第一节　支气管哮喘

　一、概述
　　哮喘发病具有家族聚集现象，亲缘关系越近，患病率越高。
　　哮喘发病受环境因素的影响大：
　　（1）过敏原性因素
　　（2）非过敏原性因素 大气污染、吸烟、运动等。
　　富贵病
　

　　—-哮喘的病理生理—-
　
　　哮喘的病理特征包括：
　　◇气道慢性炎症 ——需长期用药
　　◇气道高反应性 ——清晨、运动时发作
　　◇可逆性气流受限 ——不发作时，气管口径正常
　

　
　二、临床表现
　　（1）症状——喘！
　　呼气性呼吸困难。
　　症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。
　　夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。
　　不典型：运动型哮喘、咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。
　　（2）体征——哮鸣音！

　
　三、哮喘分期
　

　四、哮喘的药物治疗
　治疗目标—— 长期控制症状、预防未来风险的发生（COPD）。
　治疗原则—— 去除病因（抗过敏）
　　控制发作（扩管）
　　预防复发（抗炎）
　　长期、持续、规范、个体化治疗。
　治疗药物—— 有哪些？
　【哮喘治疗药物】
　　β₂受体激动剂，沙特最快特罗久；
　　M受体阻断剂；托塔天王扩管腔；
　　茶碱制剂一大堆；缓释控释和静脉；
　　白三烯受体阻断剂，扎鲁孟鲁各司特；
　　激素也有好多种，吸的吃的打针的；
　　都是哮喘治疗药，选对药物是关键！
　　—-景老师原创，引用请注明出处—-

　　【哮喘治疗药物】

　　药物治疗方案——不同病情，不同首选

　　急则扩管、缓则抗炎
　　急则短效、缓则长效
　　急则静脉、缓则吸入
　　联合给药、协同增效

　【哮喘慢性持续期的治疗方案】

　哮喘慢性持续期用药:
　　基础用药——吸入（激素+特罗）
　　控制不住——要么加药、要么加量
　　随身携带——沙特（按需使用）

　药物作用特点及注意事项——
　1.糖皮质激素
　　>>是目前控制哮喘最有效的药物。
　　>>分为：
　

　　（1）吸入型糖皮质激素
　√适应症：哮喘长期治疗的首选药物。
　　优势——局部抗炎作用强、全身不良反应少
　　但是——需规律吸入3～7天以上方能起效。
　√药物种类：
　【表9-2 吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系】

　√用量：分为起始剂量和维持剂量。
　起始剂量：需依据病情的严重程度给予；
　维持吸入剂量：以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定，分2～4次给予，一般连续应用2年。
　√不良反应：
　　局部可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑
　　吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。
　　长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应。
　√注意：吸入型糖皮质激素不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。

　　（2）口服糖皮质激素
　√适应症：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。
　√药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙
　√用药方案：起始剂量30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤ 10mg/d，然后停用或改用吸入剂。
　√注意：不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。
　√儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1～2mg/（kg·d）。
　　（3）静脉糖皮质激素
　√适应症：重度或严重哮喘发作时，及早静脉给予。
　√药物种类：
　　·氢化可的松琥珀酸钠100～400mg/d；
　　·甲泼尼龙80～160mg/d；
　　·地塞米松因半衰期较长、不良反应较多，应慎用。
　√注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药；
　　有激素依赖倾向患者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。

　2.β₂受体激动剂
　　——起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。
　【β₂受体激动剂的分类】

　　3.白三烯受体阻断剂
　√代表药物：孟鲁司特和扎鲁司特。
　√地位：是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药。
　√优势：尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。
　　√不良反应：通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。

　　4.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）
　√优势：增强呼吸肌的力量；
　　舒张支气管
　　气道抗炎作用
　　√剂型与用法：
　　口服：用于轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制。
　　静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。
　√注意：
　　静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。
　　由于茶碱的治疗窗窄以及茶碱代谢存在较大个体差异，有条件的——应在用药期间监测其血药浓度。
　　安全有效浓度为5～20μg/ml。
　　每日最大用量一般不超过1.0g（包括口服和静脉给药）
　　高警示药品噢！
　√茶碱的主要不良反应：包括恶心、呕吐、失眠、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。
　　就像喝茶喝多了
　√慎用和禁用：发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用。
　√药物相互作用：合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

　　5.抗胆碱药（M-阻）
　√作用：舒张支气管（比β₂受体激动剂弱）
　　减少痰液分泌（特殊优势）。
　√常用药物：
　　（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵
　　（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵

　（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵
　√剂型：气雾剂和雾化溶液两种。
　　约10分钟起效，维持4～6h。
　√优势：主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。
　√不良反应：少数患者可有口苦或口干感等不良反应。
　　（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵
　　√剂型：目前只有干粉吸入剂。
　　√优势：作用更强，持续时间更久（24h），
　　主要用于哮喘合并慢阻肺，以及慢阻肺患者的长期治疗。
　　6.IgE抗体
　√作用：阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。
　√主要用于：吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。
　√使用方法：为每2周皮下注射1次，持续至少3-6个月。
　√注：该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。

　
　五、患者教育
　　（1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。
　　（2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入，避免剧烈运动。
　忌用可以诱发哮喘的药物，如：阿司匹林、普萘洛尔、吗啡。
　　（3）掌握正确的吸入技术。
　　（4）学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。
　　（5）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。