第三章　用药教育与咨询

　　小单元（一）药物信息咨询服务
　　小单元（二）用药咨询
　　小单元（三）用药指导
　　小单元（四）疾病管理与健康教育

　
　小单元（一）药物信息咨询服务
　　药物信息咨询服务 ——是药学服务中的一项重要内容，也是药师在工作中必备的基本技能。
　　其核心是——以循证药学的理念为临床提供高质量、高效率的用药相关信息，帮助解决患者的实际问题。
　　提供用药相关信息帮助解决患者实际问题
　　药物信息的来源
　　专业图书
　　专业学术期刊
　　专利文献
　　科技报告
　　学位论文
　　会议论文集与文献
　　政府出版物
　　标准文献
　

　
　考点1　一、二、三级信息源的定义
　　药物信息可按照对文献资料的加工层次不同，分为：
　　一级信息
　　二级信息
　　三级信息
　

　
　考点2　一、二、三级信息源的优缺点？

　
　考点3　临床常用资料有哪些？
　　（一）药品说明书
　　（二）常用中外文药学专著及期刊
　　（三）常用药学数据库及网站
　　（四）治疗指南

　　（一）药品说明书
　　药品说明书——是载明药品重要信息的法定文件，具有重要的法律意义和技术意义。
　　药品说明书理论上应该包含最新的药物有效性和安全性信息。
　　药品说明书的主要内容包括：“全部……”
　　药品说明书应当充分包含药品不良反应信息，详细注明药品不良反应。药品说明书核准日期和修改日期应当在说明书中醒目标出。
　　（二）常用中外药学专著及期刊
　

　　一级文献
　　常用中文药学期刊有：
　　《中国药学杂志》
　　《中国医院药学杂志》
　　《药物不良反应杂志》
　　《中国新药杂志》
　　《中国药事》
　　《中国药理学报》
　　《中国中药杂志》

　　二级文献（包括索引和摘要）
　　1.医药文献数据库
　　（1）国家科技图书文献中心网络资源（http：//www.nstl.gov.cn）
　　（2）中国医院数字图书馆（www.chkd.cnki.net）
　　（3）万方数据资源系统
　　（4）Pubmed/ Medline数据库
　　（5）Embase数据库（http：//www.embase.com）
　　（6）Toxnet毒理网数据库（http：//toxnet.nlm.nih.gov）
　　2.常用国内外文摘的名称
　　（1）国内常用 《中国药学文摘》
　　《中文科技资料目录：医药卫生》
　　《中文科技资料目录：中草药》
　　（2）国外常用
　　《国际药学文摘》（International Pharmaceutical Abstracts，IPA）
　　《化学文摘》（Chemical Abstracts，CA）
　　《生物学文摘》（Biological Abstracts，BA）
　　《医学索引》（Index Medicus，IM）
　　《医学文摘》（Excerpta Medica，EM）

　　三级文献（参考书和数据库）
　　1.《中国国家处方集》
　　2.《中华人民共和国药典》2015年版
　　3.《中华人民共和国药典临床用药须知》
　　4.《新编药物学》
　　5.《马丁代尔药物大典》
　　6.《美国医院处方集服务处：药物信息》
　　7. Drugdex System
　　8.《药物的事实与比较》
　　9.《医师案头参考》
　　10.《美国药典药物信息》
　　11.《英国国家处方集》
　　12.《药物信息手册》

　　1.《中华人民共和国药典》2015年版：
　　分四部出版：
　一部 中药
　二部 化学药
　三部 生物制品
　四部 通则和药用辅料
　

　　2.《中华人民共和国药典临床用药须知》
　　该书是《中华人民共和国药典》配套丛书之一，由国家药典委员会组织编写，分为：
　　化学药和生物制品卷
　　中药饮片卷
　　中药成方制剂卷
　

　　3.《中国国家处方集》
　　“以病带药”的方式
　　以优先使用基本药物为药物选用原则
　　充分结合各专业临床经验和国际共识
　　——就临床上常见的20个医学系统的199种常见疾病的药物治疗方案提出了选药原则（首选、次选和备选）和用药指导（不良反应、注意事项、重要提示、禁忌证和药物相互作用）。
　
　　4.《新编药物学》
　　由人民卫生出版社出版，该书对国内外常用药品的性状、药理及应用、用法、注意事项及制剂均有简略的介绍。
　　——该书中的引论和附录部分有助于解决药学实践中遇到的问题。
　

　　5.《马丁代尔药物大典》
　　（Martindale：the Complete Drug Reference）
　　该书除了印刷版，还可以提供CD-ROM以及在线订阅浏览的电子版。
　　这部大型药物参考工具书2年更新一次，目前37版已经翻译成中文，由化学化工出版社出版。
　

　　提供药物咨询信息的步骤
　

　
　考点4　药物信息的管理
　　药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：
　

　小单元（二）用药咨询
　
　　用药咨询
　　——是药师应用所掌握的药学知识和药品信息，对药物治疗和合理用药的咨询服务。
　　药师开展药物咨询，是药师参与全程化药学服务的重要环节，也是药学服务的突破口，对临床合理用药有关键性作用，对保证合理用药有着重要意义。

　　用药咨询的服务对象是谁？分别咨询什么内容？
　　【答】根据药物咨询对象的不同，分为：
　　患者用药咨询
　　医师
　　护士
　　公众的用药咨询
　

　一、患者用药咨询（了解）
　　1.咨询环境
　　2.咨询方式
　　3.咨询内容
　　4.药师应主动向患者提供咨询的几种情况
　　5.需要特别关注的问题
　

　　患者咨询过程中需要特别关注的问题
　　（1）对特殊人群需注意的问题
　　老年人→声音大、语速慢、图文好
　　女性→是否怀孕及计划怀孕、是否哺乳、是否月经
　　肝肾功能不良→有无药物蓄积、有无肝肾损害
　　（2）解释的技巧 → 描述性语言 + 书面资料
　　（3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料
　　→第一次用药的、依从性差的、治疗窗窄的
　　（4）尊重患者的意愿，保护患者隐私
　　（5）及时回答不拖延

　二、医师用药咨询
　

　　（一）提高药物治疗效果的咨询内容
　　（1）新药信息
　　——“ 医药代表 o（∩_∩）o ”
　　（2）合理用药信息
　　——“药物信息智囊团”
　　（3）血药浓度监测（TDM）
　　——“军功章，有你的一半也有我的一半”
　　（二）降低药物治疗风险的咨询内容（☆☆☆）
　　1.药品不良反应（ADR）
　　2.禁忌证
　　3.药物相互作用
　

　　1.药品不良反应（ADR）
　﹡阿昔洛韦——可致肾功能异常、肾小管损害及急性肾衰竭
　﹡利巴韦林——可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血
　﹡人促红素——可引起纯红细胞再生障碍性贫血
　﹡肝素——诱发血小板减少症（HIT），并由HIT而出现血栓并发症。
　　头 孢
　　﹡长时间、大剂量应用：
　　头孢菌素类（头孢孟多、头孢唑林、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯、头孢曲松、头孢哌酮、头孢甲肟、头孢布烯、头孢唑肟、头孢克肟、头孢美唑）
　　碳青霉烯类（美罗培南、厄他培南、亚胺培南）
　　氧头孢烯类（拉氧头孢、氟氧头孢）
　　头霉素类（头孢米诺）等抗生素
　　——均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应。

　　机制：与维生素K竞争性结合谷氨酸-γ羟化酶
　　还可抑制肠道正常菌群，减少维生素K合成
　　——导致维生素K依赖性凝血因子合成障碍（低凝血酶原血症）而致出血。
　　药师提示：长期应用头孢菌素类等抗生素时
　须注意适当补充维生素K、B；
　　警惕与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血。
　　﹡药师有责任对药品不良事件（ADE）、新药上市后被召回或撤市的案例要及时报告临床医师。
　　如：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；
　　治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；
　含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。

　　2.禁忌证
　　药师有责任提示医师防范有用药禁忌证的患者，尤其是医师在使用本专业（科室）以外的药物时。
　　§加替沙星——对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，故糖尿病患者禁用。
　　§脂肪乳——急性胰腺炎伴脂质肾病、肿瘤患者禁用，其可致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
　　§坦洛新——不能作为抗高血压药应用，尤其是女性。

　　3.药物相互作用
　　◇氟喹诺酮类药培氟沙星等——可致跟腱炎症，联合应用糖皮质激素更为危险，严重者可致跟腱断裂。
　　◇抗抑郁药（氟西汀、帕罗西汀）——不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）合用，否则易引起5-羟色胺综合征。
　　两类药替代治疗时应至少间隔14日。
　　◇单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）包括：吗氯贝胺、呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、帕吉林、司来吉兰等。
　　◇氟西汀：需停药5周才能换MAOIs
　　◇他汀类在治疗剂量下不与下列药物合用：
　　①不与…对CYP3A4有抑制作用的药品
　　——合用时他汀血药浓度升高，易产生不良反应。
　　②不与…吉非贝齐、烟酸合用
　　——可能出现肌无力和致死性横纹肌溶解症。
　　“酶抑制剂：红梅环抱夕阳美，异乡独坐葡萄醉”
　　③安全措施——
　其初始剂量宜小
　并将肌病的危险性告之患者，叮嘱他们及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力
　并每4～6周监测肝酶（AST、ALT）和磷酸肌酸激酶（CPK）、肌红蛋白水平。
　　（最佳选择题）

　三、护士用药咨询——叽叽喳喳
　
　哪些药物不宜选用氯化钠为溶剂？
　　①普拉睾酮
　　②洛铂
　　③两性霉素B
　　④红霉素
　　⑤哌库溴铵 与氯化钾、氯化钠、氯化钙等联合使用，可使其疗效降低。
　　⑥氟罗沙星 应用氯化钠、氯化钙等注射液溶解，可出现结晶。
　　记忆方法：两个罗汉派小红去洛阳买糖啦！

　哪些药物不宜选用葡萄糖注射液溶解？
　　①青霉素
　　②头孢菌素
　　③苯妥英钠
　　④阿昔洛韦
　　⑤瑞替普酶
　　⑥依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂
　　阿喜伯伯血糖高——不吃糖
　　替普酶妹要减肥——不吃糖
　　英娜不敢亲头孢——不吃糖

　　头孢曲松钠的配伍禁忌是什么？
　　【答】
　　注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
　　含钙注射液有：
　　葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液。
　　曲奇饼干很松软
　　加了钙片变压缩

　　氯化钾注射液在使用过程中有什么注意事项？
　　【答】
　切忌直接静脉注射——必须于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。
　　浓度不宜过高——浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。

　　对滴注速度有严格要求的药物有哪些？
　　＊万古霉素
　　给药途径：不宜肌内注射或直接静脉注射，只能静滴
　　给药速度：慢！
　　药师提醒：每1g——至少加入200ml液体
　　　　　　静脉滴注时间——控制在2h以上
　　＊两性霉素B
　　药师提醒：静脉滴注时间控制在6h以上。
　　静滴速度过快可引起心室颤动和心搏骤停

　　遇光易变色，在滴注过程中药液必须遮光的药物有哪些？
　　【答】
　　对氨基水杨酸钠、
　　硝普钠、尼莫地平、
　　培氟沙星、氧氟沙星
　　放线菌素D、长春新碱等
　煞星怕光
　你莫害怕
　对岸长春
　小铺访仙

　　药品辅料、包材、用药装置方面的咨询？
　
　　【答】
　　①有些外用制剂中的辅料丙二醇，可引起接触性皮炎。
　　②有些难溶药物的注射液中含有大量丙二醇作为溶剂
　　大剂量给药时：可产生…乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制；
　　输注速度过快：可引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。
　　③紫杉醇注射液——需使用非PVC材料的输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC材料吸附而降低药效甚至失效。
　　药品辅料、包材、用药装置方面的咨询？

　四、公众用药咨询的内容
　　药师需要承担起新的责任——接受公众用药咨询，尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导。
　　执业药师应主动承接——公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。

　小单元（三）用药指导
　　一、药品服用的适宜时间
　　二、各种剂型的正确使用
　　三、应用药品的特殊提示

　考点7　患者用药指导——药品服用的适宜时间
　　选择最适宜的服药时间，可达到：
　　应用人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的抗病和免疫能力；
　　增强药物疗效，提高生物利用度；
　　减少或规避药物的不良反应；
　　降低给药剂量，节约医疗资源；
　　提高用药的依从性。

　　精细调节！
　
　　※氨基糖苷类抗生素
　　该类药物的毒性夜间高于白天，因此可增加白天的剂量，降低夜间剂量，以达到增加疗效的同时降低毒性反应。
　　※肾上腺素能β₂受体激动剂
　　可采取晨低、夜高的给药方法——以利药物在清晨呼吸道阻力增加时达较高血浓度。
　　例如：8时口服特布他林5mg，20时服10mg，可使该药的血浓度昼夜保持相对稳定，有效控制哮喘的发作。

　　※“早降血压晚降脂”适用于“杓型”血压。
　　※ 对于非杓型血压，应根据患者血压的节律特征来确定服药时间——既能有效降压，又能纠正异常的血压节律，减少心血管事件风险。
　　钙通道阻滞剂（地平）：于早晨或晚上服药对24h平均血压的作用相同——但晚上服药可更有效地降低夜间平均血压，进而有助于非杓型血压向杓型血压的转化。
　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（沙坦）：任何时间服用均可达到全天有效控制血压的目的——但睡前服药可使昼夜血压比值增高，并有助于非杓型血压向杓型血压转化。
　　清晨服用利尿剂（噻嗪）
　　——有助于非杓型血压转化为杓型血压。
　　——同时清晨服用利尿剂可减少起夜次数，避免夜间排尿过多，影响休息和睡眠。
　　——呋塞米在上午10时服用利尿作用最强。
　　晚上服用长效β受体阻断剂（洛尔）
　　——可以在不影响整体血压控制的同时，更有效降低清晨血压。

　考点8 　患者用药指导——剂型的正确使用
　　滴丸、泡腾片、舌下片、咀嚼片、含漱剂、
　　滴眼制、眼膏剂、滴耳剂、滴鼻剂、
　　栓剂、透皮贴剂、膜剂、
　　鼻用喷雾剂、气雾剂和粉吸入剂、缓控释制剂

　　—-剂型的正确使用考点打包—-

　
　　气雾剂
　

　　吸入粉雾剂
　

　考点9　患者用药指导——应用药品的特殊提示
　　宜多喝水的10类药物是？
　　饮水歌
　抑石排石与茶碱
　痛风艾滋电解质
　双膦酸盐众沙星
　氨基糖苷与磺胺
　痛风磺胺与糖苷
　碱化尿液无不安

　　1.宜多喝水的10类药物：
　　（1）平喘药：氨茶碱、胆茶碱、二羟丙茶碱
　　（2）抗尿结石药：排石汤、排石颗粒、优克龙
　　（3）抗痛风药：苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇
　　（4）双膦酸盐（骨质疏松）：阿仑膦酸钠、帕屈膦酸钠、氯屈膦酸钠
　　（5）电解质：补液粉、补液盐
　　（6）磺胺类药物：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑
　　（7）氨基糖苷类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星
　　（8）氟喹诺酮类抗生素：＊＊沙星
　　（9）利胆药：苯丙醇、去氢胆酸、熊去氧胆酸
　　（10）蛋白酶抑制剂（艾滋病）：利托那韦、茚地那韦、安普那韦、洛匹那韦

　　2.限制饮水的药物（4类）
　　（1）治疗胃病的药物
　　①苦味健胃药
　　②胃黏膜保护剂：硫糖铝、果胶铋
　　③直接咀嚼吞服的胃药：氢氧化铝
　　（2）止咳药：止咳糖浆、甘草合剂
　　（3）预防心绞痛发作的药物：硝酸甘油片、麝香保心丸
　　（4）抗利尿药：去氨加压素

　　3.不宜用热水送服的药物是哪4种？
　　酸奶不能加热

　考点10　患者用药指导——饮食与吸烟对药品疗效的影响
　　1.饮酒
　　2.饮茶
　　3.咖啡
　　4.食醋
　　5.食盐
　　6.脂肪或蛋白质
　　7.吸烟
　　8.葡萄柚汁

　　1.饮酒（☆ ☆ ☆ ☆ ☆必考！）
　　——药与酒的相互作用结果有两个：
　　（1）降低→药效
　　（2）增加→不良反应发生率

　　何为双硫仑样反应？哪些药物可导致？
　　【答】药物影响乙醇的代谢，导致乙醛蓄积——出现双硫仑样中毒反应。
　

　　乙醇增加哪些药物的不良反应？
　　乙醇本质上为镇静剂，可增强中枢抑制药药效，出现嗜睡、昏迷。
　　苯巴比妥、佐匹克隆、地西泮、利培酮。
　　乙醇可刺激胃肠黏膜，如同时服用解热镇痛药增加发生胃溃疡或出血的危险。
　　阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、阿西美辛。
　诱发严重低血糖反应
　　见于使用口服降糖药，如苯乙双胍、格列本脲、格列喹酮、甲苯磺丁脲等。
　　增加乙醇的吸收
　　西咪替丁与乙醇合用，导致乙醇中毒。

　　乙醇降低其它药物疗效
　　抗痛风药：别嘌醇（乙醇加重痛风）
　　抗癫痫药：苯妥英钠（乙醇加速药物代谢，诱发癫痫）
　　抗高血压药：利血平、肼屈嗪（乙醇增高血压）
　　维生素B₁、B₂、烟酸、地高辛、甲地高辛（乙醇使药物吸收减少）
　　平喘药：茶碱、茶碱缓释片（吸收加快、破坏缓释系统）
　　抗癫痫药：卡马西平（降低患者对该药的耐受性）

　　2.饮茶（了解）
　　茶叶中含有大量的鞣酸、咖啡因、儿茶酚、茶碱。
　
　　鞣酸 + 四环素类、大环内酯类
　　→影响抗菌活性。
　　鞣酸 + 生物碱（麻黄碱、阿托品、可待因、奎宁、氨茶碱）
　　苷类（强心苷类、人参、黄芩）
　　→形成沉淀。
　　茶叶中的咖啡因 + 催眠药 → 作用拮抗
　　茶碱+利福平 → 妨碍吸收
　　茶碱+阿司匹林 → 影响镇痛作用
　　茶叶中咖啡因、茶碱+抗心律失常药 → 作用相悖
　　茶叶中咖啡因、茶碱 + 单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药） → 过度兴奋、血压升高

　　3.咖啡（了解）
　　咖啡因 → 易致缺钙，引起骨质疏松
　　咖啡因 → 过度兴奋，出现紧张、失眠、心悸、目眩、四肢颤抖
　　长期饮用一旦停饮 → 大脑高度抑制、血压下降、头痛、狂躁、抑郁
　　咖啡 → 刺激胃液、胃酸分泌，诱发和加重溃疡
　　咖啡因+单胺氧化酶抑制剂（抗抑郁药） → 过度兴奋、血压升高
　　4.食醋（了解）
　　食醋 + 碱性药（碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、红霉素、胰酶） → 酸碱中和，药效丧失
　　食醋 + 磺胺类药 → 促使尿中形成结晶，对尿路产生刺激，甚至引起血尿、尿闭
　　食醋 + 氨基糖苷类抗生素 → 加重肾脏毒性作用
　　食醋 + 抗痛风药 → 增加药物对胃肠的刺激，不利于尿酸排泄

　　5.脂肪或蛋白质
　　该多吃的时候：
　　（1）口服灰黄霉素时，可适当多食脂肪——使灰黄霉素的吸收显著增加。
　　（2）口服脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）或维A酸时，可适当多食脂肪性食物——可促进药物的吸收，增进疗效。酮康唑、双香豆素、卡马西平、螺内酯等。
　　（3）肾上腺皮质激素治疗类风湿性关节炎时，宜吃高蛋白食物（加速分解，抑制合成）——可防止体内因蛋白质不足而继发其他病变。
　　该少吃的时候：
　　（1）服用硫酸亚铁时，少食脂肪性食物——减少铁的吸收。
　　（2）口服左旋多巴时，宜少吃高蛋白食物——阻碍左旋多巴的吸收，使药效降低。
　　（3）异烟肼，不宜食用富含组胺的鱼类——使酪胺和组胺积聚，发生中毒。
　　（4）高蛋白饮食——可以降低华法林的抗凝效果。
　　（5）高蛋白饮食或低碳水化合物饮食——可增加茶碱的肝清除率。

　　6.吸烟——使很多药物的作用减弱
　　（1）烟碱
　　——可降低呋塞米的利尿作用；
　　——并增加氨茶碱的排泄，使其平喘作用减退、维持时间缩短。
　　——可使人对麻醉药、镇痛药、镇静药和催眠药的敏感性降低，药效变差。
　　——可使β受体阻断剂的降压及心率控制作用减弱。
　　（2）吸烟——增加口服避孕药的心血管不良反应。
　　（3）烟草中含有大量的多环芳香烃类化合物——是有效的肝药酶诱导剂，加快对药物的代谢速度。

　　7.葡萄柚汁
　　影响机制：葡萄柚汁主要抑制CYP3A4的活性。
　　因此，很多通过CYP3A4代谢的药物与葡萄柚汁同服会引起——代谢慢，易蓄积！
　　“酶抑制剂：红梅环抱夕阳美，异乡独坐葡萄醉”
　　（1）钙通道阻滞剂：
　　葡萄柚汁对大部分此类药物都有明显的相互作用；
　对尼卡地平、尼群地平影响不显著，对氨氯地平无影响；
　　（2）他汀类：
　　与葡萄柚汁同服，易引起中毒（肌痛、肌炎及横纹肌溶解）。
　　（3）免疫抑制剂：
　　可升高口服环孢素的AUC和C_max，对静脉给药的影响不明显。
　　（4）镇静催眠药：
　　可增加口服三唑仑、咪达唑仑、地西泮的AUC和C_max，而对阿普唑仑无影响。
　　西泮、唑仑——吃柚子——睡不醒了
　　帕米、地平——吃柚子——血压太低了
　　他汀、环孢——吃柚子——中毒了

　小单元（四）疾病管理与健康教育（此节内容了解）
　一、帮助和促进患者的自我管理
　
　

　二、多重用药
　
　　老年患者多重用药的问题普遍存在，除了医师处方外，老年人还常自行购药，包括广告药品、非处方药品、保健品和中草药。

　三、物质滥用与成瘾

　四、疾病预防和保健