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移除书签第三节 肺炎
一、肺炎的诊断？
>>症状：咳、痰、喘、呼吸困难；
>>体征：发热、肺部固定湿罗音；
>>X线检查：点/片/斑状阴影。
>>实验室检查：细菌感染-WBC↑中性粒细胞↑
病毒感染-淋巴细胞比例↑
二、按患病环境分类？
社区获得性肺炎 指在医院外罹患的感染性肺炎
医院获得性肺炎 是指患者入院48h后在医院内发生的肺炎。
三、肺炎的抗菌药物治疗——选什么药?
| 患者情况 | 经验性用药 | |
| 社区获得性肺炎 （CAP） | 青壮年和无基础疾病患者 | 青霉素类、第一代头孢菌素 |
| 老年人、有基础疾病 或需要住院的患者 | 第二、三代头孢菌素、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、或厄他培南，可联合大环内酯类。 | |
| 医院获得性肺炎 （HAP） | 第二、三代头孢菌素、 β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂、 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 | |
四、用药注意事项与患者教育
（1）肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。
（2）观察疗效
>>时间：抗菌药物治疗后48～72h应对病情进行评价
>>治疗有效表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。
>>如72h后症状无改善，其原因可能有：
①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；
②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；
③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；
④非感染性疾病误诊为肺炎；
⑤药物热。
——需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。
（3）疗程
肺炎的抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7～10天或更长疗程。
（4）停药指征
体温正常48～72h，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。
（5）高危人群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗。
| 流感疫苗 | 肺炎球菌疫苗 | |
| 适应人群 | ① 6～35个月的婴幼儿； ② 60岁以上的老年人； ③ 慢性病患者及体弱多病者； ④ 医疗机构从业人员和服务行业从业人员。 | |
| 免疫维持时间 | 半年左右 | 5年 |
| 接种时间 | 一般在9～11月接种 | 全年任何时间 |
五、肺炎常用抗菌药物（表9-1）
题～梯
【经典例题】（1～2题共用题干）
患者，女，50岁，体重60kg，因咳嗽、咳痰伴发热就诊，查体：体温38.5℃、双肺可闻及湿性啰音，查血常规提示：WBC12.4×109/L，胸片X线检查提示：斑片状浸润性阴影。
给予：左氧氟沙星片（规格：0.5g/片）经验性治疗。
左氧氟沙星片说明书内容显示（注：摘录）：
常用剂量为250mg或500mg或750mg，每24小时口服一次。
肌酐清除率≥50ml/min时不需要调整剂量，根据感染情况按照表1所示服用；
肌酐清除率<50ml/min时，需要调整用量，详见表2.
| 表1 肾功能正常患者的剂量 | ||
| 感染类型 | 每24小时剂量 | 疗程（天） |
| 医院获得性肺炎 | 750mg | 7～14 |
| 社区获得性肺炎 | 500mg | 7～14 |
| 急性细菌性鼻窦炎 | 500mg | 10～14 |
| 非复杂性尿路感染 | 250mg | 3 |
| 表2 肾功能不全患者的剂量调整 | |||
| 肾功能正常患者 每24小时的剂量 | 肌酐清除率≥50ml/min | 肌酐清除率≥20～49ml/min | 肌酐清除率≥10～19ml/min |
| 750mg | 不需调整 | 每48小时750mg | 首剂500mg，此后每48小时500mg |
| 500mg | 不需调整 | 首剂500mg，此后每24小时250mg | 首剂500mg，此后每48小时250mg |
| 250mg | 不需调整 | 不需调整 | 48小时250mg |
| 1.若该患者的肾功能正常，左氧氟沙星的给药剂量应为 A.1.5片 qd B.1片 qd C.1/2片 qd D.1片 bid E.1/2片 bid | |
| 『正确答案』B 『答案解析』根据已知条件患者诊断为社区获得性肺炎，患者肾功能正常根据表格1 可知每天左氧氟沙星给药500mg，本题选B。 | |
| 2.若该患者入院后查肾功能提示：血肌酐（Cr）为120μmol/L，计算得：该患者的肌酐清除率约为：47ml/min。则左氧氟沙星的剂量应调整为 A.1片半qd B.1片qd C.半片qd D.首剂1片，此后每24小时半片 E.首剂1片半，此后每48小时1片 | |
| 『正确答案』D 『答案解析』肌酐清除率约为47ml/min，根据表2可知给药剂量应该调整为首剂500mg，此后每24小时250mg。 | |
【肺炎常用抗菌药物 （表9-1）】
| 药物种类名称 | 注意事项 | 不良反应 |
| 青霉素类 | ||
| 阿莫西林 | 肾功能严重损害需调整剂量: CrCl10～30ml/min，0.25～0.5g，q12h， CrCl<10ml/min，0.25～0.5g ，q24h； | 过敏反应 |
| 氨苄西林 | CrCl<50ml/min需延长给药间隔 | 过敏反应 |
| 青霉素G | CrCl<50ml/min需延长给药间隔 | 过敏反应、 青霉素脑病 |
| 青霉素V钾 | CrCl<10ml/min需延长给药间隔 | 过敏反应 |
| 药物种类名称 | 注意事项 | 不良反应 |
| 抗假单胞菌的β-内酰胺类 | ||
| 哌拉西林 | CrCl<40ml/min 时减量 | 过敏、注射局部疼痛、静脉炎 |
| 单酰胺环类抗生素 | ||
| 氨曲南 | 口服不吸收；CrCl<30ml/min时减量 | 注射局部疼痛、静脉炎 |
| 碳青霉烯类抗生素 | ||
| 厄他培南 | ·CrCl<30ml/min减量 ·静滴＞30min | 胃肠道反应、癫痫、静脉炎、头疼 |
| 亚胺培南/西司他丁 | ·CrCl<70ml/min减量 | 胃肠道反应、癫痫 伪膜性肠炎 白细胞减少 |
| 美罗培南 | ·CrCl<50ml/min减量、延长给药间隔 ·与氨基糖苷类有协同作用 | 胃肠道反应、癫痫、 过敏、出血 |
| β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 | ||
| 阿莫西林/克拉维酸 | ·CrCl<30ml/min延长给药间隔， ·q12h或qd | 过敏 |
| 氨苄西林/舒巴坦 | ·CrCl<30ml/min延长给药间隔 | 注射部位疼痛、过敏 |
| 抗假单胞菌的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 | ||
| 哌拉西林/他巴唑坦 | ·CrCl<40ml/min，减量或延长给药间隔 | 过敏反应、贫血、出血 |
| 第一代头孢菌素 | ||
| 头孢羟氨苄 | ·CrCl<50ml/min减量，延长给药间隔 | ·胃肠道反应 |
| 头孢唑林 | ·CrCl<50ml/min减量，延长给药间隔； ·原型肾排出，对泌尿系统感染效果好 | ·与青霉素有交叉过敏反应、 ·肾功能减退应用高剂量时可出现脑病 |
| 头孢氨苄 | ·CrCl<40ml/min减量 可出现Coombs试验阳性 | ·过敏、罕见溶血性贫血 |
| 头孢拉定 | ·对肾功能影响轻， ·CrCl<20ml/min 减量、延长给药间隔 | ·胃肠道反应 |
| 第二代头孢菌素 | ||
| 头孢克洛 | ·CrCl<50ml/min减量； ·宜空腹口服； ·coombs试验可阳性 | 胃肠道反应 |
| 头孢呋辛酯 | ||
| 头孢呋辛钠 | ·CrCl<20ml/min减量或延长给药间隔 | |
| 第三代头孢菌素 | ||
| 头孢地尼 | ·CrCl<30ml/min减量或延长给药间隔； ·避免与铁剂合用 | 过敏、胃肠道反应 |
| 头孢噻肟 | ·CrCl<20ml/min减量； ·coombs试验可阳性 | 过敏、白细胞减少、嗜酸性细胞增多 |
| 头孢他啶 | ·CrCl<50ml/min减量； ·治疗期间及停药后1周内应戒酒或含酒精的药物； ·coombs试验可阳性 | 胃肠道反应、头痛、眩晕 |
| 头孢曲松 | ·体内不被代谢，40%以原型自胆道和肠道排出，60%自尿中排出； ·CrCl＞5ml/min每日剂量＜2g，不需剂量调整； ·禁与含钙离子溶液同时输注 | 静脉炎、过敏、头痛头晕 |
| 第三代头孢菌素/酶抑制剂 | ||
| 头孢哌酮/舒巴坦 | ·CrCl<30ml/min减量； ·主要经胆汁排泄，严重肝功能损害或有胆道梗阻者，尿中排泄量可达90%； ·肝肾功能损害应酌情减量、监测血药浓度； ·用药期间不宜饮酒及服用含酒精的药物 | ●过敏、 ●胃肠道反应、 ●嗜酸细胞升高、 ●Vit.K减少，出血 |
| 第四代头孢菌素 | ||
| 头孢吡肟 | ·CrCl<60ml/min，延长给药间隔或调整给药剂量； ·肝功能不全、营养不良、长时间用药，应注意出血风险 | 腹泻、头痛、皮疹、胃肠道症状 |
| 氨基糖苷类抗生素 | ||
| 阿米卡星 | ·不可静脉推注，建议监测血药浓度； ·CrCl<60ml/min延长给药间隔、调整药物剂量 | ·耳毒性、肾毒性； ·胃肠道症状； ·过敏 |
| 链霉素 | ·建议监测血药浓度； ·CrCl<90ml/min，延长给药间隔并调整药物剂量； ·老年人慎用，目前用于抗结核治疗 | ·耳毒性、肾毒性； ·与神经肌肉阻断药合用，可加重神经肌肉阻滞作用 |
| 大环内酯类抗生素 | ||
| 阿奇霉素 | ·饭前1h或饭后2h服用； ·CrCl<10ml/min慎用。 | ·胃肠道反应 ·厌食、味觉异常、 ·潜在致死性心律失常风险 |
| ·CrCl<10ml/min慎用。 ·不可静脉推注或肌肉注射 | ||
| 克拉霉素 | ·CrCl<30ml/min减少给药剂量 | ·胃肠道反应、味觉改变、 ·BUN升高、 ·Q-T间期延长 |
| 红霉素 | ·可促进胃肠运动和胆囊排空； ·先溶于注射用水，再加到氯化钠溶液中，一般不用葡萄糖配制； ·除非严重肾功能不全，一般不减量； ·肝病患者应减量 | 胃肠道反应 |
| 四环素类抗生素 | ||
| 多西环素 | ·对立克次体、衣原体、支原体、螺旋体、非典型分枝杆菌等均有效。 ·肝肾功能不全慎用 | ·消化道反应 ·可致良性颅内压升高 |
| 米诺环素 | ·对典型病原体有效； ·对皮肤疖肿、痤疮有效； ·抑酸药可减少药物吸收，避免同时服用； ·与金属离子同服可形成络合物，影响吸收。 ·肾功能不全慎用 | ·消化道反应； ·眩晕、耳鸣等； ·影响牙、骨发育； ·颅内压升高 |
| 喹诺酮类抗菌药物 | ||
| 环丙沙星 | ·每日尿量应在1200ml以上，静脉输入时间应在1h以上； ·CrCl<30ml/min，调整药物剂量 | ·胃肠道反应、 ·神经系统症状、 ·过敏 |
| 左氧氟沙星 | ·老年人应减量； ·用药期间宜多饮水； ·肝功能不全，CrCl<50ml/min应减量 | ·胃肠道反应、 ·中枢神经系统反应、 ·过敏 |
| 莫西沙星 | ·不受饮食影响； ·老年人、肝肾功能不全不需调整剂量 ·静滴速度不可过快（400mg/250ml应大于90min） | ·可诱发癫痫、 ·Q-T间期延长、 |
| 诺氟沙星 | ·口服宜空腹服用，宜多饮水； ·可使重症肌无力加重； ·CrCl<30ml/min应减量 | ·诱发癫痫、 ·肝功能损害 |
THANKS!
