一、前沿学术综述

血液净化治疗起源于血液透析，伴随机械和电子技术的进展，血液净化治疗方式也逐渐拓展，应用范围不断扩大。临床上将利用净化装置通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，统称为血液净化或肾脏替代治疗（renal replacement therapy，RRT）技术。

根据血液净化方式不同可分为：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有经过体外循环，但从广义上讲，也应属于在血液净化疗法之内。根据血液净化时间不同可分为：间断血液净化和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

血液净化治疗不仅广泛应用于急性肾衰竭（acute renal failure）合并心血管功能不全、脑水肿、高分解代谢状态、严重的全身水肿等，而且，目前临床已广泛用于治疗重症感染、ARDS、急性重症胰腺炎等非肾脏疾病。但血液净化的治疗效果受临床实施的多种因素影响，包括治疗的时机、剂量及模式等，目前并没有统一的肾脏替代治疗标准，不同的疾病状态需采用个体化的治疗策略。

1．肾脏替代治疗的治疗时机

在合适的时机开始肾脏替代治疗，能够更好地发挥其调节容量、纠正酸碱及电解质紊乱、改善氮质血症等优势。目前临床肾脏替代治疗时机的定义仍多参考危险、损伤、衰竭、丧失终末期肾脏疾病评分、急性肾损伤网络标准，根据血尿素氮、肌酐及尿量进行判断。近期的研究[1]，[2]也在探讨人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、胱蛋白酶抑制剂C（CyC）、N-乙酰-β-D氨基葡糖苷酶（NAG）、肾损伤分子-1（KIM-1）、α1微球蛋白等生物学标记物与肾脏替代治疗的相关性，但目前肾损伤相关生物学标记物在连续肾脏替代治疗时机选择中的作用的相关研究结论不完全一致，仍未能有效地用于临床连续肾脏替代治疗时机的判定。

在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者中，Carl等[3]对130例急性肾损伤合并重症感染的患者按照尿素氮水平是否大于100mg/dl行肾脏替代治疗，结果表明早期行肾脏替代治疗（平均尿素氮66mg/dl）比晚期治疗（平均尿素氮137mg/dl）能够明显降低患者的14天、28天、365天的病死率。新近的Meta分析纳入15项研究[4]，结果表明在伴有急性肾损伤的重症患者中，与晚期肾脏替代治疗相比，早期肾脏替代治疗组或者28天病死率显著降低。由此可见，对需行肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，早期开始肾脏替代治疗可能可以更有效改善患者预后。

但并非所有合并急性肾损伤的重症患者均能从肾脏替代治疗中获益。不加选择开始肾脏替代治疗可能并不能达到理想的治疗效果。Elseviers等[5]研究发现，在1303例合并急性肾损伤的重症患者中，行连续肾脏替代治疗患者比采用常规治疗组（无连续肾脏替代治疗）的病死率更高，经过病情严重程度校正、不同疾病亚组分析，结果仍表明连续肾脏替代治疗是重症急性肾损伤患者病死率的独立危险因素。提示合并急性肾损伤重症患者的临床治疗中需慎重把握实施肾脏替代治疗的时机。此外，在慢性肾衰竭患者过早地进行连续肾脏替代治疗或维持性血液透析治疗，可能并不能减轻患者病情，且造成医疗资源浪费、增加患者及社会经济负担。

可见，对肾脏替代治疗指征把握及首次开始时机目前仍缺乏统一的标准。目前推荐在急性肾损伤患者出现明显的并发症前，尽早开始肾脏替代治疗，血尿素氮、尿量等指标可以作为开始肾脏替代治疗的参考，但尚缺乏统一的、理想的血清学标准或临床标准，仍需要进一步研究探索。

2．肾脏替代治疗的治疗剂量

肾脏替代治疗主要通过对体内溶质及溶剂的清除发挥其治疗作用，因此肾脏替代治疗的治疗剂量即溶质和溶剂的清除剂量对其治疗效果会产生直接的影响。过低的治疗剂量可能导致肾脏替代治疗效果不佳，延误病情；而剂量设置过大一方面可能造成体内有益物质丢失过多，另一方面也明显增加临床工作量和治疗费用。因此，临床治疗中需根据患者病情需要设置合适的肾脏替代治疗治疗剂量。

近年来的研究不断探讨合并急性肾损伤的重症患者肾脏替代治疗的合适治疗剂量。近期两项大规模研究，即ATN[6]和RENAL[7]的研究结果均显示较大剂量肾脏替代治疗与常规剂量相比（ATN：每小时35ml/kg对比每小时20ml/kg；RENAL：每小时40ml/kg对比每小时25ml/kg），并不能改善急性肾损伤患者的预后。最近的一项纳入12项研究、3999例患者的Meta分析[8]结果也表明，无论是在所有的急性肾损伤患者，还是在重症感染患者中，高剂量肾脏替代治疗组（≥每小时30ml/kg）与低剂量肾脏替代治疗组（＜每小时30ml/kg）患者的病死率无统计学差异。基于既往的研究，目前认为每小时20～45ml/kg范围内的肾脏替代治疗治疗剂量对急性肾损伤患者的预后并无明显影响。

通过清除炎症因子、调节内环境等机制，肾脏替代治疗在重症感染及感染性休克的治疗中发挥重要作用。既往观点认为，在重症感染及感染性休克患者中，需要高流量血液滤过，可能更有效地清除炎症因子，改善患者预后，因此一般建议每小时35ml/kg以上的超滤率，但理想的重症感染肾脏替代治疗剂量仍在进一步探索。Zhang等[9]在重症感染合并急性肾损伤的患者中采用每小时50ml/kg及85ml/kg超滤率进行肾脏替代治疗，结果发现两组患者的28、90天病死率均无明显差异。已完成的IVORIE研究（结果尚未正式发表）同样提示每小时70ml/kg的治疗剂量并不能比35ml/kg改善感染性休克合并急性肾损伤患者预后，且患者血管活性药物需求量、氧合及住院时间等两组间均无显著差异，而高剂量治疗组患者的血磷、维生素C等丢失更多。因此，目前尚无明确证据更高的肾脏替代治疗治疗剂量能更有效，现仍建议在重症感染及感染性休克患者中选择每小时35～45ml/kg的剂量，更高的治疗剂量并不常规推荐。

在其他疾病的治疗中，肾脏替代治疗治疗剂量需根据临床实际的治疗目标决定。对于横纹肌溶解患者，由于肌肉破坏释放大量肌红蛋白，可能进一步导致急性肾功能损害，行肾脏替代治疗的目标在于清除血液内肌红蛋白，此时应选择高流量血液滤过，应选择较高的治疗剂量，并根据监测的血肌红蛋白、肌酸激酶及肾功能情况进行调整；在常规治疗无效的心衰患者中，肾脏替代治疗为调节容量，此时可采用缓慢持续超滤等模式，设置较低的治疗剂量进行缓慢容量调整。一般认为，心力衰竭患者行肾脏替代治疗的超滤速度≤500ml/每小时，血流速≤40ml/分，持续的时间应在8小时以上。此外，在严重电解质紊乱、高热、中毒等其他非肾性肾脏替代治疗适用患者中，也均需根据肾脏替代治疗的作用、临床需要调整的目标及速度确定最终的肾脏替代治疗治疗剂量，并动态评估患者的病情变化，对肾脏替代治疗的治疗剂量也进行动态调整。

3．肾脏替代治疗的治疗模式

肾脏替代治疗有缓慢持续超滤、持续静脉-静脉血液滤过、持续静脉-静脉血液透析、血液灌流等多种模式，不同模式治疗疾病的机制并不相同，因此应根据治疗目的，选择合适的肾脏替代治疗模式。此外，选择持续模式或间断模式（intermittent renal replacement therapy，IRRT）方面，对不同的疾病人群，适用的范围也并不一致。

应根据患者的疾病类型及治疗目标选择不同的连续肾脏替代治疗治疗模式。在急性肾损伤或慢性肾衰竭患者中，若仅需改善氮质血症、纠正酸碱及电解质紊乱，由于清除的均为中小分子物质，选择血液透析效率更高，疗效更确切。在重症感染、急性胰腺炎或横纹肌溶解患者中，为清除炎症因子、肌红蛋白等中大分子量溶质，应选择血液滤过模式，同时配合合适的治疗剂量。而在肾衰竭合并水负荷过重或顽固性心衰需调节容量的患者，连续肾脏替代治疗选择超滤模式可以达到清除体内过多水分的治疗目标。处理中毒的患者时，根据毒物的性质不同，可以选择血液灌流、血浆置换等模式进行治疗。在重症患者的处理中，由于病情较复杂，也常常需要进行多种模式连续肾脏替代治疗的联合，如血液滤过联合血液透析、血液灌流联合血液透析等。

在肾脏替代治疗持续的时间选择方面，亦即采用持续或间断的模式，临床也一直在探讨。近期的大量研究结果表明，在采用连续肾脏替代治疗和间歇肾脏替代治疗的患者中，患者病死率、重症医学科住院时间、肾功能恢复情况等均无明显差异。连续肾脏替代治疗较间歇肾脏替代治疗能更好地维持血流动力学稳定、减少血管活性药物的应用，更有效地调节水及电解质的稳定，但同时也会带来营养物质丢失增多、感染几率增加、花费较高等不良影响，因此目前并不推荐所有需行肾脏替代治疗的患者均采用连续肾脏替代治疗模式[9]。此外，亦有学者采用持续低效透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）治疗急性肾衰竭，发现持续低效透析既具备连续肾脏替代治疗缓慢持续、对患者血流动力学影响小的优势，也易于操作、减少了治疗费用，并且能够改善患者的预后，可能是介于连续肾脏替代治疗与间歇肾脏替代治疗之间的一种选择[10]。

随着认识的深入和技术的进步，也逐渐出现新的肾脏替代治疗治疗模式，如近年来的研究证实多黏菌素B血液灌流能够降低重症感染患者的血清内毒素水平、降低患者病死率。分子吸附再循环系统（molecular adsorbents recycling system，MARS）、持续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）也逐步应用于临床，被证实可能改善患者的预后。但相关的研究病例数较少及研究人群的异质性等因素，对于一些新治疗模式的疗效仍存在争议，仍需要进一步的临床研究。