附录五　2012重症成人患者疼痛、烦躁和谵妄处理临床实践指南 - 二、指　南 - 《ICU主治医师手册》

二、指　南
- （一）重症患者的疼痛、烦躁和谵妄的监测方法
- （二）重症成人患者疼痛、烦躁和谵妄的集束化治疗

二、指　南

（一）重症患者的疼痛、烦躁和谵妄的监测方法

对比2002年指南，2012年指南专家组更强调了对疼痛、烦躁和谵妄的监测。在比较了6项疼痛尺度、10项镇静尺度和5项谵妄监测尺度后，筛选出了最适宜于重症患者疼痛、烦躁和谵妄的监测方法。

1．疼痛的监测方法

建议对所有重症成人患者常规进行疼痛监测（1B）。但疼痛是一种主观感觉，轻重程度难以用客观指标评估，因此不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）进行重症医学科的疼痛评估（2C），但生命体征可作为需要进一步疼痛评估的依据（2C）。

对于神志清楚、可自我报告疼痛的患者，最可靠和有效的疼痛监测指标是患者的自述，可采用语言分层评分（verbal rating scales）、视觉模拟评分（visual analogue scales）或者面部表情评分法（faces pain scale）进行监测；不能自我报告疼痛的患者（脑外伤除外），最有效和可靠的方法是疼痛行为量表（behavioral pain scale）（附表8）和重症监护疼痛观察工具（critical-care-painobservation tool）（B）（附表9）。

附表8　疼痛行为量表^*

总分3～12分，3分无痛，分值越高疼痛越重，12分最痛

附表9　重症监护疼痛观察工具

2．躁动/镇静的监测方法

对于非昏迷和非瘫痪的成人重症患者，不建议将脑功能客观监测作为镇静深度的主要监测手段。因其不足以替代主观性镇静评分系统（1B）。评估成人重症患者镇静质量和深度最可靠和有效的方法是Richmond躁动镇静评分（richmond agitation-sedation scale）和镇静躁动评分（sedation-agitation scale）（B），见附表10、附表11。

附表10　Richmond躁动镇静评分

附表11　镇静躁动评分

3．谵妄的监测方法

谵妄是由多种原因所致一过性的意识混乱状态，在重症发病率高达80％，患者一旦发生瞻望妄，将导致住院期延长、医疗费用及死亡率显著增加。因此建议对重症成人患者常规进行谵妄监测（1B）。最可靠和有效的重症成人患者谵妄监测手段是重症患者精神错乱评估法和重症谵妄评估量表。

重症患者精神错乱评估法主要包含以下几方面：①突然发作的精神状态改变或波动；②注意力不集中；③思维紊乱或意识清晰度下降。如果患者同时存在以上三个表现，则可诊断存在谵妄。

重症医学科谵妄评估量表见附表12。

附表12　重症谵妄评估量表^*

正常0分；1～3分＝亚综合征谵妄（Subsyndromal Delirium）；≥4分＝谵妄

（二）重症成人患者疼痛、烦躁和谵妄的集束化治疗

在SCCM2012年会上，“iPAD”指南小组制定了重症成人患者疼痛、烦躁和谵妄的集束化治疗，使重症成人患者镇静镇痛治疗更加规范化。

1．疼痛的集束化治疗

（1）疼痛评估：可自我报告患者采用视觉模拟评分、语言分层评分或面部表情评分进行评估；不能自我报告者采用疼痛行为量表或重症监护疼痛观察工具评估。

（2）疼痛治疗：

1）药物治疗：首选阿片类药物，可快速起效和消除疼痛。对非神经病性疼痛，静脉使用阿片类药物；对神经病性疼痛，静脉用阿片类药物加用肠内加巴喷丁或卡巴咪唑；应用非阿片类药物（醋氨酚、非甾体类消炎药、氯胺酮）有可能减少阿片类药物的剂量，并减少药物相关副作用。

2）非药物治疗：生物反馈、音乐治疗、放松等。

3）操作前预镇痛：提倡在重症医学科进行有创性和潜在疼痛性操作（比如拔除胸管）时采用预镇痛治疗，治疗方法是阿片类药物结合非药物治疗。

2．烦躁的集束化治疗

（1）评估镇静水平及相应处理：

1）每1～2小时评估Richmond躁动镇静评分或镇静躁动评分是否达标，如患者遵从指令、无烦躁或焦虑，则Richmond躁动镇静评分＝0～-1、镇静躁动评分＝4。

2）达到以上条件的患者，无需镇静；

3）镇静不足（Richmond躁动镇静评分＞0、镇静躁动评分＞4），给予镇静治疗；

4）镇静过度（Richmond躁动镇静评分＜-1、镇静躁动评分＜4），停用镇静镇痛治疗，评估至达到以上标准；重新开始镇静，起始用药剂量为先前剂量的50％。

（2）镇静治疗：

1）重症患者应在镇痛基础上进行镇静治疗，称为“镇痛性镇静”（analgosedation）或“镇痛为先的镇静”（analgesia-first sedation，A-1sedation），可达到更为良好的镇静效果，并减少镇静药物用量。

2）建议对重症的成人患者调整镇静药物，维持浅水平镇静，而不是深度镇静，除非有临床禁忌（1B）。

3）建议对机械通气成人患者，常规采用每日中断镇静或靶水平浅镇静（1B）。

4）提倡首选非苯二氮镇静药（丙泊酚或右旋美托嘧啶），次选苯二氮药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以便改善重症成人机械通气患者的临床结局（2B）。

3．谵妄的集束化治疗

（1）谵妄预防：预防策略包括控制疼痛、环境适应、优化睡眠觉醒周期、尽早开始活动、基础抗精神病药物治疗等。不提倡应用氟哌丁醇或非典型抗精神病药预防重症成人患者谵妄。

（2）谵妄评估：入住重症患者应在每6～12小时进行谵妄评估，采用重症患者精神错乱评估法或重症医学科谵妄评估量表评分进行评估。

（3）谵妄治疗：对于存在谵妄（重症患者精神错乱评估法阳性或重症医学科谵妄评估量表评分≥4）的患者，应积极治疗谵妄。

1）药物治疗：①有待发表的研究证据显示应用氟哌丁醇治疗谵妄可缩短重症成人患者的谵妄持续时间。②非典型抗精神病药可能缩短重症成人患者的谵妄持续时间（奥氮平、氯氮平）。③不建议使用非典型抗精神病药用于有尖端扭转室速风险患者的谵妄治疗。这类患者主要包括基础QT间期延长患者、合并使用已知可延长QT间隙药物的患者、曾经发生尖端扭转室速）。④对于与酒精或苯二氮类药物撤除无关的重症成人患者的谵妄，建议应用右旋美托咪啶而并非苯二氮类药物治疗。