通评虚实论篇第二十八

【题解】 通评，指全面系统评论的意思。本篇讨论了“虚实”的有关问题，包括虚和实的基本概念，虚证和实证产生的机理，脏腑经络各种虚实病变的症状、治疗方法和预后等，阐述全面系统，因此就叫“通评虚实论”。

【原文】 黄帝问曰：何谓虚实？岐伯对曰：邪气盛则实，精气夺则虚［1］。帝曰：虚实何如？岐伯曰：气虚者肺虚也，气逆者足寒也，非其时则生，当其时则死［2］。余脏皆如此。

【提要】 本段论述了虚证、实证的基本概念，并以肺虚证为例，论述了五行生克在疾病预后转归中的作用。

【注释】 ［1］邪气盛则实，精气夺则虚：精气，指正气。此句是说邪气亢盛造成的病证叫实证；正气脱失引起的病证叫虚证。

［2］非其时则生，当其时则死：此句说的是五行相生相克，在疾病预后转归中的作用。

【白话解】 黄帝问道：什么叫做虚证和实证？岐伯回答说：邪气盛所造成的病证叫实证，正气受损引起的病证叫虚证。黄帝又问：虚证和实证的情况又是怎样的呢？岐伯说：以肺脏为例，肺主气，气虚的病人首先出现肺气虚弱的表现。肺有病则气的运行就会逆乱，气虚不能通达于下肢，所以出现两足寒冷。肺在五行属金，肺有病，春、秋、冬季在五行的属性不直接克制（肺）金，在这几个季节中疾病可以治愈；夏季在五行中属火，其性克制（肺）金，因此在夏季病人就可能死亡。其它各脏情况，以此类推。

【按语】 此段论虚实的概念，“邪气盛则实，精气夺则虚”是以邪正虚实立论，并成为后世论虚实概念的经典。

【原文】 帝曰：何谓重实？岐伯曰：所谓重实者，言大热病，气热脉满，是谓重实。帝曰：经络俱实何如？何以治之？岐伯曰：经络皆实，是寸脉急而尺缓［1］也，皆当治之，故曰滑则从，涩则逆也。夫虚实者，皆从其物类始，故五藏骨肉滑利，可以长久也。帝曰：络气不足，经气有余，何如？岐伯曰：络气不足，经气有余者，脉口热而尺寒也，秋冬为逆，春夏为从，治主病者。帝曰：经虚络满何如？岐伯曰：经虚络满者，尺热满脉口寒涩也，此春夏死秋冬生也。帝曰：治此者奈何？岐伯曰：络满经虚，灸阴刺阳；经满络虚，刺阴灸阳。帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚尺虚［2］，是谓重虚。帝曰：何以治之？岐伯曰：所谓气虚者，言无常［3］也。尺虚者，行步恇然［4］。脉虚者，不像阴也［5］。如此者，滑则生，涩则死也。

【提要】 本段论述了“重实”、“重虚”、经脉有余络脉虚、络脉有余经脉虚以及经络俱实的概念，说明虚实有多种情况，治疗时应区别对待。

【注释】 ［1］寸脉急而尺缓：寸指寸口。尺指尺肤，上臂前半段内侧的皮肤－腕关节到肘关节之间。是说寸口的脉象急，而尺肤弛缓。

［2］脉气上虚尺虚：《新校正》、《甲乙经》作“脉虚气虚尺虚。”

［3］言无常：表现为病人语音低微，说话不能接续现象。

［4］行步恇然：表现为两脚发软，步行无力。恇然，怯弱的意思。

［5］不象阴也：是指血虚脉搏没有血液充盈的表现。

【白话解】 黄帝问：什么叫“重实”？岐伯说：所谓重实，是指大热病人，身体发热严重而且脉象亢盛，在这里身热严重是症状实，脉搏亢盛是脉象实，症状与脉象都表现为实，就叫作重实。

黄帝问：经脉和络脉都呈实的情况会怎样？又用什么方法治疗呢？岐伯说：经脉和络脉俱实，则表现为寸口脉急，而尺肤弛缓，经脉和络脉都应给予治疗。而经络是气血运行的通道，所以说，脉象滑利表明气血均旺盛，叫做从；脉象涩滞表明气血均虚衰，叫做逆。人体虚实的情况和自然界的万物是类似的，凡是呈现滑利现象的象征着生机；而凡是呈现枯涩现象的则象征着衰败与死亡。所以，如果人的五脏、骨骼、肌肉都呈现出滑利的现象，生命就可以长久。

黄帝问：络脉之气不足，经脉之气有余，症状表现会怎样？岐伯说：络脉之气不足，经脉之气有余的病人，表现为寸口出现热证的脉象，而尺肤反而觉得寒冷。络脉位于体表属阳，经脉在体内属阴，络脉之气不足，经脉之气有余是阳虚阴盛。此种病人秋冬季节阴气偏盛病证加重，而对春夏季节阳气偏盛病证减轻。因此，这种病发生在春夏季节为顺，发生在秋冬季节为逆。要根据经络的虚实情况确定治疗本病的穴位。黄帝问：经脉之气不足，而络脉之气有余的表现又是怎样的呢？岐伯说：经气不足，络气有余，表现为尺肤觉得发热胀满，而寸口脉象迟涩。这种病发生在春夏阳气盛的季节容易死亡，发生在秋冬阴气盛的季节就容易治愈。黄帝问：怎样治疗这些病变呢？岐伯说：如果是络脉之气有余，经脉之气不足的病变，可以用针刺阳经、灸阴经的治疗方法；如果是经脉之气有余，而络脉之气不足的病变，就可以用针刺阴经，而灸阳经的治疗方法。

黄帝问：什么叫“重虚”？岐伯说：脉虚、气虚、尺肤虚，就叫作重虚。黄帝又问：怎样治疗呢？岐伯说；脉虚是指血虚，脉搏没有血液充盛的表现；气虚是指胸中的正气不足，所以表现为语音低微，说话不能接续；尺肤虚就是指络脉虚，表现为两脚发软，步行无力。象上述情况，如果脉象还有滑利的表现，说明还有治愈的希望；如果脉象涩滞，就会导致死亡。

【按语】 本段黄帝问的是重虚的治疗，而歧伯回答的是重虚的病机病理，可能原文有遗失。

【原文】 帝曰：寒气暴上，脉满而实何如？岐伯曰：实而滑则生，实而逆则死。帝曰：脉实满，手足寒，头热，何如？岐伯曰：春秋则生，冬夏则死［1］。脉浮而涩，涩而身有热者死。帝曰：其形尽满［2］何如？岐伯曰：其形尽满者，脉急大坚，尺涩而不应也［3］，如是者，故从则生，逆则死。帝曰：何谓从则生，逆则死？岐伯曰：所谓从者，手足温也。所谓逆者，手足寒也。

【提要】 本段论述了根据脉象、时令、手足寒温判断疾病预后的方法。

【注释】 ［1］春秋则生，冬夏则死：是说疾病在春秋季节阴阳较均衡，有治愈的希望；而在冬夏季节阴阳各有偏盛，就容易死亡。

［2］形尽满：是说身体肿胀的病变。

［3］尺涩而不应也：尺肤表现为枯涩，与脉象不相对应。

【白话解】 有些病人，寒气突然上逆，脉象表现为亢盛，他的病情会怎样变化呢？岐伯说：如果脉实但尚有滑利之象，说明虽然邪气盛，但他的病仍然可以治愈；如果脉实而涩滞不畅，就是逆象，就会死亡。黄帝又问：如果病人表现为脉象亢盛，手足寒冷，头部发热，这种情况的预后会怎样？岐伯说：这种病证在春秋季节阴阳较均衡，就有治愈的希望；而在冬夏季节阴阳各有偏盛，则容易死亡。还有一种情况，是脉象浮而涩，脉涩而身体发热的，也容易死亡。黄帝问：如果是身体肿胀的病变，预后又怎样呢？岐伯说：身体肿胀的病变，脉象表现为急大而坚，但尺肤却表现为枯涩，与脉象不相对应，这种病变，从则生，逆则死。黄帝问：什么又是“从则生，逆则死”呢？岐伯说：从，是指手足温暖，表示阳气还能达到四肢，有治愈的希望；逆，是指手足寒冷，表示阳气已经衰竭，不能达到四肢，就会死亡。

【原文】 帝曰：乳子［1］而病热，脉悬小者何如？岐伯曰：手足温则生，寒则死。帝曰：乳子中风热，喘鸣肩息者，脉何如？岐伯曰：喘鸣肩息者，脉实大也，缓则生，急则死。

帝曰：肠澼［2］便血何如？岐伯曰：身热则死，寒则生。帝曰：肠澼下白沫何如？岐伯曰：脉沉则生，脉浮则死。帝曰：肠澼下脓血何如？岐伯曰：脉悬绝则死，滑大则生。帝曰：肠澼之属，身不热，脉不悬绝何如？岐伯曰：滑大者曰生，悬涩者曰死，以脏期之［3］。

帝曰：癫疾何如？岐伯曰：脉搏大滑，久自已；脉小坚急，死不治。帝曰：癫疾之脉，虚实何如？岐伯曰：虚则可治，实则死。

帝曰：消瘅［4］虚实何如？岐伯曰：脉实大，病久可治；脉悬小坚，病久不可治。

【提要】 本段论述了根据脉象变化判断妇女产后发热、肠澼、癫疾、消瘅四病预后轻重的方法。

【注释】 ［1］乳子：有两种解释，一是指产后乳哺的时期，一是指婴儿。今从前说。

［2］肠澼：肠澼，病名。肠中有积滞而引起的各种病证。

［3］以脏期之：按五脏在五行所属的日期推算。

［4］消瘅：病名，“三消”的统称。

【白话解】 黄帝问：妇女生产后患热性病，但脉象悬小，其病情预后会怎样？岐伯说：手足温暖的就有治愈的希望；手足寒冷的则可能死亡。黄帝问：妇女生产后感受风热，表现为喘息抬肩症状，其脉象变化如何？岐伯说：产妇感受风热而见喘息抬肩的病变，脉象应该是充实而大的。如果在大实脉象中又见缓和之象，说明还有胃气，有治愈的希望；如果脉象实大而紧急，说明胃气衰竭，就会死亡。

黄帝问：患“肠澼”病，出现大便带血的病人会怎样？岐伯说：如果兼见身体发热的，容易死亡；身凉不发热的，可以治愈。黄帝问：得了肠澼病，大便中带有白沫的病人会怎样？岐伯说：如果脉象沉，还有生机；脉象浮的则是死证。黄帝问：从脉象分析，患肠澼大便中带有脓血的病人会怎样？岐伯说：如果脉象涩而小，说明胃气已衰败，是死证；如果脉象滑且大的，说明胃气没有衰败，则还有治愈的希望。黄帝问：肠澼一类的病，身体不发热，脉象不涩小，情况会怎样？岐伯说：脉象滑大的有生机；脉象涩小的是死证。到底什么时候死，要根据五脏在五行中所属的日期推算，一般是在患病之脏被克制的季节和日期死亡。

黄帝问：癫疾情况怎样？岐伯说：脉搏大而滑的是有胃气的脉象，其病逐渐自愈；如果脉象小而紧急的，是无胃气的脉，是死证。黄帝问：癫疾的脉象，虚实变化怎样？岐伯说：脉虚则可治；脉实则难治。

黄帝问：消瘅病的脉象虚实是怎样的？岐伯说；脉象实大的，病虽长久，可以治愈；如果脉象小而坚涩，病程又长，就很难治愈了。

【原文】 帝曰：形度、骨度、脉度、筋度［1］，何以知其度也？帝曰：春亟治经络，夏亟治经俞，秋亟治六腑，冬则闭塞。闭塞者，用药而少针石也。所谓少针石者，非痈疽之谓也，痈疽不得顷时回。痈不知所，按之不应手，乍来乍已，刺手太阴傍三痏［2］与缨脉各二。掖痈大热，刺足少阳五，刺而热不止，刺手心主三，刺手太阴经络者大骨之会各三。暴痈筋，随分而痛，魄汗不尽，胞气不足［3］，治在经俞。腹暴满，按之不下，取手太阳经络者，胃之募也，少阴俞去脊椎三寸傍五，用员利针。霍乱，刺俞傍五，足阳明及上傍三。刺痫惊脉五，针手太阴各五，刺经太阳五，刺手少阴经络傍者一，足阳明一，上踝五寸刺三针。

【提要】 本段论述了各种虚实病变的针刺方法。

【注释】 ［1］形度，骨度，脉度，筋度：度，测量的意思。形度是测度形体的盛衰。骨度是测度骨骼的大小。脉度是测度经脉的短长。筋度是测度筋络的强弱。

［2］痏：wěi，音伟，针刺一次叫一痏。

［3］胞气不足：胞，指膀胱。就是膀胱经气不足。

【白话解】 黄帝说：形度，骨度，脉度，筋度，怎样才能测量出来呢？黄帝又接着说：春天治病应该多取经脉的络穴；夏天治病应多取经脉的俞穴；秋天治病应多取六腑的合穴；冬天是闭塞封藏的季节，人体阳气也闭藏于内，治病应多用药物，少用针刺砭石。而所谓少用针石，并不包括痈疽一类疾病在内，如果痈疽一类病需要用针刺砭石治疗时，一刻也不要犹豫。

痈毒初起，不知它发生在何处，摸又摸不到，有时痛，有时不痛，可在手太阴经旁胃经穴位刺三次，颈部的胃经穴左右各刺二次。腋下生痈的病人，身有大热，可以针刺足少阳经的穴位五次，针刺后发热仍不退的，可以再针刺手厥阴心包经的穴位三次，针刺手太阴肺经的络穴和肩贞穴各三次。急性痈肿，筋脉拘急，随着病证的发展疼痛加剧，汗出不止，这是由于膀胱经气不足，治疗应针刺膀胱经俞穴。

腹部突然胀满，按上去疼痛不减，应取手太阳经的络穴，就是胃的募穴以及足少阴经的俞穴针刺，用圆而尖的针刺。霍乱，应针刺肾俞两旁志室穴五次，足阳明经的胃仓穴和上方意舍穴各三次。治疗惊风，要针刺五经的经脉，如手太阴的经穴各五次，手太阳的经穴各五次，手少阴通里穴旁的手太阳经支正穴一次；针刺足阳明经的解谿穴一次；针刺足踝上五寸的筑宾穴三次。

【按语】 本段第一句有问无答，当是错简。

【原文】 凡治消瘅仆击［1］，偏枯［2］痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。暴厥而聋，偏塞闭不通，内气暴薄也。不从内外中风之病，故瘦留著也。蹠跛［3］，寒风湿之病也。黄帝曰：黄疸暴痛，癫疾厥狂，久逆之所生也。五脏不平，六腑闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。

【提要】 本段论述了消瘅等十余种病变的病因，说明致病因素不同，所导致的病变性质亦有差异。

【注释】 ［1］仆击：突然仆倒的意思，在此指中风。

［2］偏枯；指半身不遂。

［3］蹠跛：行步不正而偏废之意。

【白话解】 凡诊治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满喘粗等，如果患者是肥胖富人，大都是因为过食肥美的食物所致；如果出现胸膈上下不通的病变，则是突然遭受精神刺激所引起的；突然昏迷、不知人事、耳聋、半身不遂的病变，是由于体内气血阴阳运行紊乱造成的。有的疾病，不是由于体内因素造成的，而是因为受了外来风邪的侵袭，风邪留于体内，转化为热邪，消耗人的体液，因此病人消瘦明显。走路两脚偏跛，是由于风寒湿邪侵犯所造成的。黄帝说：黄疸、突然发生的疼痛、癫疾、厥、狂等病证，是由于经脉之气长期运行紊乱的结果。五脏不和，是六腑闭塞不通所造成的。头痛耳鸣，九窍不利，是肠胃的病变引起的。