小单元（六）特殊人群用药

　　>>一、妊娠妇女用药
　　>>二、哺乳期妇女用药
　　>>三、新生儿用药
　　>>四、儿童用药
　　>>五、老年人用药
　　>>六、肝功能不全患者用药
　　>>七、肾功能不全患者用药
　　>>八、驾驶员用药

　考点16 　特殊人群用药—-妊娠期妇女用药
　
　　胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行物质交换。

　　（一）药物对妊娠期不同阶段胎儿的影响
　　■ 妊娠早期（0～12周）致畸期
　　0～3周（18d左右）“全”或“无”→流产；
　　3～12周 主要器官形成期 →畸形；
　　■妊娠中后期（13周～足月）
　　主要器官继续生长 →发育迟缓；
　　神经、生殖、牙齿 →畸形。
　3周以前全或无，要么没事要么流；
　3w－3m易致畸！3w－5w最致畸！
　3个月后人形成，但是仍然有风险，
　影响中枢和生殖，不用药物是首选。

　　（二）药物对胚胎及胎儿的不良影响
　　1.畸形（孕早期3个月）
　

　　（三）妊娠毒性分级
　　FDA根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为A、B、C、D、X 五个级别，A～X级致畸系数递增。
　　并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。
　　记A、B、X 药物！
　　A级（最安全）
　　·在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险。
　　如：各种水溶性维生素、
　正常剂量的脂溶性维生素A、D
　枸橼酸钾、氯化钾等。

　　B级（相对安全）
　　·在动物生殖实验中，并未显示对胎儿的危害，但无孕妇的对照组；
　　如：青霉素、★ ★西林、头孢★ ★
　红霉素、克林霉素；
　美罗培南、多黏菌素B；
　阿昔洛韦；
　降糖药阿卡波糖、二甲双胍、门冬胰岛素；
　解热镇痛药对乙酰氨基酚；
　消化系统用药法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。

　　C级（利＞弊慎用）
　　·动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。
　　如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、
　　万古霉素、去甲万古霉素、
　　氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌药物；
　　更昔洛韦、奥司他韦等抗病毒药；
　　格列吡嗪、罗格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖药；
　　奥美拉唑、多潘立酮等消化系统用药；
　　氨氯地平、比索洛尔、美托洛尔等降压药均属于此类。

　　D级（生命垂危）
　　·对人类胎儿的危险有肯定的证据，仅在对孕妇肯定有利时，方予应用。
　　（万不得已才使用！）
　　如：伏立康唑、妥布霉素、链霉素、
　　甲巯咪唑、缬沙坦氨氯地平片、卡马西平；
　　降压药卡托普利、依那普利；
　　比索洛尔、美托洛尔在妊娠中晚期使用时亦属此类。
　　X级（绝对禁用）
　　·药物对孕妇的应用危险明显大于其益处。
　　·禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。
　　如：降脂药辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀；
　　抗病毒药利巴韦林；
　激素类药物米非司酮、炔诺酮、缩宫素、非那雄胺、戈舍瑞林；
　　以及沙利度胺、华法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E₁、碘甘油等均属此类。

　　（四）妊娠期用药原则
　　1.有明确的用药指征和适应证
　　——既不能滥用，也不能有病不用
　　2.可用可不用的药物，应尽量不用或少用。
　　——妊娠头3个月尽量不用药物
　　3.确定孕周，合理用药——及时停药
　　4.能单用，不联用；能用老药，不用新药
　　5.当两种以上的药物有相同或相似的疗效时
　　——选用对胎儿危害较小的药物
　　6.已肯定的致畸药物——禁止使用
　　7.禁止在孕期用试验性药物——包括妊娠试验用药

　考点17　特殊人群用药—-哺乳期妇女用药
　　（一）易于经乳汁排泄的药物特点？
　

　　1.抗菌药物
　可用——
　青霉素类
　头孢菌素类
　亚胺培南/西司他丁
　　★注意：第四代头孢菌素类如头孢匹罗、头孢吡肟可以经乳汁排泄。
　不可用——
　·大环内酯类100%分泌至乳汁
　·氨基糖苷类
　·喹诺酮类
　·磺胺类（新生儿黄疸，核黄疸）
　·氯霉素

　考点18　特殊人群用药—-儿童用药
　　一、儿童期药效学方面的改变
　　（1）中枢神经系统
　　>>注意——使用镇静剂时，年龄越小，耐受力越大，剂量可相对偏大。
　　·抗组胺药、氨茶碱、阿托品——可致昏迷及惊厥；
　　·氨基糖苷类抗生素——引起第8对脑神经损伤；
　　·四环素、维生素A——可致婴幼儿良性颅压增高、囟门隆起

　　（2）内分泌系统
　　■特点：会影响生长发育
　　■例如：
　　糖皮质激素——可影响糖、蛋白质、脂肪代谢，长期服药会导致发育迟缓、身材矮小、免疫力低下。
　　人参、蜂皇浆——等中药可影响垂体分泌；
　　促性腺激素的药物——可影响儿童性腺发育，导致儿童性早熟；
　　对氨基水杨酸、磺胺类——可抑制甲状腺激素合成，造成生长发育障碍。

　　（3）水盐代谢
　　■特点1：儿童期易致脱水与电解质紊乱。
　　■例如：儿童不轻易使用——泻下药、利尿药
　　■特点2：易影响骨骼发育
　　■例如：苯妥英钠、糖皮质激素、四环素、喹诺酮类

　　二、儿童期药动学方面的改变
　

　　三、儿童合理用药的一般原则
　　（1）明确诊断，严格掌握适应证
　　（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
　　（3）根据儿童的不同阶段严格掌握用药剂量
　　（4）密切监护儿童用药，防止产生不良反应
　　（2）根据儿童特点选择适宜的给药方案
　　·幼儿——用糖浆、水剂、冲剂
　　·年长儿——片剂、丸剂，服用时避免牛奶、果汁
　　·透皮给药——方便、吸收好
　　·小儿退热栓剂——给药方便、吸收好
　　·灌肠法——在小儿应用较少，因药液在肠腔不易保留。
　　·多次肌注含苯甲醇为添加剂的药物——会导致臀肌挛缩症等严重不良反应
　　·单剂量包装——避免多次剂量一次误服等
　　四、儿童用药剂量的计算方法
　　见第二章“药学计算”

　考点19　特殊人群用药—-老年人用药
　

　　（一）老年人的药效学特点
　　1.对中枢神经系统药物——敏感性增高
　　——镇静药等中枢抑制药，剂量偏低（与儿童相反）
　　2.对利尿药、抗高血压药——敏感性增高
　　——易致体位性低血压，应提醒慢起身
　　3.对抗凝血药（华法林）——敏感性增高
　　——易致出血，需减量使用
　　4.对β受体激动剂与阻断剂——敏感性降低
　　——作用钝化
　　5.用药依从性差而影响药效

　　（二）老年人的药动学方面的改变
　　1.吸收——按主动转运方式吸收的药物，吸收减少。
　　如：VB₁、VB₆、VB₁₂、VC、铁剂、钙剂等，吸收减少。
　　2.分布——水溶性药物分布容积减少
　　　　　　　脂溶性药物分布容积增大
　　　　　　　（与儿童相反，老人“水少脂多”）。
　　　　　　白蛋白的降低，游离华法林浓度增高，增加出血风险。
　　3.代谢——慢
　　4.排泄——慢

　　（三）老年人疾病特点
　　·起病隐匿，症状多变
　　·病情难控，恶化迅速
　　·多种疾病，集于一身
　　·意识障碍，诊断困难
　　·此起彼伏，并发症多

　　（四）对策
　　（1）避免多重用药
　　——最少的药物、用药列表、药物重整
　　（2）合理选择药物
　　——Beers标准
　　（3）选择适当的剂量及疗程
　　——小剂量开始，逐渐增加，滴定至最小有效剂量
　　Beers 标准
　　表4-7　老年患者潜在不适当用药Beers标准
　　表4-8　老年患者与疾病状态相关的潜在不适当用药
　　　　　 Beers标准（2012版）
　　表4-9　老年患者慎用药物的Beers标准（2012版）

　　>>四两拨千斤！
　　抗精抗抑抗组胺，类同阿托抗胆碱
　　尿不出去和便秘，老年痴呆青光眼
　　权衡利弊有考量，最好不用老年人
　　—-景老师原创，引用请注明出处—-

　考点20　特殊人群用药—-肝功能不全患者用药
　　（一）肝功能不全对药物作用的影响
　　1.一般药物：代谢慢、清除慢、游离多
　　所以——药效增强、不良反应多、易中毒
　　2.特殊药物：代谢后方有活性的前体药，因代谢慢
　　所以——活性代谢产物减少，药效下降
　　如：可待因、依那普利、环磷酰胺

　　（二）肝功能的评估方法
　　（1）生化指标——评价肝功能损害
　　常用的指标有：ALT、AST、ALP、BIL
　　当：ALT＞8～10 ULN （ULN：正常值上限）
　　或：ALT＞3 ULN 且 BIL＞2 ULN
　　——表明：出现了肝功能损害
　　（2）CTP评分——评价肝功能不全分级
　　注：5～6分为CTP A级 或 轻度肝功能不全
　　　　7～9分为CTP B级 或 中度肝功能不全
　　　　10～15分为CTP C级 或 重度肝功能不全

　　（三）肝功能不全患者调整剂量的方法
　　（1）根据生化指标调整剂量
　　——详见表4-11
　　【一般处理措施】
　　当：1 ULN＜ALT/AST/ALP/BIL≤3 ULN时
　　——减量或加保肝药，如：葡醛内酯、肌苷等
　　当：ALT/AST/ALP/BIL＞3 ULN时
　　——应停药，并禁用化学结构类似的药物
　　（2）根据CTP评分调整剂量
　　——详见表4-12
　　【CTP评分与剂量调整】
　CTP-A级患者 ——正常维持剂量的50%
　CTP-B级患者 ——维持剂量的25%
　CTP-C级患者 ——只能使用经临床试验证实安全性好或药动学不受肝病影响或可进行有效监测的药物

　　（四）肝功能不全者给药方案调整
　
　　（五）肝病患者慎用的药物
　　——略，见药源性肝病
　　——详见表4-13

　考点21　特殊人群用药—-肾功能不全患者用药
　　（一）肾功能不全患者药动学和药效学的特点
　　（1）吸收——维生素D羟化不足，可导致钙吸收减少
　　（2）分布——酸性药物游离增加，易中毒
　　（3）代谢——
　　（4）排泄——排泄慢，半衰期长，易蓄积中毒，尤其是酸性药物

　　（二）肾功能不全患者用药原则
　　（1）明确诊断——合理选药
　　（2）避免或减少使用——肾毒性大的药物
　　（3）注意药物相互作用——特别应避免与有肾毒性的药物合用
　　（4）肾功能不全而肝功能正常者——可选用双通道（肝肾）消除的药物
　　（5）根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM——设计个体化给药方案

　　（三）肾功能不全者给药方案调整
　　（1）简易法
　　（2）根据肌酐清除率调整用药方案——见药学计算
　　（3）其他——可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
　　（4）个体化给药——进行血药浓度监测TDM
　　（1）简易法：
　抗菌药每日剂量分别：
　◆肾功能轻度损害，减低至正常剂量的2/3～1/2
　◆肾功能中度损害，减低至正常剂量的1/2～1/5
　◆肾功能重度损害，减低至正常剂量的1/5～1/10

　考点22　特殊人群用药—-透析患者用药
　　1.透析对药物清除的影响及剂量调整
　　影响药物通过透析膜的因素有：
　　①药物的特性：
　　不易通过透析膜被清除的药物——
　　>>分子量大于500、
　　>>低水溶性、
　　>>血浆蛋白结合率高、
　　>>分布容积大
　　②透析器的特性
　　③血液成分阻力及透析液成分阻力。

　　用于估计药物透析清除率（CLHD）的公式如下：
　　CLHD＝Q（C_i－C₀）/C_i
　　式中，Q ——表示出透析器的血流量
　　　　　C_i——表示入透析器时某药的血浓度
　　　　　C₀——表示出透析器时某药的血浓度
　　透析期间被透析清除的药物总量＝透析液中药物浓度×透析液体积
　　透析期间药物的总清除率＝CLHD＋内源性的药物清除率

　
　　被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。

　　2.透析患者用药注意事项
　（1）透析患者常用药物——
　①磷结合剂
　②维生素D
　③铁剂
　④维生素B和维生素C
　⑤缓泻药
　⑥人促红素（EPO）
　⑦非甾体抗炎药

　　（2）透析患者因特殊需要而使用的其他药物——
　　①胰岛素 ——糖尿病患者的胰岛素，可经透析液给药；
　　②肝素 ——便于透析液排出；肝素不可经透析膜给药；
　　③抗高血压药 ——随着透析和水负荷的纠正血压恢复应逐渐减少抗高血压药物的使用，甚至停药；
　　④抗生素 ——控制感染或预防感染；抗生素也可经透析液给药。

　考点23　特殊人群用药—-驾驶员用药
　　防范措施
　开车前4h慎用药物，或服药后休息6h再开车。
　　1.可引起驾驶员嗜睡的药物
　　（1）抗感冒药
　　（2）抗过敏药
　　（3）镇静催眠药
　　（4）抗偏头痛药 苯噻啶
　　（5）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑

　　2.可使驾驶员出现眩晕或幻觉的药物
　　（1）镇咳药：右美沙芬、那可丁、喷托维林（咳必清）
　　（2）双氯芬酸
　　（3）金刚烷胺
　　（4）双嘧达莫
　　（5）氟桂利嗪
　　（6）降糖药
　　幻觉：双氯双嘧俩金刚，那可利害了，又美又能喷火

　　3.可使驾驶员视物模糊或辨色困难的药物
　　（1）布洛芬、吲哚美辛
　　（2）东莨菪碱、阿托品
　　（3）二氢麦角碱
　　（4）硝酸甘油
　　（5）卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、利培酮
　　视物不清：不美、扩/缩血管药、抗癫痫药
　　4.可使驾驶员出现定向力障碍的药物
　　（1）哌替啶
　　（2）雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁
　　（3）避孕药长期服用
　　替——踢
　　踢错球门了！