视人工气管建立后的气道管理；护士往往被动配合医生完成人工气道的建立，缺乏主动判断和实施意识；医护之间缺乏沟通而没有及时预见性地评估气道状况，将致错过关键的处理时机。规范的气道管理可减少人工气道并发症。由此可见，气道管理是维系生命最重要的措施之一，体现了重症医学科的救治和管理水平。

2004年加拿大危重病学会和危重病临床试验组联合专家委员会，以及2005年美国胸科学会和感染疾病学会，先后基于循证医学证据制定了院内获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎方面的指南^[1]，^[2]，针对人工气道管理和非抗生素预防策略方面提出了指导性意见。而近年来关于建立人工气道的方式及时机的选择、气管导管声门下潴留物的引流和气道湿化等相关方面又有新的研究，为临床治疗的具体实施提供了更多的依据。

气管插管和气管切开是临床上常用的建立人工气道方法。在循环严重不稳定的情况下，即使动脉氧合尚能维持也应早期开放气道进行有创机械通气，纠正组织缺氧。当然，在紧急开放气道时更应关注是否存在困难插管。

1985年经皮扩张气管切开术首次应用于临床，随着科技的发展，切开技术和器材在不断改进，近年来在国内广泛应用，并出现了许多改良技术。在气管切开方式的选择方面，经皮扩张气管切开术相对于传统的直视下气管切开术，显示出一定优势，可缩短手术操作时间和减少气管切开的并发症，并可能减少重症医学科住院时间和医疗费用^[3]。随着医疗技术的发展，经皮扩张气管切开已被应用于急诊创伤、凝血功能障碍的患者^[4]～^[6]。对于需要长期机械通气或保留人工气道的患者，研究表明早期气管切开（平均机械通气时间为7天），可降低机械通气时间和重症医学科住院时间，但不降低呼吸机相关性肺炎发生率和病死率^[7]，^[8]。

在人工气道管理方面，应维持合适的气囊压力（气囊压力一般维持在25～35cm H₂O），可以通过气囊压力测定仪测定，或通过寻找最小封闭压力和最小封闭容积调整气囊压力，有效的声门下吸引可减少误吸，防止呼吸机相关性肺炎。研究显示，持续声门下吸引可以延缓呼吸机相关性肺炎的发生，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，且能明显降低费用^[9]。

对于危重病患者，尤其建立人工气道者，合适的气道局部湿化非常重要，这在输液量严格控制的患者中尤为必要。近年来，新型的湿热交换器、附加电加热丝管路加热的湿化器逐渐运用于临床。相对于加温湿化器，湿热交换器操作方便，有利于感染控制，减少管路细菌的定植，但在降低呼吸机相关性肺炎发生率方面尚无明确的证据^[10]，^[11]。